無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程

1、無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用程序,,2,NIPPV的基本工作程序,1.  合適的工作/監(jiān)護條件2.  掌握適應(yīng)癥和禁忌癥3. 患者的教育4. 體位(頭高30度以上）5. 選擇和試配帶合適的連接器6.  選擇呼吸機,7. 開動和連接呼吸機，參數(shù)的初始化和連接患者8. 逐漸增加輔助通氣的壓力和容量(適應(yīng)過程）9. 嚴密的監(jiān)護（漏氣，咳痰等）10. 治療的時間和療

2、程11. 防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)12. 輔助治療（濕化，排痰等）,3,1.建立開展NIPPV的基礎(chǔ)條件,人員培訓（專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護士）基礎(chǔ)知識，適應(yīng)癥，禁忌癥，操作，監(jiān)護等場地（ICU，普通病房，人員/病人比例）設(shè)備（呼吸機及配件）監(jiān)護和緊急插管的條件,4,NPPV 應(yīng)用時機,NIPPV在呼吸衰竭中的地位,5,6,無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣在臨床應(yīng)用方面的關(guān)系相互補充而不是相互代替,2.無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥和禁忌癥,N

3、IPPV應(yīng)用指征,多種疾病引起的呼吸衰竭：COPD急性發(fā)作I型呼吸衰竭（心源性肺水腫，急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征）手術(shù)后呼吸衰竭神經(jīng)肌肉疾病輔助脫機和撥管后的呼吸衰竭哮喘及低通氣綜合征胸廓疾病引起的限制性通氣功能障礙睡眠呼吸暫停綜合征呼吸康復(fù)治療,8,9,無創(chuàng)通氣的禁忌癥,心跳呼吸停止/自主呼吸微弱昏迷不合作合并其他器官功能衰竭（血流動力學不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴重腦部疾病等）誤吸可能性高面部創(chuàng)傷/術(shù)

4、后/畸形氣道分泌物多/排痰障礙近期上腹部手術(shù)后嚴重感染上氣道機械性阻塞極度緊張嚴重低氧血癥（PaO2<45/PH<7.2),10,必要性： 消除恐懼，爭取配合，提高依從性，安全應(yīng)急教育的內(nèi)容： 講述治療的目的（緩解癥狀﹑幫助康復(fù)），連接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的處理，可能的不良反應(yīng)（漏氣等）等。,3.病人的教育,4. 體位(患者舒適或頭高30度以上）,12,5.試用和適應(yīng)連接方法,

5、試用多種連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等吸氧狀態(tài)下佩戴頭帶和連接器調(diào)節(jié)好位置和松緊度（頭帶應(yīng)均勻用力）讓患者（或家屬）試驗緊急拆除的方法（呼吸機管道暫不連接或使用很低的壓力）,13,無創(chuàng)通氣連接的藝術(shù),為病人選擇最合適的鼻/面罩、頭帶及其他附件，直接決定無創(chuàng)通氣的成功與否,細節(jié)決定成??！,14,鼻面罩的選擇,口鼻罩,鼻罩,死腔較大，舒適性稍差張口呼吸病人首選,死腔小，舒適性較高張口呼吸病人需配合下頜帶一起應(yīng)用,15,漏

6、氣接頭,一次性漏氣接頭,靜音漏氣接頭,PEV平臺漏氣閥,16,漏氣接頭的漏氣量,漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機壓力的上升而增加,一體化漏氣口漏氣量與壓力的關(guān)系,靜音漏氣接口漏氣量與壓力的關(guān)系,平臺型呼吸閥漏氣恒定,L/min,,18,漏氣接頭的漏氣量,一體化漏氣口漏氣量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏氣接頭或靜音漏氣接頭一次性漏氣接頭與靜音漏氣接頭的漏氣量相同PEV的漏氣量最大，且壓力上升到一定水平，漏氣量不

7、再增大。且可以提高呼吸機觸發(fā)敏感度，延長渦輪壽命，CO2潴留病人使用效果最佳，建議所有患者使用。,19,頭帶、頭帽松緊度調(diào)試——參考漏氣量,6.無創(chuàng)通氣對呼吸機的選擇,21,無創(chuàng)吸機的通氣模式,S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式PC：壓力控制模式,22,什么是S模式?用于哪些病人?,Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機

8、僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間相當于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人,23,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人,24,什么是S/T模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自

9、動切換模式當病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，為S模式；當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式自動切換點：后備通氣頻率對應(yīng)的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機，呼吸機則為S工作模式，相反為T模式相當于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人,25,什么是APCV模式?用于哪些病人?,APCV輔助壓力控制模式病人的呼吸頻率大于后備通

10、氣頻率對應(yīng)的周期時，呼吸機除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率時，為T模式相當與PCV-A/C主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人,26,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,Continueous Positive Airway Pressure持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSA

11、S阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人,8.參數(shù)適應(yīng)性調(diào)節(jié),5-----20分鐘,,初使參數(shù),,治療參數(shù),IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至10-25EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭需要增加壓力上升時間：0.1—0.2秒吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分,28,10.治療的時間和療程,尚未有明確的標準。多數(shù)文獻報導每次用3-6小時，每天1-3次。 也有報導夜

12、間睡眠時應(yīng)用。急性呼吸衰竭治療3-7天慢性呼吸衰竭每天4小時以上，長期家庭無創(chuàng)通氣治療。,29,11.療效判斷,經(jīng)有效NPPV治療，絕大多數(shù)患者應(yīng)在1-2小時內(nèi)主觀癥狀及氣體交換指標明顯改善。輕中度二氧化碳潴留應(yīng)在4-6小時好轉(zhuǎn)。正規(guī)NPPV治療1-2小時后應(yīng)全面評估患者的一般狀況及動脈血氣結(jié)果。 (PaCO2 ? >16%, Ph>7.30,PaO2 >40mmHg),30,7.初使參數(shù)設(shè)置,NPP

13、V常用的通氣參數(shù)的參考值,12、無創(chuàng)呼吸機使用過程中常見問題的解決,無創(chuàng)呼吸機使用中常見問題及處理,呼吸困難癥狀加重 同步不良 低氧血癥改善不明顯 CO2潴留改善不明顯,,,（一）呼吸困難癥狀加重的常見原因,,1. 精神緊張、恐懼EPAP盲目過高，影響血流動力學 (II型呼衰建議5cmH2O,I型呼衰可適當增加）3. 支持壓力不足、連接錯誤 （PS太低，未放置漏氣孔

14、/堵塞）4. 可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥， 如未經(jīng)引流的氣胸,,,,呼吸困難癥狀加重的處理 ? 加強病人輔導和訓練 ? 仔細查體排除禁忌證 ? 適當調(diào)整呼吸機參數(shù),,（二）同步不良的常見原因和處理,,患者精神緊張 漏氣過大 RR設(shè)置過快 機器故障,34,,,,（三）低氧血癥改善不明顯的常見原因,,EPAP？氧源？氧流量或吸入氧濃度？分泌物？治療時

15、間？其它措施？,,,,低氧血癥改善不明顯的處理 ? 適當提高EPAP水平，改善氧合，增大 FRC? EPAP提高時必須同 時提高 IPAP ? 提高吸入氧流量和濃度? 延長治療時間? 調(diào)整其它治療措施,,（四）CO2潴留改善不明顯的常見原因,漏氣量及死腔---重復(fù)呼吸過多 分泌物？ 治療時間？,CO2潴留改善不明顯的處? 增大PS? 抵消PEEPi ?

16、 適當增大漏氣量： 打開鼻罩的所有開口或 適當松動鼻罩， 采用PEV排氣閥減少死腔? 合理設(shè)置EPAP水平? 痰液處理,·,五、 常見的報警原因及處理· 漏氣：密閉不良、接頭脫落· 氧源不足· 人機對抗· 機器故障,,,NPPV應(yīng)用于急性呼吸衰竭中建議監(jiān)測的項目,呼吸機的選用,同步性能---全自動吸呼轉(zhuǎn)換 （最好同時具備壓力

17、上升時間、呼氣閾值可調(diào)）動力來源---電動，渦輪性能最大壓力，最大漏氣補償能力（OSA—20cmH2O,COPD—20-30cmH2O)模式選擇 (OSA—CPAP/S,COPD---S/T)監(jiān)測和報警 (近心端壓力監(jiān)測---IPAP,EPAP,VT,LEAK),FlotonST20/25/33,,,,,,,,,,,,,較低的I-SLOP值（1-3）可快速升高壓力而產(chǎn)生較高的流速，與病人較強的通氣需求相協(xié)調(diào);較高

18、的I-SLOP值（4-6）可令氣道壓緩慢上升，而不至于使大多數(shù)順應(yīng)性好的肺組織快速膨脹而與順應(yīng)性差的組織產(chǎn)生應(yīng)力。,,,,,無償雙水平壓力支持通氣時，呼吸機需保持吸氣壓力恒定，當病人吸氣流速減少到最高峰流速的某一百分比時吸氣停止，呼氣開始。E-SENS決定病人吸氣與呼氣間的切換。增加E-SENS值將延長吸氣時間，獲得較大的潮氣量。例如某一病人需要更多的供氣或較長的吸氣時間，常規(guī)E-SENS設(shè)在3檔（=25%峰流速）可能會造成吸氣時間提前