無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用(分院上課)

1、* 維持合適的通氣（排出CO2）* 減輕呼吸肌肉負(fù)荷和呼吸耗氧 * 改善肺的氧合 * 維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,機(jī)械通氣的目的,（為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療提供時(shí)間）,人工通氣的方法,無創(chuàng)通氣經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開,無需插管(避免相應(yīng)的并發(fā)癥) 避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少正常的吞咽，飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽 可應(yīng)用不同的通氣方法間歇通氣容易脫機(jī),無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn),( Ambr

2、osino 1996 ),無創(chuàng)正壓通氣的主要目的（急性）,減少插管需要減輕呼吸肌肉負(fù)荷（RR?，氣促? ，舒適? ）改善通氣/氧合穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)縮短ICU停留/住院時(shí)間減少死亡率,無創(chuàng)胸外通氣法,最早的通氣方法胸外負(fù)壓通氣的類型： *鐵肺/便移肺 *包埋型肺/防水衣型肺 *胸甲肺,無創(chuàng)正壓通氣,目前最常用的方法效果明確，可用于較嚴(yán)重的病人操作簡(jiǎn)易和依從性較好,,,,NIPPV輔助通氣的有效性（

3、生理學(xué)依據(jù)）,正常人（3）限制性（4）阻塞性（5）,膈肌肌電（??2--25%）吸氣胸內(nèi)正壓（+）PaCO2?（65?9?59?8）,,罩通氣,Carrey，Chest，1990,BiPAP 治療組( 11例， 65 ± 9歲 ) 對(duì)照組 ( 10例，68 ± 12歲 )— 急性加重 — 嗜睡，神志模糊 (短時(shí)意識(shí)不清 )— PaCO2 ≥70 mmHg

4、 ( Chen R 1992 ),BiPAP 通氣治療 COPD急性加重,21例{,插管 / 死亡 BiPAP ( n = 11 ) 0 / 0 對(duì)照 ( n = 10 ) 3 / 2

5、 P < 0.05,臨床轉(zhuǎn)歸（第7天）,CPAP治療急性肺水腫,(10－12cmH2O),總成功率：81％比53％,NIPPV治療其它病因引起的呼衰,神經(jīng)肌肉疾?。嚎隙毙苑嗡[：建議作為常規(guī)重癥哮喘：探索手術(shù)后呼衰：成功率較高ALI/ARDS：探索其它：兒童等,無創(chuàng)人工通氣的特殊應(yīng)用,插管前準(zhǔn)備協(xié)助拔管/拔管后的處理夜間低通氣康復(fù)/預(yù)防呼吸衰

6、竭慢性心衰引起的呼吸暫停等,無創(chuàng)正壓通氣在SARS中使用,應(yīng)用指征： 1、 呼吸次數(shù)>30次/分； 2、吸氧3-5升/分，SaO2<93%。 3、有明顯的胸悶和呼吸困難。禁忌癥：1.有危及生命的情況(緊急插管)；2. 氣道分泌物多和排痰能力障礙；3.不配合NIPPV治療；4.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和有多器官功能損害。,早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療COPD急性加重期的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,全國無創(chuàng)機(jī)械

7、通氣協(xié)作組2003年10月,,結(jié) 論,早期應(yīng)用NPPV能改善其急性加重期COPD病人：改善病理生理狀況減少對(duì)氣管插管的需求對(duì)于需要?dú)夤懿骞艿牟∪艘部赡苓_(dá)到類似有創(chuàng)通氣的效果pH≥7.25并且PaCO2>45mmHg的急性加重期COPD病人在普通病房應(yīng)用NPPV是安全可行的。,,以“肺部感染控制窗”為切換點(diǎn)行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,全國無創(chuàng)機(jī)械通氣協(xié)作組

8、2003年10月,結(jié)論以“肺部感染控制窗”為切換點(diǎn)有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫通氣合適的COPD急性發(fā)作者明顯縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間 減少VAP發(fā)生降低患者住院死亡率,如何提高NIPPV的臨床療效：（合理規(guī)范操作的重要性）,增加依從性提高療效減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥避免延誤插管,NIPPV的基本工作程序,1.  合適的工作/監(jiān)護(hù)條件2.  掌握適應(yīng)癥和禁忌癥3. 病人的教育4. 體位(頭高30度以上）

9、5. 選擇和試配帶合適的連接器6.  選擇呼吸機(jī),7. 開動(dòng)和連接呼吸機(jī)，參數(shù)的初始化。8. 逐漸增加輔助通氣的壓力和容量(適應(yīng)過程）。嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)。療效判斷11. 防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)12. 輔助治療（濕化，排痰等）,（Mehta S 和 Hill NS AJRCCM，2001）,一，建立開展NIPPV的基礎(chǔ)條件,人員培訓(xùn)（專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護(hù)士）：基礎(chǔ)知識(shí)，適應(yīng)癥，禁忌癥，

10、操作，監(jiān)護(hù)等場(chǎng)地（ICU，病房，人員/病人比例）設(shè)備（連接方法，呼吸機(jī)）監(jiān)護(hù)和緊急插管的條件,二，掌握NIPPV的臨床地位,指征禁忌癥應(yīng)用范疇,脫機(jī),無創(chuàng)通氣在呼吸衰竭中的地位,無創(chuàng)通氣,有創(chuàng)通氣,預(yù)防呼吸衰竭,康復(fù)治療,延長(zhǎng)生命,無創(chuàng)通氣,,,,,,,,,,,應(yīng)用無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用的策略,積極的常規(guī)治療,鼻/面罩通氣,1-2小時(shí)后如無改善 (PaCO2 ? <16%, pH<7.30)PaO2 ≤5.3 K

11、pa,氣管插管和有創(chuàng)通氣,常規(guī)脫機(jī),面罩無創(chuàng)通氣協(xié)助脫機(jī),( Tobin M.J. 1996 ),,,,,,無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用范圍（早期/慢性呼吸衰竭）,COPD急發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水腫，ALI，ARDS）手術(shù)后呼吸衰竭神經(jīng)肌肉疾病,脫機(jī)哮喘肥胖低通氣胸廓疾病其他：OSA，康復(fù)等,（AJRCCM，2000）,無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥,心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷；不合作；合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，

12、消化道大出血/穿孔，嚴(yán)重腦部疾病等）,上氣道阻塞近期上腹部手術(shù)后；誤吸可能性高；氣道分泌物多/排痰障礙面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形,,無創(chuàng)正壓通氣的相對(duì)禁忌癥,極度緊張嚴(yán)重肥胖氣道分泌物多,嚴(yán)重感染嚴(yán)重的氧血癥嚴(yán)重酸中毒( pH ≤ 7.20 ),三，病人的教育,必要性： 消除恐懼，爭(zhēng)取配合，提高依從性，安全應(yīng)急教育的內(nèi)容： 講述治療的目的（緩解癥狀﹑幫助康復(fù)），連接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的處

13、理，可能的不良反應(yīng)（漏氣等）等。,四，試用和適應(yīng)連接方法,試用多種連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等吸氧狀態(tài)下佩戴頭帶和連接器調(diào)節(jié)好位置和松緊度讓患者（或家屬）試驗(yàn)緊急拆除的方法（呼吸機(jī)管道暫不連接或使用很低的壓力）,無創(chuàng)正壓通氣的連接方法,鼻罩面罩,鼻囊管唇封接口器 （通用/個(gè)體）,Total? Face Mask,Place the chin into the mask first then, roll on

14、 the mask,,Air circulates in lower portion (cone) of maskEye area - air is stagnantBuilt in exhalation port by nose,連接方法的選擇（理想的連接是成功的關(guān)鍵）,舒適性密封性死腔的大小,穩(wěn)固性簡(jiǎn)便性安全性,連接方法對(duì)療效的影響,五、NIPPV呼吸機(jī)的選擇,常規(guī)的，便攜性的，家庭用的,同步性好漏氣補(bǔ)償使用方

15、便,常規(guī)呼吸機(jī)：高壓、低流量、精確、監(jiān)測(cè)報(bào)警完善，漏氣干擾大小型無創(chuàng)： 低壓、高流量、簡(jiǎn)單易用、漏氣補(bǔ)償較好，監(jiān)測(cè)報(bào)警較差,無創(chuàng)正壓通氣模式,常用壓力支持SIMV容量轉(zhuǎn)換壓力轉(zhuǎn)換,新模式壓力調(diào)控容量轉(zhuǎn)換（PRVC）容量輔助壓力增強(qiáng)通氣（Pressure Augmented Ventilation）按比例輔助通氣（Proportional Assisted Ventilation）,（同步觸發(fā)性能）,六，輔助通氣的適

16、應(yīng)和調(diào)節(jié),適應(yīng)過程的必要性：提高舒適性和依從性調(diào)節(jié)的必要性：保證輔助通氣效果，適應(yīng)生理和病情的變化具體方法：從CPAP或低壓力水平（I：4-8cmH2O﹑E：2-3 cmH2O）開始，經(jīng)過5-20分鐘逐漸增加到合適的治療水平。,七、常用的通氣參數(shù),潮氣量：7－15ml/KgRR：16－30次/分吸氣流量：自動(dòng)調(diào)節(jié)性（PSV等）或遞減型，峰值：40－60L/分吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒吸氣壓力：10－25cmH2O呼氣壓力：

17、4－6cmH2O（依病人而定）,八、密切監(jiān)測(cè),監(jiān)護(hù)的必要性：減少不良反應(yīng)，提高耐受性，提高療效，避免延誤插管等。,NIPPV過程中的監(jiān)測(cè),一般生命體征監(jiān)測(cè)： 神志﹑血壓﹑一般狀態(tài)等呼吸系統(tǒng)癥狀和體征： 呼吸頻率﹑胸腹動(dòng)度﹑輔助呼吸肌活動(dòng)﹑肺呼吸音等呼吸機(jī)通氣參數(shù)： 潮氣量﹑壓力﹑頻率﹑吸氣時(shí)間﹑漏氣量﹑人機(jī)同步性等血氧飽和度和血?dú)夥治觯后w表Sat 2%﹑pH﹑PaCO2、PaO2﹑氧合指數(shù)等不良反應(yīng)：呼吸困難加

18、重﹑胃脹氣﹑誤吸﹑罩壓迫﹑口咽干燥﹑鼻樑皮膚損傷﹑排痰障礙﹑不耐受/恐懼﹑睡眠性上氣道阻塞等其他： 心電監(jiān)護(hù)、胸部X線等,九、療效判斷,療效判斷的指標(biāo)：臨床＋血?dú)馀袛鄻?biāo)準(zhǔn)：臨床：氣促改善﹑輔助呼吸肌肉動(dòng)用減輕和反常呼吸消失﹑呼吸頻率減慢﹑血氧飽和度增加，心率減慢等。血?dú)猓篜aCO2下降>16%，pH>7.30，PaO2 >5.3 Kpa（初始治療有效）,十、療程,急性： 3－16小時(shí)/天，3－7天；慢性： &

19、gt;4小時(shí)/天，夜間，長(zhǎng)期,十一、常見問題（1）：不耐受,（1）連接方法不合適：試用不同類型的連接（鼻罩、面罩、接口器﹑鼻囊管、新的罩）。（2）缺乏正確操作次序和逐漸適應(yīng)過程：（3）人機(jī)的不同步：常見的原因有：不能觸發(fā)吸氣﹑漏氣﹑通氣模式和參數(shù)設(shè)置不合理等。對(duì)策：新的同步觸發(fā)方式（如：流量觸發(fā)﹑容量觸發(fā)﹑流量自動(dòng)追蹤等）﹑合理使用PEEP﹑經(jīng)常檢查有無漏氣和應(yīng)用同步性能較好的模式（如：PSV，PRVC等）或手控同步（呼吸頻率>

20、;30次/分時(shí)）。（4）缺乏嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：病人不適或有不良反應(yīng)未能及時(shí)處理。,十二、常見問題（2）：治療失敗,（1）適應(yīng)癥不合適： （2）通氣模式和參數(shù)設(shè)定不合理 （3）不耐受： （4）罩和管道的重復(fù)呼吸： （5）氣道阻塞：由于痰液的阻塞﹑睡眠時(shí)的上呼吸道阻塞或使用鼻罩時(shí)的鼻塞等 （6）漏氣：影響輔助通氣效果、同步性和舒適性。,十三、常見不良反應(yīng)與防治（1）,胃脹氣：控制吸氣壓力<25cmH2O，避免在昏迷患者中

21、應(yīng)用，胃管引流誤吸：半坐臥位，免飽餐，胃動(dòng)力藥口咽干燥：濕化器、間歇喝水罩壓迫和鼻樑皮膚損傷：合適的罩、調(diào)整罩的位置和固定張力﹑間歇松開罩或輪換使用不同類型的罩。漏氣： （如上述）,常見不良反應(yīng)與防治（2）,排痰障礙：間歇主動(dòng)咳嗽、鼻導(dǎo)管吸痰或用纖維支氣管鏡吸痰。    恐懼（幽閉癥）：合適的教育和適應(yīng)過程、觀察其他病人的成功的應(yīng)用。 睡眠性上氣道阻塞：側(cè)臥、PEEP的調(diào)節(jié)、下頜抬高。