無創(chuàng)通氣臨床應用進展

1、無創(chuàng)通氣臨床應用進展,首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科朱光發(fā),無創(chuàng)通氣改變了呼衰的管理模式,美國：NPPV占所有通氣的23%，進入ICU前52%患者已經(jīng)接受了NPPV歐洲：ICU中NPPV占機械通氣35%，呼吸科和急診科高達60%國內(nèi)：15%-70%不等(地區(qū)、醫(yī)院、科室）COPD---非COPDICU-普通病房-急診室-院前急救-家庭Nava S, et al. Noninvasive mechanic

2、al ventilation. Curr Opin Crit Care 2012, 18:48–53,患者女80歲，主動脈夾層COPD，術(shù)后肺感染三次插管,拔除套管上氣管扣,2014-9-21,序貫無創(chuàng),冠心病搭橋COPD，三插氣壓上，雙側(cè)氣胸,NPPV協(xié)助ICU呼衰患者FB吸痰,吸痰前,吸痰后,NPPV輔助ICD（86歲，冠心病，心衰，病竇, COPD，呼衰）,無創(chuàng)進展,臨床進展概況無創(chuàng)技術(shù)進步高碳酸血癥（醫(yī)院及家庭）

3、低氧胸部創(chuàng)傷脫機,臨床進展概況,NPPV急性呼吸衰竭常見適應癥,AECOPD心源性肺水腫 免疫功能受損合并呼衰加快AECOPD等呼衰撤機（序貫、拔管后呼衰）支氣管哮喘ALI/ARDS,重癥肺炎外科術(shù)后呼衰胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病胸部外傷拒絕插管者嚴重肥胖低通氣、睡眠呼吸暫停綜合征….,無創(chuàng)通氣在門診患者中的應用,睡眠呼吸暫停低通氣綜合征穩(wěn)定期COPD呼吸衰竭重疊綜合征限制性胸廓疾病肺胖低通氣綜合征……,

4、從醫(yī)院--走向社區(qū)，走向家庭….,NIV in AECOPD – MortalityAECOPD的無創(chuàng)應用----病死率,Lightowler et al., 2003 BMJ,無創(chuàng),常規(guī)治療,風險比,無創(chuàng)通氣較常規(guī)治療好,常規(guī)治療較無創(chuàng)通氣好,Increasing Use Outside ICU歐洲ICU之外的應用增加,Carlucci, et al Intensive Care Med 2003, 29:419-425,pH&g

5、t;7.28患者不入RICU而在病房治療的百分比,Utilisation in the US在美國的應用情況,Large US inpatient database大型美國住院病人數(shù)據(jù)庫7 million COPD admissions over 10 years過去10年700萬COPD病人入院Rapidly increasing use of NIVNIV使用快速增長Replacing IMV partic

6、ularly in those over 75.特別是超過75歲的患者，NIV替代IMV,Chandra et al, AJRCCM online pub 20 Oct, 2011,Utilisation in the US在美國的應用情況,Decreasing in hospital mortality rate降低醫(yī)院死亡率Higher in those (5%) transitioning from NIV to I

7、MV死亡率在那些從無創(chuàng)轉(zhuǎn)有創(chuàng)的病人中要更高一些（5%）,Chandra et al, AJRCCM online pub 20 Oct, 2011,Utilisation in the US在美國的應用情況,NIV is much less expensive than IMVNIV比之IMV費用更少,NIV In Acute Care WordwideNIV在急性呼吸衰竭的應用,Use is rapidly increas

8、ing.快速增加Used on more severely ill patients用于病情更嚴重的患者Indications are expanding適應證在擴大,But it is still under-utilised但是仍然應用不夠,Scalar R, ERJ 2016,,Invasive 有創(chuàng),,Noninvasive 無創(chuàng),Invasive and noninvasive are not comp

9、etitive but complimentary therapeutic strategies有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣并不是競爭的關系而是相互補充的策略,,Severity of disease,,,,,,Invasive vs. non-invasive ventilation有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣,無創(chuàng)技術(shù)進步,無創(chuàng)通氣：療效與安全性,人機同步是無創(chuàng)通氣療效的關鍵人機不同步的因素 適應癥（患者選擇） 參數(shù)設置

10、 設備因素既往由于設備因素，帶來的臨床問題 漏氣量大時人機同步困難 高呼吸頻率時人機同步困難,呼吸機高-低壓轉(zhuǎn)換與 患者吸-呼氣同步患者吸氣功耗最低獲得最適吸氣輔助,人機同步正壓通氣取得良好療效的關鍵,漏氣大-自動觸發(fā)-不同步,在無創(chuàng)通氣中最主要原因是由于高漏氣時出現(xiàn),自動觸發(fā)引起的人-機不協(xié)調(diào),壓力未能有效轉(zhuǎn)換成流速,呼吸頻率增快呼氣末流速曲線未回基線產(chǎn)生PEEPi,流速,壓力,上機反而更不好——

11、“不耐受”的原因之一？,中華結(jié)核和呼吸雜志.2008,31:116-9.,,無效觸發(fā)-不同步-降低通氣效率,無創(chuàng)通氣技術(shù)進步----以Stellar呼吸機為例,漏氣算法更加準確(增加漏氣補償）反應時間短（TD )監(jiān)測、報警更加完善新的功能增加,同步性能提高,,,,RESMED-Stellar呼吸機,100,150,漏氣算法 - Vsync,通過提升流速，補償漏氣設備的漏氣補償能力提升，能保證更高漏氣的同步性（200L/

12、min)最新設備在出現(xiàn)自動觸發(fā)后，可恢復同步性自動觸發(fā)演示,Stellar呼吸機,Stellar呼吸機非故意漏氣60L/MIN時的人機同步性,Vsync,通過監(jiān)測信號，動態(tài)調(diào)整觸發(fā)及切換點，完成同步壓力流速圖形：如WOB,WOB：底邊增大，表明延遲，機器會在下一次提前觸發(fā),觸發(fā)延遲（Td） ：吸氣開始和開始升壓之間所需要的時間， stellar 60ms, 一般渦輪機100-200ms,高頻率同步性--機器反應時間

13、,50次/分呼吸頻率 保持同步,優(yōu)化四項參數(shù), 同步性提高,吸氣觸發(fā)靈敏度、呼氣觸發(fā)靈敏度可調(diào)升壓時間、降壓時間可調(diào),Setting trigger sensitivityVolume- based trigger (NIV+):Breath detection sensitivity to initiate IPAP設置觸發(fā)靈敏度以流速為基礎的觸發(fā)（NIV+）呼吸檢測到觸發(fā)后開始輸出IPAP,Inspiration

14、- triggering 吸氣—流速觸發(fā),Test setup; IPAP 15, EPAP 5, Rise Time Min, 2 m airtube, Ultra Mirage mask, No leak, running on a chronically weak effort patient model; R20, C20, BPM 20,流速觸發(fā) 2,4,6,8,10,,Expiration - trigger cycle

15、sensitivity 呼氣—切換靈敏度,Flow termination criteria, breath detection sensitivity to cycle down to EPAP是流速終止的標準，呼吸檢測到靈敏度后切換為EPAP(PS & ST)Setting cycle sensitivity 設定切換靈敏度:,觸發(fā)送氣后壓力達到目標壓力的速度 壓力上升的時間（Rise time），通常為0.09

16、～0.1s壓力上升的斜率 （Slope），檔位對應相應的壓力上升時間不同疾病設置的區(qū)別阻塞性：快0.1限制性：相對慢0.2-0.3,壓力上升時間,t,,,,,Rise Time,Slope,（NMD, OHS),壓力上升時間與人機協(xié)調(diào),Noninvasive Ventilation in Neuromuscular Disease:Equipment and ApplicationDean R Hess PhD RRT FAA

17、RC，RESPIRATORY CARE ? AUGUST 2006 VOL 51 NO 8,,壓力上升時間逐漸縮短(0.5s-0.1s),流 速,氣道壓力,食道內(nèi)壓,潮 氣 量,,,Fall Time 下降時間,34,Fall Time: time taken to reach EPAP when cycling occurs.下降時間：發(fā)生切換后，壓力下降至EPAP所需的時間。,監(jiān)測更加全面,FiO2監(jiān)測及報警S

18、pO2監(jiān)測及報警壓力-時間、流速-時間曲線同步性的監(jiān)測,,新的功能增加,吸氣時間窗技術(shù)疾病分類設置壓力支持容量目標模式（iVAPS肺泡通氣量目標) 新的VE=（現(xiàn)在VE*現(xiàn)在PaCO2)/理想PaCO2 ）PAC模式 （患者觸發(fā)，控制吸氣時間）面罩識別、面罩佩戴評分,高碳酸血癥（醫(yī)院及家庭）,NIV in hypercapnic comaNIV在高碳酸血癥昏迷的應用,無創(chuàng)正壓通氣治療繼發(fā)于呼吸衰竭的高碳酸血

19、癥昏迷,NIV in hypercapnic coma -NIV應用在高碳酸血癥昏迷,Gónzalez Díaz et al., Chest 2005,合并和不合并昏迷的患者開始應用NPPV治療的成功率和院內(nèi)死亡率,,,NIV in hypercapnic coma - COPD,Gónzalez Díaz et al., Chest 2005,NIV在高碳酸血癥昏迷的應用--COPD,NPP

20、V治療COPD呼吸衰竭伴意識障礙的臨床研究討 論,本研究結(jié)果顯示，對于選擇性的COPD嚴重肺性腦病[pH 7.18(7.10~7.23)，PaCO2102（82~141）mmHg，GCS 7.5（4~9）]，NPPV可使72.7%（16/22）的患者免于ETI，住院病死率為 13.6%(15/21)，療效與神智尚清醒（ GCS ≥10 ）的患者而相近。,ZHU GF, et al/ Efficacy and safety of no

21、ninvasive positive-pressure ventilation for severe hypercapnic encephalopathy due to acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Chinese Medical Journal,2007,,1L MV PaCO2150 ----80, VT=1000/20=50 ml,

22、Chu CM. et al. Thorax 2004; 59:1020-1025,Readmission rates and life threatening events in COPD survivors treated with non-invasive ventilation for acute hypercapnic respiratory failure在ＣＯＰＤ存活者中用ＮＩＶ治療急性高碳酸呼衰的再次入院率和生命威脅事

23、件,穩(wěn)定期COPD不用NPPV,Chu CM. et al. Thorax 2004; 59:1020-1025,Readmission rates and life threatening events in COPD survivors treated with non-invasive ventilation for acute hypercapnic respiratory failure,COPD存活者使用無創(chuàng)通氣治療急性高碳

24、酸血癥呼吸衰竭的再入院率和威脅生命的事件,穩(wěn)定期COPD用NPPV,Funk GC et al. Respir Med (2011) 105, 427-434,6MWT,COPD患者在急性發(fā)作呼吸衰竭后的長期無創(chuàng)通氣,In COPD pts who survive AHRF after acute NIV, continuation of home NIV reduces risk of recurrent AHRF compared

25、 with CPAP與CPAP相比較，COPD患者使用NIV治療而從急性高碳酸呼吸衰竭（ AHRF ）存活，接著應用家庭NIV，可以降低AHRF再次發(fā)生,,NIV to reduce readmissionsNIV降低再入院,Cheung et al Int J Tuberc Lung Dis 2010,Evidence for NIV to treat Chronic COPD,Prospective RCT: Consort

26、Diagram前瞻性隨機對照實驗：consort 圖表,352個患者,排除157個,195個隨機分配,93個接受標準COPD治療和長期家庭氧療（對照組）,102個接受標準COPD治療和長期家庭氧療、無創(chuàng)治療（干預組）,The CO2 was Indeed ReducedCO2確實下降了,KM Plot: a 76% Reduction in Mortality Risk死亡風險降低76%,Quality of Life was I

27、mproved 生活質(zhì)量提高,Editorial – Mark Elliot,“The take home message is that effective NIV improves survival, and quality of life, if CO2 is reduced.”,重要信息：如果二氧化碳下降，有效的NIV能提高生存率，提高生活質(zhì)量。,低氧,Complications causing death并發(fā)癥致死,* p

28、 = 0.05,NIV in acute hypoxemic respiratory failureNIV在急性低氧型呼衰,ARI after transplantation,Antonelli et al., JAMA 2000, 283:235,NIV in acute hypoxemic respiratory failureHilbert G, et al. N Engl J Med 2001;344:481-487.,,A

29、rnaud Thille. Non-invasive ventilation for acute hypoxemic respiratory failure: intubation rate and risk factors. Critical Care 2013; 17: R269,NIV in acute hypoxemic respiratory failureNIV在急性低氧型呼衰,結(jié)論：對于非ARDS和輕度ARDS的病人，N

30、IV插管率低于35%，NIV作為首選方法。NIV也許可以用在PaO2/FiO2>150的ARDS病人。對照可見，84%的重度ARDS需要插管并且NIV對這類病人并沒有太大的益處。然而，插管的時機對死亡率并無影響。,創(chuàng)傷,NIV應用在胸部損傷：系統(tǒng)回顧和數(shù)據(jù)分析,,無創(chuàng)通氣在胸部創(chuàng)傷的應用：系統(tǒng)回顧和薈萃分析,,無創(chuàng)通氣在胸部創(chuàng)傷的應用：系統(tǒng)回顧和薈萃分析,,,Weaning—脫機,The art of medicine is,

31、to entertain the patient, while nature heals the diseaseVoltaire---伏爾泰醫(yī)學的藝術(shù)是使病人娛樂,自然而然地治愈這種疾病,Weaning-脫機,Invasive MV,Treatment,Weaning Trial,Successful,Extubation,Successful,Extubation Failure,Re-Intubation,Tracheost

32、omy,Main use should be in hypercapnic pat.主要用于高碳酸血癥的病人Trained staff essential訓練醫(yī)護人員素質(zhì)Don‘t hesitate to reintubate不要猶豫再次插管,,,,,,,,,NIV?,Weaning,,Invasive MV,Treatment,Weaning Trial,Successful,Extubation,Successful,Ex

33、tubation Failure,Re-Intubation,Tracheotomy,Use NIV with caution用NIV需要謹慎些Trained staff essential訓練醫(yī)護人員素質(zhì)Don‘t hesitate to reintubate不要猶豫再次插管,,,,,,,,,NIV?,Weaning—脫機,,Invasive MV,Treatment,Weaning Trial,Successful,Not

34、 Successful,Extubation,Successful,Extubation failure,,,,,,,,NIV?,Patients who fail their SBT can be safely extubated and put on NIV病人如果脫機實驗失敗，可以拔管但需要使用NIVPatients are normally suffering fromventilatory failure病人通常

35、會受因為通氣衰竭（NPPV可以幫助）,Conclusion,急性高碳酸血癥COPD是NPPV標準治療方法應首選穩(wěn)定期COPD長期家庭應用NIV， 降低COPD患者的再入院率、死亡率NIV 對免疫抑制患者及胸部創(chuàng)傷的輕度ARDS及低氧呼衰有益NIV協(xié)助脫機，相比血碳酸正常者，對于高碳酸血癥患者更有益隨著設備的性能提高，臨床應用的指征具有延展的潛力設備智能化的提升，使應用更加廣泛成為可能,謝謝！,,,男，82歲，“慢性咳嗽、咳痰3

36、0年，活動后氣促2年，加重1周”2016-4-11入院,入院ABG：pH 7.34, PaCO2 64.7mmHg, PaO2 48.5mmHg、SaO2 84.9%NPPV，IPAP/EPAP15/5 cmH2O, f12次/min，F(xiàn)iO2 35%1h后, pH 7.25, PaCO2 79.0mmHg, PaO2 108.0mmHg, SaO2 97.5%IPAP/EPAP18/5，F(xiàn)iO2 25-21%，f 16次/min

37、2h, pH 7.40, PaCO2 56.4mmHg, 69.6mmHg, SaO2 94.3%。,機械通氣造成的生理影響,對換氣功能的影響（PaO2)對通氣功能的影響(PaCO2)對循環(huán)功能的影響呼吸機相關性肺損傷（ventilator-associated lung injury, VALI),對通氣功能的影響(PaCO2),呼吸機治療過程中出現(xiàn)：PaCO2無改善，甚至惡化PaCO2下降過快，嚴重堿中毒原因：VA=

38、(VT-VD) ×f(比如500-150=350ml,30%）V/Q比例失調(diào),pH7.21, PaCO2 130mmHg, AB 48 mmol/L,pH7.61, PaCO2 50mmHg, AB 46 mmol/L,VA=目前VA? (實測PaCO2/目標PaCO2),改善通氣功能的因素,通氣壓力足以克服氣道和肺阻力，VA增加呼吸肌休息做功減少，CO2產(chǎn)量減少V/Q比例改善,加重通氣功能障礙的因素,通氣壓力過低, V

39、A不足自主呼吸周圍化學感受器興奮性降低V/Q比例失調(diào)加劇高氧造成肺泡萎陷或不張,機械通氣后可能結(jié)果,改善因素>>加重因素---過度通氣改善因素>加重因素---- PaCO2改善改善因素=加重因素--- PaCO2無改善改善因素<加重因素--- PaCO2惡化,病人選擇吸氧濃度漏氣壓力支持水平(VT)同步性Synchrony (Leakage、trigger, cycle, Rise time,

40、 PEEP, BPM, patience respiratory rate)面罩（Mask）其它,二氧化碳潴留改善緩慢,病人選擇,77,NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭的患者，在急性呼吸衰竭中，其參考的應用指征如下：疾病的診斷和病情的可逆性評價適合使用NPPV有需要輔助通氣的指標：(1)中至重度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促(COPD患者的呼吸頻率>24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次／min)；動用輔

41、助呼吸肌或胸腹矛盾運動(2)血氣異常:pH值45mmHg，或氧合指數(shù)<200mmHg,NPPV臨床適應證,NPPV臨床應用專家共識. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009; 32(2): 86-98,患者選擇,Higher severity of disease = higher risk of failure疾病越嚴重，失敗的風險越大?Short time to the intervention is key to succes

42、s,Respir Care.2013;58(6):950-971,Risk Factors of NIV Failure,,Respir Care.2013;58(6):950-971,單純CO2潴留意識障礙NPPV如何？,Adnet曾報道1例92歲COPD呼吸衰竭昏迷患者（pH 7.06，PaCO2185mmHg，GCS 3）經(jīng)NPPV治療后10h GCS恢復正常脫機。,Adnet F, Racine SX, Lapostolle F

43、, et al. Full reversal of hypercapnic coma by noninvasive positive pressure ventilation. Am J Emerg Med., 2001; 19:244~246,患者，女，78歲，于2008年1月11日以“II型呼吸衰竭，肺腦，AECOPD”入院;T37.2, P106/min, R10/min, BP90/70mmHg入院PH 7.234， Pa

44、CO2 193mmHg，PaO274.4mmHg， HC03- 78.5 mmol/L， ,GCS5分；試用偉康BiPAP Vision NPPV: 起始IPAP/EPAP為10/5 cmH2O，備用頻率12 次/ min，調(diào)節(jié)FiO2使SPo2; 90%~95%之間，最高IPAP/EPAP為20/5 cmH2O。加強床邊管理，保證NPPV的有效性和安全性，幫助患者翻身、拍背和排痰。,無創(chuàng)正壓通氣成功救治嚴重高碳酸血癥呼吸衰竭1例,

45、徐潔, 馬琛明, 朱光發(fā). 心肺血管病雜志, 2008, 27(5):300,2h，PH 7.348，PaCO2 123 mmHg，PaO2 51.2 mmHg，HC03- 65.7 mmol/L，GCS 9分； 24hPH 7.431，PaCO2 83 mmHg，PaO2 78.4 mmHg，HC03- 55.7 mmol/L，GCS 15 第1~2天持續(xù)使用NPPV，第3天開始間斷使用并逐漸下調(diào)NPPV參數(shù)，第6天完全撤離，第1

46、4天病情穩(wěn)定出院。,吸氧濃度,低氧興奮呼吸中樞血氧增加后，作用于呼吸中樞呼吸興奮性下降呼吸動度減低呼吸頻率下降-- 容許性低血氧，PaO2 60-80mmHg, SaO2 88-94%,高濃度氧的影響,誤區(qū)：II型呼吸衰竭血氧飽和度越高患者越安全,臨床上，往往給予COPD患者較高濃度的氧氣，使氧飽和度高于95%維持最適氧合而不是最佳氧合方是我們的治療目標血氧維持在85%以上可以接受,無創(chuàng)通氣治療因急性2型呼衰而入院的COP

47、D患者指南 British thoracic society, royal college of physicians, the intensive care society.10,2008.,成人患者急診氧療指南 British Thoracic Society Emergency Oxygen Guideline Group. Thorax 2008;63(Suppl VI),男，82歲，“慢性咳嗽、咳痰30年，活動后氣促2年，加重

48、1周”2016-4-11入院,入院ABG：pH 7.34, PaCO2 64.7mmHg, PaO2 48.5mmHg、SaO2 84.9%NPPV，IPAP/EPAP15/5 cmH2O, f12次/min，F(xiàn)iO2 35%1h后, pH 7.25, PaCO2 79.0mmHg, PaO2 108.0mmHg, SaO2 97.5%IPAP/EPAP18/5，F(xiàn)iO2 25--21%，f 16次/min2h, pH 7.40

49、, PaCO2 56.4mmHg, 69.6mmHg, SaO2 94.3%。,漏氣,漏氣的危害,漏氣會引起患者不適，如果漏氣吹向眼睛，則會刺激眼睛；如果氣溫低時，漏氣吹拂面部，則可能引起感冒或頭痛?；颊卟贿m容易引起胃腸脹氣或加重胃腸脹氣。胃腸脹氣通常是由患者不自主吞咽引起，患者不適會誘發(fā)不自主吞咽大量漏氣使呼吸機性能明顯下降，導致不同步（如觸發(fā)延遲，自動觸發(fā)或無效觸發(fā)），甚至使壓力成為無效設定，這些都會導致無創(chuàng)通氣效率下降，甚至無效

50、。所以防止漏氣對無創(chuàng)通氣成功與否以及患者是否舒適至關重要大量漏氣可以造成口鼻干燥，甚至是痰液粘結(jié)大量漏氣可以明顯稀釋導入的氧，可能導致氧飽和度下降,漏氣如何應對,檢查管路及連接合適面罩固定選用漏氣補償好的呼吸機選用其他呼吸支持方式……,漏氣算法 - Vsync,通過提升流速，補償漏氣設備的漏氣補償能力提升，能保證更高漏氣的同步性（200L/min)最新設備在出現(xiàn)自動觸發(fā)后，可恢復同步性自動觸發(fā)演示,Stellar

51、呼吸機,Stellar呼吸機非故意漏氣60L/MIN時的人機同步性,誤區(qū)：加大面罩漏氣降CO2,控制漏氣對患者舒適度以及無創(chuàng)通氣療效至關重要，除了有意漏氣（intended leak-排氣閥正常漏氣）外，其它漏氣都應該盡可能避免或減少，尤其是面罩和患者面部接觸處的漏氣通常，有意漏氣就足以讓患者呼出的廢氣及時從面罩內(nèi)充分排出，而不會發(fā)生重復呼吸現(xiàn)實情況是，很多臨床醫(yī)務人員為了避免重復呼吸有意增加漏氣量，甚至在面罩上人為開孔或者認為漏

52、氣多少無關緊要，而任由大量漏氣存在（如面罩破舊，佩戴不佳或管路漏氣）。漏氣有很多危害可以直接導致無創(chuàng)通氣治療失敗,口鼻面罩及漏氣孔,,,平臺型呼氣閥,測壓/取樣孔,,,鼻飼孔,,,面罩漏氣閥漏氣量和壓力的關系,□：SOMMOplus (Weinmann, Hamburg, Germany)； ▲：Comfort Full (Respironics, Nantes, France)；△：Mirage Activa Large (ResM

53、ed, Saint Priest, France)；▽：IQ 50293 (Breas, Saint Priest, France)；■：Flexifit 407 (Fisher & Paykel, Villebon-s/Yvette, France)；▼：Ultra Mirage Full Face (ResMed, Saint Priest, France)；◇：Ultra Mirage (ResMed, Saint Pri

54、est, France)；●：Profile Lite (Respironics, Nantes, France)；◆：Flexifit 432 (Fisher & Paykel, Villebon-s/Yvette, France)；○： JOYCE Full Face (Weinmann, Hamburg, Germany)。,Effect of manufacturer-inserted mask leaks on ven

55、tilator performance,Eur Respir J 2010; 35: 627–636,多大有意漏氣可以避免重復呼吸？,國外有專門研究證實只要漏氣量超過22升/分就可以避免重復呼吸實際上通過推算基本上就可以確定可以避免重復呼吸的漏氣量。Vt除以呼吸時間就可以計算出可避免重復呼吸的有意漏氣量（即排氣閥排氣量）， 22升/分相當于370 mL/s另外，由于無創(chuàng)通氣時很難做到一點非有意漏氣（特別面罩和患者面部之間的漏氣） 都

56、沒有，實際漏氣量通常都超過22升/分。從上圖看出在4cmH2O壓力時，大部分面罩漏氣量都在20升/分以上，所以根本就不用擔心會出現(xiàn)重復呼吸,PS 與 VT,吸氣相正壓是決定通氣量的主要因素之一(PS=IPAP-EPAP)/ 肺力學/吸氣努力呼氣相正壓的作用,正壓通氣的治療作用,提供壓力支持，大小和潮氣量相關，合適潮氣量的最小壓力為了獲得更好的人機械協(xié)調(diào)性，初始值10-12 cmH2O ？？經(jīng)過5-20分鐘逐步增加至合適的水平

57、最大值不宜超過25cmH2O，以免超過食道下端賁門括約肌張力而引起胃腸脹氣,吸氣相氣道正壓（IPAP）,誤區(qū)：按有創(chuàng)機的潮氣量標準使用無創(chuàng),與有創(chuàng)機顯著不同的是：無創(chuàng)機是經(jīng)過鼻/面罩給患者供氣。隨著壓力的高低變化，面罩、口腔、呼吸道軟組織都會產(chǎn)生膨脹-收縮現(xiàn)象。產(chǎn)生的空間差值，會被機器計算到“潮氣量”里，這些沒有進入患者肺里的“潮氣量” 稱為“假潮氣量”。正確方法：目前缺乏對“假潮氣量” 的估算研究。使用無創(chuàng)時，

58、可在 傳統(tǒng)計算潮氣量基礎上增加10%-20% 的“假潮氣量”為參照值，重點觀察患者的改善情況。 另外，經(jīng)模擬肺測試發(fā)現(xiàn)，不同無創(chuàng)機的潮氣量準確度差異很大，且在漏氣時都會產(chǎn)生更大誤差，因此機器顯示的潮氣量僅可作為參考,誤區(qū)：患者上機后，首先關注是否“舒服”,任何人帶上面罩呼吸都不會感覺 舒服。能使患者感覺舒服的實質(zhì) 是病情的好轉(zhuǎn)。正確方法：參照呼吸波形，調(diào) 節(jié)壓力等參數(shù)。短期可觀察患者

59、 的呼吸是否減慢、穩(wěn)定以及患者 的SpO2。1小時左右檢查患者血 氣 調(diào)節(jié)合適后20分鐘左右，隨著患 者呼吸代謝的好轉(zhuǎn)，患者會有“相對舒服”的感受,誤區(qū)：高壓力導致患者不耐受,真正導致患者不耐受呼吸機的原因可能是： 1、機器同步性不好，導致患者呼吸更費力 2、漏氣量過大，使面罩內(nèi)風流速大，導致患者反映“風太大”； 3、壓差嚴重不足，機器沒能有效輔助患者呼吸，患者仍感覺“悶”。正確方法：除正常排氣

60、外，要盡量避免漏氣。足夠的壓力差是有效輔助患者呼吸的關鍵。過高壓力可能會導致患者不耐受，但過低壓力也是患者不耐受的原因?，F(xiàn)實情況是，不少臨床應用的壓力往往偏低，如吸氣壓12-13，甚至10cmH2O，通常壓力差只有8-9，甚至更低。這么低的壓力差不能給與足夠的通氣支持，呼衰不能很快緩解，患者有可能感覺憋悶，出現(xiàn)不耐受。要給與充分的通氣支持，至少壓力差應該在10cmH2O以上。壓力差低潮氣量小，二氧化碳就不能明顯下降。而且壓力差小

61、時，患者得不到呼吸機的用力支持，自身就必須用力呼吸以維持必要的通氣；如果患者不能維持有力的自主呼吸，患者就只能依靠呼吸機的支持而此時呼吸機支持又不夠，結(jié)果必然是呼衰不緩解或加重。要給予充分的通氣支持，壓力差應該在10cmH2O以上。當然壓力已經(jīng)足夠，就沒有必要進一步增高，太高的壓力也可能引起問題，如胃腸脹氣或胃腸脹氣加劇以及漏氣量增加等。,上機期間的問題-低潮氣量,有效的IPAP-EPAP的差值是決定有效潮氣量的關鍵，II型呼吸衰竭一

62、般來說差值應在10cmH2O以上要注意漏氣問題呼吸機的性能問題：觸發(fā)延遲、無效觸發(fā)、誤觸發(fā),上機期間的問題-低潮氣量,監(jiān)測呼出氣潮氣量、漏氣量非常關鍵吸氣觸發(fā)靈敏度和壓力上升時間設置AECOPD患者吸氣觸發(fā)靈敏度設置不要過于敏感，吸氣壓力上升時間要快ALI/ARDS吸氣觸發(fā)靈敏度設置要較為敏感，吸氣壓力上升時間根據(jù)患者具體情況進行設置要注意呼氣觸發(fā)靈敏度的設置AECOPD患者呼氣觸發(fā)靈敏度設置要敏感，盡快轉(zhuǎn)為呼氣相ALI

63、/ARDS吸氣觸發(fā)靈敏度設置在較低水平，適當延長吸氣時間,人機同步,呼吸機高-低壓轉(zhuǎn)換與 患者吸-呼氣同步患者吸氣功耗最低獲得最適吸氣輔助,人機同步正壓通氣取得良好療效的關鍵,患者方面因素呼吸系統(tǒng)阻力↑ 特別是氣道阻力↑呼吸機方面吸氣觸發(fā)壓力上升時間 （峰流速）呼氣觸發(fā)（切換點）,影響人機同步的主要因素,Chest 2009;135;669-677.,RESMED-Stellar呼吸機,飛利浦偉康V60

64、,RESMED-VAPS III 呼吸機,吸氣觸發(fā) (Trigger),自主觸發(fā)(雙重）流速觸發(fā) 2,4,6,8,10壓力觸發(fā)時間觸發(fā) 備用頻率（T, S/T)：BPM， F，F(xiàn)mini I：E窒息時間,觸發(fā)靈敏度的必要性呼吸機自動觸發(fā)、無效觸發(fā)吸氣做功增加無創(chuàng)的觸發(fā) (吸氣-壓力降低，呼氣-壓力增加）R = P/F阻力：故意漏氣 （面罩識別）非故意漏氣吸氣信號：流速、壓力、圖形,觸發(fā)靈敏度,自動

65、觸發(fā),在無創(chuàng)通氣中最主要原因是由于高漏氣時出現(xiàn),自動觸發(fā)引起的人-機不協(xié)調(diào),壓力未能有效轉(zhuǎn)換成流速,呼吸頻率增快呼氣末流速曲線未回基線產(chǎn)生PEEPi,流速,壓力,上機反而更不好——“不耐受”的原因之一？,中華結(jié)核和呼吸雜志.2008,31:116-9.,,無效觸發(fā),Trigger -- 人機同步具有相對性,肌肉收縮神經(jīng)沖動NAVA,神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣,觸發(fā)功能完善,觸發(fā)延遲（Td） ：吸氣開始和開始升壓之間所需要的時間6

66、0ms(電磁閥，stellar, flexo）vs.渦輪----100m s----200ms A30-A40吸氣壓力時間乘積（PTPt）：吸氣開始到回復到大氣壓或設定呼氣末正壓（PEEP）之間的壓力時間曲線下的面積。,觸發(fā)延遲,觸發(fā)功能完善,觸發(fā)送氣后壓力達到目標壓力的速度 壓力上升的時間（Rise time），通常為0.09～0.1s壓力上升的斜率 （Slope），檔位對應相應的壓力上升時間不同疾病設置的區(qū)別阻塞性：快0.

67、1限制性：相對慢0.2-0.3,壓力上升時間,t,,,,,Rise Time,Slope,壓力上升時間與人機協(xié)調(diào),Noninvasive Ventilation in Neuromuscular Disease:Equipment and ApplicationDean R Hess PhD RRT FAARC，RESPIRATORY CARE ? AUGUST 2006 VOL 51 NO 8,,壓力上升時間逐漸縮短(0.5s-0

68、.1s),流 速,氣道壓力,食道內(nèi)壓,潮 氣 量,,,面罩,無排氣孔面罩有排氣孔面罩 排氣孔位置,分類,排CO2最好的一款面罩,RESMED超級夢幻全臉面罩,其他,協(xié)助患者擺好體位，選擇好給氧的通路選擇適合患者臉型的罩，將罩正確置于患者面部，鼓勵患者扶持罩，用頭帶將罩固定調(diào)整好罩的位置和同定帶的松緊度，要求頭帶下可插入1或2根手指，使之佩戴舒適，漏氣量最小對于自理能力較強的患者，應鼓勵患者自己掌握佩戴和拆

69、除的方法,125,NPPV實施及相關問題,NPPV臨床應用專家共識. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009; 32(2): 86-98,面罩的連接方法：,過度降低呼氣壓（EPAP）升CO2,呼氣壓過低，會增加患者的重復呼吸量?；颊吆舫龅腃O2，會因EPAP過低，大量留在面罩及管路里，吸氣時又會被重復吸入。同時過低的EPAP不利于克服患者內(nèi)源PEEP，一般EPAP設置為4-6cmH2O較好。正確方法： 1、維持一定水平的呼氣壓力（EP