無創(chuàng)通氣在呼吸衰竭中的應(yīng)用

1、,無創(chuàng)通氣技術(shù) 沈劍 重慶醫(yī)科大學(xué)成都第二臨床學(xué)院 成都市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,,無創(chuàng)通氣的回顧

2、無創(chuàng)通氣的現(xiàn)狀與技術(shù)應(yīng)用無創(chuàng)通氣的展望,概述,無創(chuàng)機(jī)械通氣（noninvasive ventilation， NIV）是指不經(jīng)人工氣道進(jìn)行的機(jī)械通氣 負(fù)壓通氣：各種軀體通氣機(jī)(鐵肺、胸甲式、 茄克衫式等）、間歇腹部加壓通氣 正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation,NPPV或NIPPV）：經(jīng)鼻(面)罩容量控制、壓力控制、壓力支持通氣等，主要是BiPAP和C

3、PAP。 高頻通氣：高頻胸壁壓迫震動(dòng)通氣,NIPPV,BiPAP 雙水平正壓通氣（bi-level positive airway pressure，BiPAP） BiPAP是注冊(cè)的術(shù)語(yǔ)，其實(shí)質(zhì)是壓力支持（PSV）或壓力控制（PCV）+呼氣末正壓（PEEP）。CPAP 持續(xù)氣道內(nèi)正壓（continuous positive airway pressure，CPAP）,,NPPV的臨床研究可分為2個(gè)階段：第一階段（1

4、989～1995年）主要是開放式觀察研究，第二階段（1995年后）是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則有前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）。近十年來，隨著臨床常用研究的不斷深入，其應(yīng)用范疇不斷擴(kuò)展，已經(jīng)成為臨床上常用的輔助通氣技術(shù)。,,2001年，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)首先發(fā)表了NPPV臨床應(yīng)用的專家共識(shí)。隨后，英國(guó)胸科學(xué)會(huì)等也制定了臨床應(yīng)用指南。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組也在2002年草擬了我國(guó)的《無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議》。隨著研究的不

5、斷深入，NPPV的臨床應(yīng)用也有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。2011年再次更新了無創(chuàng)通氣專家共識(shí)。,無創(chuàng)通氣的專家共識(shí)與技術(shù)要點(diǎn),適應(yīng)癥 疾病禁忌癥療效判定撤機(jī)呼吸機(jī)的選擇連接方式通氣的注意事項(xiàng)管理的要點(diǎn),一：NIPPV的適應(yīng)癥,NIPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其參考的應(yīng)用指征如下。1．疾病的診斷和病情的可逆性評(píng)價(jià)適合使用NIPPV。2．

6、有需要輔助通氣的指標(biāo)：（1）中至重度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促（COPD患者的呼吸頻率＞24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率＞30次/min）；動(dòng)用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；（2）血?dú)猱惓＃踦H值＜7.35，PaCO2＞45mmHg（1mmHg=0.133kPa），或氧合指數(shù)＜200mmHg（氧合指數(shù)：動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度］。3．排除有應(yīng)用NPPV的禁忌證。,無創(chuàng)機(jī)械通氣的切入點(diǎn),,,,撤機(jī)后,,推薦意見：NPPV主要

7、適合于輕中度呼吸衰竭， 沒有緊急插管指征、 生命體征相對(duì)穩(wěn)定和沒有NPPV禁忌證 的患者 用于呼吸衰竭早期干預(yù)和輔助撤機(jī),二、NPPV在不同疾病中的應(yīng)用,AECOPD穩(wěn)定期COPD心源性肺水腫

8、免疫功能受損合并呼吸衰竭支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作有創(chuàng)通氣輔助撤機(jī)輔助纖維支氣管鏡檢查手術(shù)后呼吸衰竭肺炎ALI/ARDS胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病胸部創(chuàng)傷拒絕氣管插管的呼吸衰竭,三：NIPPV的禁忌癥,NPPV的主要禁忌證是：心跳或呼吸停止、意識(shí)障礙、誤吸危險(xiǎn)性高、呼吸道保護(hù)能力差、氣道分泌物清除障礙和多器官功能衰竭［D級(jí)］。,NIPPV的禁忌癥 a指相對(duì)禁忌癥,1．心跳或呼吸停止2．自主呼吸微弱、昏迷3．

9、誤吸危險(xiǎn)性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護(hù)能力差4．合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道穿孔/大出血、嚴(yán)重腦部疾病等）a5．未引流的氣胸a6．頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形7．近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)a8．上呼吸道梗阻9．明顯不合作或極度緊張a10．嚴(yán)重低氧血癥（PaO2＜45mmHg）、嚴(yán)重酸中毒（pH值≤7.20）a11．嚴(yán)重感染a12．氣道分泌物或排痰障礙

10、a,四：療效判定,NPPV屬于呼吸支持治療，而不是病因的治療，其療效受到基礎(chǔ)疾病是否得到控制等眾多因素的影響，因此，判斷應(yīng)該從2個(gè)層面進(jìn)行評(píng)估。1．起始治療時(shí)的評(píng)估：起始治療后1～2h可評(píng)價(jià)NPPV是否起到輔助通氣的作用，是否使呼吸衰竭的臨床和生理學(xué)指標(biāo)改善，通過觀察臨床和動(dòng)脈血?dú)獾淖兓瘉砼袛?。判斷?biāo)準(zhǔn)如下：（1）臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加及心率改善等；（2）血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：PaCO2

11、、pH值和PaO2改善。2．最終治療效果的評(píng)估：最終評(píng)估指標(biāo)通常用氣管插管率和病死率。,五：NPPV的治療時(shí)間和撤除,目前尚沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，也與基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度有關(guān)。與有創(chuàng)通氣不同，即使是在治療的急性階段，NPPV也不是強(qiáng)制性或持續(xù)性的，患者可以暫時(shí)停止NPPV治療而接受其他治療（如霧化吸入）或進(jìn)食。現(xiàn)有的臨床研究報(bào)道中，NPPV在初始24h內(nèi)實(shí)施的時(shí)間（4～20h/d）以及整個(gè)NPPV治療療程的變化很大。AECOPD的治療時(shí)

12、間每次3～6h，每天1～3次。而肺炎導(dǎo)致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)的治療。療程方面，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道急性呼吸衰竭治療3～7d。慢性呼吸衰竭治療＞4h/d，2個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，如果有效者，可以長(zhǎng)期應(yīng)用。,,關(guān)于NPPV的撤離，目前主要依據(jù)患者臨床癥狀及病情是否穩(wěn)定。撤除的方法有：（1）逐漸降低壓力支持水平；（2）逐漸減少通氣時(shí)間（先減少白天通氣時(shí)間，再減少夜間通氣時(shí)間）；（3）以上兩者聯(lián)合使用。撤機(jī)程序見圖3。,是,否,

13、有,無,,撤機(jī)流程,呼吸機(jī)空氣過濾裝置呼氣裝置鼻面罩固定頭帶管路溫化/濕化裝置,NIPPV呼吸機(jī)及各配件的功能與連接,,推薦意見：NPPV呼吸機(jī)有其特定的要求，靈敏的吸氣觸發(fā)、吸呼切換機(jī)制、合適的壓力和流量及其對(duì)漏氣的補(bǔ)償能力均是重要的性能參數(shù)。,基本要求 理想狀態(tài),壓力控制輔助/控制和雙水平氣道正壓模式通氣頻率≥40次/min敏感的流量觸發(fā)裝置通氣管道斷開（脫管）報(bào)警,壓力支持≥30c

14、mH2O能提供較短的壓力上升時(shí)間可調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間可調(diào)節(jié)的吸氣觸發(fā)可調(diào)節(jié)的呼氣觸發(fā)在輔助/控制模式中，可調(diào)節(jié)吸/呼比可暫停取消報(bào)警的裝置內(nèi)置電池可持續(xù)使用至少1h控制面板易于操作并可鎖定控制旋鈕簡(jiǎn)潔,專用的NIPPV呼吸機(jī)功能較簡(jiǎn)單簡(jiǎn)單的模式和參數(shù)設(shè)置監(jiān)測(cè)、報(bào)警功能較簡(jiǎn)單，一般不需特別設(shè)置多數(shù)呼吸機(jī)采用直接來自外界的空氣和普通氧氣混合而成的氣源，而非常規(guī)的壓縮空氣和氧氣除提供患者本身所需的氣體外，還要對(duì)漏氣進(jìn)行

15、補(bǔ)償，因而其實(shí)際能提供的氣體流量相當(dāng)大傳統(tǒng)有創(chuàng)呼吸機(jī)不具備漏氣補(bǔ)償功能，所以不推薦常規(guī)應(yīng)用于無創(chuàng)通氣,NIPPV呼吸機(jī),放置在呼吸機(jī)的后部，使空氣過濾后再進(jìn)入呼吸機(jī)也可在呼吸機(jī)氣源出口的位置再安裝一空氣過濾裝置空氣過濾裝置需定期更換和清冼，否則其過濾效能將會(huì)明顯下降如果位于呼吸機(jī)的出口，還可能增加病人的吸氣功耗，甚至使呼吸機(jī)的輸出壓力明顯低于設(shè)置的壓力水平而影響通氣效果,空氣過濾裝置,包括呼吸氣孔、漏氣接頭和平臺(tái)閥等不同形式平

16、臺(tái)閥能提高吸氣氣量，減少呼吸機(jī)漏氣補(bǔ)償量，CO2排出效果和人－機(jī)協(xié)調(diào)性較好呼氣閥在使用時(shí)間過長(zhǎng)后其呼氣瓣膜的彈性會(huì)下降，對(duì)壓力變化的反應(yīng)明顯降低，使吸氣和呼氣時(shí)呼吸功耗增加，故需及時(shí)更換,呼氣裝置,連接方法,連接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等，目前以鼻罩和口鼻面罩最常用。選擇合適的面罩是NPPV成功的重要因素之一。大約20％～30％的NPPV失敗患者是由于罩不合適引起的人機(jī)不協(xié)調(diào)所致。,選擇適合病人臉形和大小的

17、鼻面罩對(duì)于減少漏氣、增加患者的舒適度和提高依從性具有十分重要的意義鼻罩的優(yōu)點(diǎn)是說話、進(jìn)食、咳嗽方便，觸發(fā)靈敏，死腔通氣小如果病人配合不好，或牙齒脫落、兩腮深陷，或病人張口呼吸（睡眠或呼吸困難嚴(yán)重時(shí)尤其突出），應(yīng)選用面罩面罩由聚氯（氟）乙烯或硅膠制成，后者感覺更柔軟和舒適,鼻面罩,為了增加密閉性和舒適性，通常鼻面罩采用充氣面模和柔軟內(nèi)瓣，有條件時(shí)可以根據(jù)每一個(gè)病人的臉形定制面模在鼻面罩和平臺(tái)閥的兩側(cè)各有一個(gè)開孔，其中鼻面罩的一個(gè)開

18、口常與氧氣相連，另一個(gè)孔有時(shí)可用于監(jiān)測(cè)氣道或鼻面罩內(nèi)的壓力，其他兩個(gè)孔一般不打開有時(shí)為了增加呼氣量以降低二氧化碳可開放其中的1－2個(gè)孔，但漏氣量的增加會(huì)在一定程度上降低人－機(jī)的同步性,鼻面罩,通氣模式選擇和常用的通氣參數(shù)設(shè)置,多種通氣模式均有應(yīng)用于NPPV的報(bào)道，近年來多數(shù)的報(bào)道采用輔助通氣模式。對(duì)于Ⅱ型呼吸衰竭，目前最常用的模式是BiPAP；對(duì)于Ⅰ型呼吸衰竭，CPAP和BiPAP均有較多的應(yīng)用。英國(guó)胸科學(xué)會(huì)的指南中建議首先嘗試C

19、PAP，如效果不理想則改為BiPAP。近期出現(xiàn)一些新的通氣模式，如壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣（PRVCV）、比例輔助通氣（PAV）等，其在NPPV中的臨床地位有待進(jìn)一步的系統(tǒng)研究。,BiPAP的使用,常用模式有S、T、S/T混合模式S模式（synchronization）同步T模式（Time） 時(shí)間S/T 同步/時(shí)間混合模式在BiPAP

20、自主呼吸通氣模式（S模式）下，當(dāng)自主呼吸間隔時(shí)間超過設(shè)定值時(shí)，即啟動(dòng)由時(shí)間切換的背景通氣PCV（T模式），有利于保證呼吸功能較差和可能間斷出現(xiàn)低通氣的患者的通氣量,病人是否應(yīng)該和能夠接受經(jīng)鼻面罩NIPPV，醫(yī)生在此之前應(yīng)該有初步的推測(cè)和判斷參考因素：病種與病情有無禁忌證臉型心理因素,病人的選擇和依從性的判斷,臉形較豐滿者由于面頰脂肪相對(duì)較多，面罩的密閉性好，因而較牙齒脫落、兩腮深陷者好對(duì)于有假牙者，在行NIPPV之前配帶假牙

21、有助于減少漏氣,臉形,了解患者的心理因素并針對(duì)性地進(jìn)行教育對(duì)于順利實(shí)施NIPPV相當(dāng)重要病人對(duì)NIPPV的了解程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如普通的藥物治療，因而對(duì)NIPPV的效果如何往往持懷疑態(tài)度，可能一開始就會(huì)有意識(shí)或無意識(shí)地拒絕使用NIPPV費(fèi)用問題。對(duì)有的病人可能會(huì)成為相當(dāng)突出的問題，有時(shí)病人或家屬可能不明說，但會(huì)以其他理由來拒絕使用NIPPV在心理上覺得配帶鼻面罩很“別扭”對(duì)病人進(jìn)行教育，解除其顧慮，并在以后實(shí)際的應(yīng)用中逐漸增加病人對(duì)NI

22、PPV的信心和依從性,心理因素,應(yīng)針對(duì)可能存在的不利因素做好患者的解釋和說明工作，談清應(yīng)用NIPPV的重要性和必要性，取得患者的積極配合向患者講明經(jīng)鼻面罩通氣開始時(shí)均會(huì)有憋氣的感覺，要有一段的適應(yīng)過程，指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸，消除恐懼心理，使病人能夠配合和適應(yīng)在床邊持續(xù)監(jiān)測(cè)、觀察、調(diào)節(jié)和鼓勵(lì)向病人講明連接和拆除的方法，有利于特殊情況下（如：咳嗽、吐痰、飲水、吃飯或嘔吐時(shí)）患者能夠迅速拆除連接，提高安全性和依從性,病人的教育,擺體

23、位：頭高位或半臥位有利于保持病人自身氣道的通暢和在一定程度上防止誤吸。放置固定帶：先將固定帶按正確的方向放置在病的枕后，但暫時(shí)不與鼻面罩相連。單手將已選好的鼻面罩在患者面部擺正和固定。此時(shí)不可在較高的吸氣壓力下直接將病人與呼吸機(jī)進(jìn)行連接，而需要給病人一段過渡時(shí)間過渡的方法有兩種，一是通過鼻面罩短時(shí)間吸氧，另一種方法是給予較低水平（5cmH2O）的CPAP，在病人基本適應(yīng)后再以固定帶固定鼻面罩,無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)與病人的連接,鼻面罩的固

24、定與面部接觸松緊度的調(diào)節(jié)固定帶的選擇與鼻面罩的類型有關(guān)，常用的方法因鼻面罩的不同有“四點(diǎn)固定”和“三點(diǎn)固定”兩種“三點(diǎn)固定”操作簡(jiǎn)便，對(duì)眼睛與耳朵的壓迫很小對(duì)于病情較重的病人，在上機(jī)的早期，為了迅速改善病人的病情，在不引起病人嚴(yán)重不適和面部壓傷的情況下，可在較短的時(shí)間內(nèi)盡量使鼻面罩與病人面部密閉，盡可能減少漏氣，并給予較高的壓力輔助通氣，以盡快改善病人的癥狀和通氣與氧合狀況之后再將固定帶適當(dāng)放松至能插入1－2個(gè)手指為宜。良好的固

25、定應(yīng)做到不上不下，不左不右，不緊不松無創(chuàng)呼吸機(jī)一般可以對(duì)低于20L/min左右的漏氣進(jìn)行較好的補(bǔ)償,無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)與病人的連接,容量控制通氣（VCV）壓力控制通氣（PCV）持續(xù)氣道正壓（CPAP）雙水平氣道正壓（BiPAP，即PSV＋PEEP）比例輔助通氣（PAV）對(duì)于自主呼吸功能較差的患者，可選用通氣輔助強(qiáng)度較大的模式，如VCV和PCV,通氣模式的選擇,采用PAV通氣時(shí)，在吸氣過程中呼吸機(jī)能持續(xù)監(jiān)測(cè)自主呼吸容量和流量的變化

26、，并提供與患者吸氣努力成比例地壓力輔助PAV模式通氣時(shí)常因漏氣發(fā)生“脫逸現(xiàn)象”（runaway），氣道壓力和容量增高NIPPV時(shí)漏氣是不可避免的，因而PAV的應(yīng)用受到了一定限制定壓型的通氣模式（如PCV和PSV）具有較好的漏氣補(bǔ)償功能和人－機(jī)同步性,通氣模式的選擇,無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的常用參考值,常見不良反應(yīng)與防治,1．口咽干燥： 2．罩壓迫和鼻梁皮膚損傷： 3．胃脹氣： 4．誤吸：5．排痰障礙： 6．漏氣： 7．不耐受

27、：8．恐懼（幽閉癥）： 9．睡眠性上氣道阻塞：,,盡管NPPV的不良反應(yīng)不多見，但應(yīng)該在監(jiān)護(hù)過程中注意是否有口咽干燥、罩壓迫和鼻梁皮膚損傷、恐懼、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙及睡眠性上氣道阻塞等情況的出現(xiàn)并及時(shí)處理，是提高NPPV的耐受性和臨床療效的重要措施之一［D級(jí)］。,重視的問題,1．重視人員培訓(xùn)和隊(duì)伍建議：實(shí)施者的技能對(duì)NPPV治療的依從性和成敗均有非常顯著的影響，應(yīng)該由受過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施。2．開展NPPV的平臺(tái)建議：

28、主要包括NPPV的設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備、應(yīng)急處理與緊急插管的條件、工作場(chǎng)所和人力資源配備等。3．探索預(yù)測(cè)NPPV治療成敗和判斷療效的指標(biāo)：從現(xiàn)有的研究結(jié)果看，無論哪一種基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭，NPPV治療均有可能成功或失敗，只是比例上的差別。,,4．重視治療失敗的原因分析，有針對(duì)性的改進(jìn)和提高：NPPV治療的失敗，除了本身的局限性和基礎(chǔ)疾病因素外，需要注意適應(yīng)證的掌握、通氣模式和參數(shù)設(shè)定、連接方法的特點(diǎn)、罩和管道的重復(fù)呼吸及痰液清除能力等。

29、經(jīng)常開展治療失敗原因的分析討論，找出治療失敗的原因，有針對(duì)性應(yīng)對(duì)，有利于提高療效。做好NPPV，需要經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的、有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)隊(duì)伍，也需要適合的設(shè)備、場(chǎng)所和人力資源。綜合分析，合理選擇適合NPPV治療的患者，同時(shí)，建立有效的預(yù)測(cè)NPPV治療成敗的指標(biāo)，是做好NPPV的關(guān)鍵,NPPV成功與失敗的相關(guān)因素,人機(jī)同步 患者對(duì)NPPV的耐受性差牙齒完整

30、 無牙齒漏氣少 較多氣道分泌物耐受性好 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良呼吸頻率＜30次/min 不清醒或意識(shí)狀態(tài)受損APACHEⅡ評(píng)分低（＜29） 高APACEⅡ評(píng)分p

31、H值＞7.30 肺炎和ARDSGlasgow昏迷評(píng)分＞15低氧性呼吸衰竭患者NPPV治療1h后氧合指數(shù)＞146mmHg基礎(chǔ)疾病是COPD或充血性心力衰竭無肺炎和ARDSNPPV治療1～2h后病情改善良好（呼吸頻率減少、pH值改善、氧合改善、PaCO2降低）（此項(xiàng)是目前認(rèn)為預(yù)測(cè)成功的最好指標(biāo)）

32、 2011.1 無創(chuàng)通氣中國(guó)專家共識(shí),小結(jié),,呼吸衰竭發(fā)生的機(jī)制,通氣不足彌散障礙通氣血流比例失調(diào)動(dòng)靜脈分流需求增加,小結(jié),無創(chuàng)通氣是呼吸支持技術(shù)，它是對(duì)有創(chuàng)通氣的有效補(bǔ)充而非替代。無創(chuàng)通氣可以改善穩(wěn)定期COPD患者的生活質(zhì)量和呼吸困難。BiPAP和CPAP是臨床常用的通氣模式，前者作用是改善通氣，后者主要是開放氣道。各種通氣模式的優(yōu)劣仍需要進(jìn)一步研究。,