BiPAP無創(chuàng)通氣輔助治療急性左心衰的療效評(píng)價(jià).pdf

1、背景：急性左心衰主要為肺循環(huán)充血引起的臨床癥候群,肺水腫是急性左心衰最嚴(yán)重的表現(xiàn)。急性左心衰時(shí),由于心排出量的急劇下降和或心臟前后負(fù)荷明顯增加,使左心室舒張末期壓和肺靜脈壓增高,導(dǎo)致肺間質(zhì)和肺泡水腫,常致不同程度的低氧血癥。如缺氧不能及時(shí)改善,造成機(jī)體各重要臟器不可逆的損害,病情會(huì)迅速進(jìn)展導(dǎo)致死亡。因此,保持患者正常的血氧濃度有重要意義。如何在搶救過程中及時(shí)給予呼吸支持改善缺氧是治療的關(guān)鍵。常規(guī)治療通常采取鼻導(dǎo)管高流量給氧糾正缺氧,在無

2、效時(shí)采用面罩加壓給氧或正壓呼吸(機(jī)械通氣)。機(jī)械通氣不但供氧,還可以使SaO2維持在95％以上,而且通過減少呼吸做功,減輕左心室后負(fù)荷等改善心功能,有效的防止外周臟器和多臟器功能衰竭。
　　 機(jī)械通氣是目前治療呼吸衰竭最有效的方法之一,分為:1.無創(chuàng)通氣(non-invasive ventilation,NIV)治療,包括持續(xù)氣道正壓通氣和雙水平氣道正壓通氣；2.有創(chuàng)通氣即氣管插管機(jī)械通氣治療,主要用于病情危重、伴有呼吸衰竭、對

3、無創(chuàng)通氣無效的患者。NIV以其方便及療效可靠正受到越來越多臨床工作者的重視。
　　 無創(chuàng)通氣NIV是指不經(jīng)氣管插管而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱。上世紀(jì)初期發(fā)明的體外負(fù)壓通氣挽救了無數(shù)脊髓灰質(zhì)炎病人的生命。但是,由于體外負(fù)壓通氣設(shè)備龐大、操作繁瑣,上個(gè)世紀(jì)50年代以后,就逐漸被棄用。氣管插管和氣管切開連接正壓呼吸機(jī)成為機(jī)械通氣治療的首選途徑。但是,隨著對有創(chuàng)通氣的嚴(yán)重不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)加深,比如呼吸機(jī)引起的相關(guān)性肺炎、氣管損傷等,

4、使得無創(chuàng)通氣技術(shù)重新得到人們的重視。因此,經(jīng)面罩實(shí)施持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)和間歇正壓通氣(IPPV)應(yīng)用增多。20世紀(jì)90年代,國內(nèi)外開始對NIV進(jìn)行大規(guī)模的隨機(jī)對照臨床研究,證實(shí)了NIPPV的有效性、依從性和經(jīng)濟(jì)實(shí)用性,其能減少機(jī)械通氣嚴(yán)重并發(fā)癥、改善預(yù)后、順應(yīng)患者的主觀意愿、家庭可行等的優(yōu)點(diǎn),令NIPPV正在成為左心衰竭合并低氧血癥患者的一線治療方法。
　　 BiPAP呼吸機(jī)作為一種無創(chuàng)通氣手段,多年來已成功的應(yīng)用于各

5、型肺源性呼吸衰竭患者的治療,效果良好。隨著無創(chuàng)通氣技術(shù)的成熟與不斷完善,其在心血管領(lǐng)域的應(yīng)用亦受到越來越多臨床醫(yī)生的重視。有文獻(xiàn)報(bào)道,BiPAP鼻罩式機(jī)械通氣適用于各種病因的左心衰竭包括冠心病患者。另據(jù)報(bào)道,對于急性肺水腫患者早期給予合理的無創(chuàng)通氣治療,可縮短其SaO2上升至生理水平的時(shí)間,快速緩解缺氧癥狀,降低病死率。BiPAP呼吸機(jī)的優(yōu)點(diǎn)在于:增加胸內(nèi)壓,降低左室后負(fù)荷。胸內(nèi)正壓的增加可減少靜脈回心血量,減輕心臟前負(fù)荷,緩解肺瘀血；

6、正壓通氣可增加肺泡內(nèi)壓,改善通氣/血流比值,減輕肺水腫；正壓通氣還能迅速糾正低氧血癥和酸中毒,使抗心衰藥物能得以發(fā)揮療效,防止因缺氧引發(fā)的心跳呼吸停止；另外,BiPAP沒有創(chuàng)傷,操作簡便,病人易接受。
　　 在機(jī)械通氣治療急性左心衰的介入時(shí)機(jī)上,以往認(rèn)為,急性左心衰診斷明確,病情進(jìn)入急性左心衰的KillipⅡ級(jí)及以上的狀態(tài),如果呼吸肌疲勞不能解除、呼吸窘迫不能緩解、出現(xiàn)頑固低氧血癥、高碳酸血癥,就要考慮機(jī)械通氣的干預(yù)治療。而對于

7、無創(chuàng)機(jī)械通氣介入的時(shí)機(jī)選擇,一般認(rèn)為是急性左心衰KillipⅡ級(jí)以上出現(xiàn)氧合功能障礙時(shí)需要早期進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。
　　 但是,BiPAP呼吸機(jī)在治療急性左心衰方面,多數(shù)報(bào)道為一般總結(jié)性文章,病例少且有較強(qiáng)的選擇性,而前瞻性、對照性研究相對較少,應(yīng)用尚有一定爭議?；鶎俞t(yī)院由于設(shè)備少、操作少,認(rèn)識(shí)不足等原因,存在應(yīng)用局限的情況。因此,探討基層醫(yī)院采用無創(chuàng)通氣輔助治療急性左心衰有其現(xiàn)實(shí)意義。
　　 目的：本課題主要研究目的

8、是進(jìn)一步探討B(tài)iPAP無創(chuàng)通氣輔助治療急性左心衰合并低氧血癥的作用,并且比較常規(guī)治療與BiPAP無創(chuàng)通氣治療急性左心衰的療效,為BiPAP無創(chuàng)通氣在基層醫(yī)院的應(yīng)用推廣打下基礎(chǔ)。
　　 方法：
　　 1.一般資料
　　 根據(jù)內(nèi)科學(xué)第六版急性左心衰診斷標(biāo)準(zhǔn),從我院內(nèi)科2008年6月～2010年9月收治的患者中,既往有心臟病史突發(fā)呼吸困難或原有慢性心衰病情突然加重,表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、咳白色或紅色泡沫樣痰、兩肺聞及濕

9、噦音或干噦音,根據(jù)既往病史、心臟體征、癥狀,并結(jié)合胸片、心臟超聲、血?dú)夥治鰴z測等明確診斷為急性左心衰。收集急性左心衰患者34例。分為兩組,常規(guī)治療組和BiPAP無創(chuàng)通氣組。BiPAP無創(chuàng)通氣治療組18例,分別為男12例,女6例,年齡49-71歲,平均年齡60±6.8歲,其中冠心病7例,高血壓性心臟病6例,風(fēng)心病3例,擴(kuò)張性心肌病2例。常規(guī)治療組16例,分別為男11例,女5例,年齡51-73歲,平均年齡6l±6.7歲,其中冠心病7例,高血

10、壓性心臟病5例,風(fēng)心病2例,擴(kuò)張性心肌病2例。兩組在性別、年齡、基礎(chǔ)心臟病等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　 2.急性左心衰的診斷依據(jù)①急劇出現(xiàn)呼吸困難；②紫紺、端坐呼吸,雙肺可聞及散在分布的哮鳴音。雙側(cè)肺底可聞及濕性啰音和哮鳴音,雙側(cè)對稱性分布。心尖部可聞及舒張期奔馬律；③床邊胸片示:雙肺透亮度降低,雙下肺紋理明顯增多、增粗,雙側(cè)肋膈角外緣可見KilayA線、B線,肺門影增濃,出現(xiàn)蝶影；④排除肺源性及神經(jīng)源性呼

11、吸困難。
　　 3.無創(chuàng)通氣排除標(biāo)準(zhǔn)①患者昏迷；②多器官衰竭、終末端心衰；③急性心肌梗塞伴低血壓；④難以控制的心律失常；⑤氣道分泌物過多；⑥鼻面部畸形。
　　 4.療效判斷標(biāo)準(zhǔn)①顯效:治療1小時(shí)后紫紺消失,心悸、氣促和呼吸困難等癥狀明顯緩解,心率、心律、血壓和呼吸等生命體征恢復(fù)正常,肺部啰音減少或消失,動(dòng)脈血?dú)釶aO2>60mmHg:②有效:治療1小時(shí)后紫紺和呼吸困難減輕,呼吸、心率、血壓、SaO2或PaO2等指標(biāo)改善；

12、⑨無效:若臨床癥狀不改善甚至加重,出現(xiàn)意識(shí)障礙,血?dú)獾戎笜?biāo)惡化(動(dòng)脈血氧分壓PaO2≤55mmHg,末梢血氧飽和度SaO2≤85％,動(dòng)脈血PH值降低至≤7.2),則立即氣管插管改為有創(chuàng)正壓通氣。心跳驟停或自主呼吸節(jié)律不齊,出現(xiàn)呼吸暫?；虿灰?guī)則呼吸者,均屬于治療無效。
　　 5.治療方法
　　 常規(guī)治療組及BiPAP無創(chuàng)通氣治療組患者均給予心電監(jiān)測,持續(xù)動(dòng)脈血?dú)夥治?進(jìn)行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管(如西地蘭、呋塞米、硝普鈉等)常規(guī)

13、藥物治療。常規(guī)治療組選擇鼻導(dǎo)管高流量供氧(6L/min),BiPAP無創(chuàng)通氣治療組選擇直接將氧氣與面罩上的側(cè)孔相連,然后連接BiPAP呼吸機(jī)。呼吸機(jī)使用方法:采用美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP HarmanyⅡ無創(chuàng)呼吸機(jī),通氣模式S/T,吸氣壓(IPAP)8cmH2O呼氣壓(EPAP)4cmH2O開始并逐漸加到合適水平,后備呼吸頻率16次/min,氧流量6L/min(根據(jù)經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)來調(diào)節(jié),以使SpO2≥190％)。分別于治

14、療前、治療后1h和6h后抽取動(dòng)脈血查血?dú)夥治?并綜合觀察生命體征、神志、肺部羅音等指標(biāo),病情未見好轉(zhuǎn)者予以氣管插管轉(zhuǎn)成有創(chuàng)通氣。在整個(gè)過程中,密切觀察患者的反應(yīng)和呼吸機(jī)的各項(xiàng)指標(biāo)。
　　 6.觀察指標(biāo)
　　 ①病人一般情況(性別、年齡、基礎(chǔ)疾病)；
　　 ②吸氧前后的臨床癥狀和體征變化,如神志、肺部羅音,呼吸頻率、血壓、心率；
　　 ③動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)。
　　 7.統(tǒng)

15、計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件分析數(shù)據(jù),結(jié)果計(jì)量資料以(x)±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn),治療前后的比較用配對t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料參數(shù)以百分比表示,采用卡方檢驗(yàn)(X2),取P<0.05為顯著差異。
　　 結(jié)果：
　　 1.納入研究時(shí)兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)心臟病、治療前血?dú)夥治龅确矫娌町悷o顯著性(P>0.05)。
　　 2.治療前兩組PaO2、SaO2、心率、呼吸頻率無明顯差異(P>0.05)；但在治療1h、6h

16、后,BiPAP無創(chuàng)通氣治療組的PaO2、SaO2顯著升高(P<0.01),心率、呼吸頻率明顯降低(P<0.01),常規(guī)治療組的PaO2、SaO2也有所升高,心率、呼吸頻率有所下降,但兩組治療1h、6h后,BiPAP無創(chuàng)通氣治療組較常規(guī)治療組相比PaO2、SaO2升高明顯(P<0.01),心率、呼吸頻率也明顯降低,比較有顯著性差異(P<0.01)。
　　 3.BiPAP無創(chuàng)通氣治療組有2例(11.1％)需氣管插管,而常規(guī)治療組為8

17、例(50.0％),兩組氣管插管率的比較差異有顯著性(P<0.01)。
　　 4.常規(guī)治療組16例治療1小時(shí)后,有效率數(shù)為8例,總有效率為50％,BiPAP無創(chuàng)通氣治療組18例,有效率數(shù)16例,總有效率為88.9％。
　　 5.BiPAP無創(chuàng)通氣治療組18例中80％在24～48小時(shí)內(nèi)撤機(jī)。
　　 6.BiPAP無創(chuàng)通氣治療組和常規(guī)治療組均未出現(xiàn)死亡病例。
　　 7.BiPAP無創(chuàng)通氣治療組3例出現(xiàn)輕度鼻梁部

18、充血水腫；3例出現(xiàn)胃脹氣。
　　 結(jié)論：使用BiPAP無創(chuàng)通氣治療急性左心衰時(shí),雖然也會(huì)出現(xiàn)輕度鼻梁部充血水腫、胃脹氣等,但相比于有創(chuàng)機(jī)械通氣,其不良反應(yīng)較輕,并發(fā)癥少,無需特殊處理。因此BiPAP無創(chuàng)通氣可以大大縮短應(yīng)用呼吸機(jī)的時(shí)間,從而縮短病人住院時(shí)間。在治療效果方面,觀察我院收治的34例患者,使用BiPAP無創(chuàng)通氣和常規(guī)治療,治療前兩組PaO2、SaO2、心率、呼吸頻率無明顯差異,但在治療1h、6h后,BiPAP無創(chuàng)通氣治

19、療組的PaO2、SaO2顯著升高,心率、呼吸頻率明顯降低至正常水平,常規(guī)治療組的PaO2、SaO2也有所升高,心率、呼吸頻率有所下降,但兩組治療1h、6h后,與常規(guī)治療組相比BiPAP無創(chuàng)通氣治療組的PaO2、SaO2升高明顯,心率、呼吸頻率也明顯降低,常規(guī)治療組16例治療1小時(shí)后,有效率數(shù)為8例,總有效率為50％,BiPAP無創(chuàng)通氣治療組18例,有效率數(shù)16例,總有效率為88.9％。治療組僅有2例需氣管插管,而對照組為8例,兩組氣管插