創(chuàng)新型神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣在呼吸衰竭肺保護性通氣及撤機中的應(yīng)用.pdf

1、第一部分：負壓神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣對呼吸衰竭大鼠實施肺保護性通氣的可行性研究
　　 目的:探討負壓神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣在不同類型急性呼吸衰竭大鼠中實施肺保護性通氣的可行性。
　　 方法:通過細孔塞阻塞氣管插管、吸入高CO2濃度氣體及鹽酸吸入分別模擬高氣道阻力、高碳酸血癥及急性肺損傷(ALI)低氧性呼吸衰竭大鼠模型。大鼠(n=7)氣管切開后置于特制的負壓裝置（頭頸部及置于艙外），通過帶電極的食道導(dǎo)管監(jiān)測膈肌電活動(EAdi)，實現(xiàn)

2、負壓及正壓神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣。分別在正常、高氣道阻力、高碳酸血癥及ALI條件下，交替實施自主呼吸(SB)、正壓神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣(Pnava)及負壓神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣(Nnava)。Pnava及Nnava通氣時NAVAlevel及吸入氧濃度(FiO2)相同，呼氣末正壓均設(shè)置為0cmH2O。在各種呼吸衰竭條件下，以Pnava為標(biāo)準(zhǔn)，比較Nnava實施肺保護性通氣的有效性及其對呼吸力學(xué)、呼吸驅(qū)動和血流動力學(xué)的影響，探討Nnava在不同類型急性呼吸

3、衰竭大鼠中實施肺保護性通氣的可行性。
　　 結(jié)果:(1)Nnava通氣的有效性:Nnava與Pnava同樣能實現(xiàn)有效的通氣，在正常通氣、高氣道阻力、高碳酸血癥及ALI條件下，與SB比較，Nnava及Pnava通氣時潮氣量有增加趨勢，呼吸頻率有降低趨勢(p＞0.05）。Nnava及Pnava通氣時潮氣量及呼吸頻率無明顯差異。(2)Nnava對呼吸力學(xué)的影響:在4種通氣條件下，Nnava在吸氣期跨肺壓的升高及呼氣期跨肺壓的下降程度均

4、明顯低于Pnava(p＜0.05)，Nnava與Pnava通氣的跨呼吸系統(tǒng)壓（反映機械通氣的驅(qū)動壓，為氣道壓與艙內(nèi)壓的差值）無明顯差異(p＞0.05）。(3)Nnava對呼吸中樞驅(qū)動的影響:Nnava與Pnava同樣能有效的降低呼吸中樞驅(qū)動，在4種通氣條件下，Nnava及Pnava的吸氣平均EAdi均明顯低于自主呼吸時，但Nnava與Pnava之間EAdi無明顯差異(p＞0.05）。(4)Nnava對氣體交換與血流動力學(xué)的影響:與Pna

5、va相比，Nnava對氧合及血流動力學(xué)無明顯影響。在4種通氣條件下，Nnava與Pnava通氣時呼氣末二氧化碳分壓、經(jīng)皮血氧飽和度及平均動脈壓無明顯差異(p＞0.05)。(5)Nnava的人機同步性:Nnava及Pnava通氣時吸氣觸發(fā)延遲及吸呼氣轉(zhuǎn)換延遲無明顯差異(p＞0.05），吸氣觸發(fā)延遲約為25-70ms，吸呼氣轉(zhuǎn)換延遲為40-110ms。
　　 結(jié)論:負壓神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣可有效地用于各種呼吸衰竭的治療，并通過降低跨肺壓

6、的變化程度而更有利于肺保護。
　　 第二部分：呼氣期EAdi導(dǎo)向的神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣對呼吸衰竭兔實施肺保護性通氣的可行性研究
　　 目的:在明確不同類型呼吸衰竭呼氣期EAdi情況的基礎(chǔ)上，探討呼氣期EAdi導(dǎo)向的神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣對呼吸衰竭兔實施肺保護性通氣的可行性。
　　 方法:通過細孔塞阻塞氣管插管、吸入高CO2濃度氣體及鹽酸吸入，分別模擬高氣道阻力、高碳酸血癥及急性肺損傷(ALI)低氧性呼吸衰竭兔模型，監(jiān)測吸氣

7、及呼氣期EAdi的變化。通過氣管切開（n=9）及雙側(cè)鼻孔插管(n=9)實施有創(chuàng)及無創(chuàng)機械通氣。在有創(chuàng)及無創(chuàng)通氣模式下，分別在高氣道阻力、高碳酸血癥及ALI條件下，交替采用呼氣期EAdi導(dǎo)向的神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（稱為持續(xù)神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣，cNAVA，在吸氣期及呼氣期均根據(jù)EAdi的水平提供成比例的壓力支持，實現(xiàn)呼氣EAdi調(diào)控的PEEP)及單純吸氣期EAdi導(dǎo)向的神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（稱為觸發(fā)神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣tNAVA，僅在吸氣期根據(jù)EAdi的

8、水平提供成比例的壓力支持，呼氣期氣道壓力下降至PEEP水平）。tNAVA及cNAVA通氣時NAVAlevel設(shè)置相同，PEEP均設(shè)為0cmH2O。在各種呼吸衰竭情況下，以tNAVA為標(biāo)準(zhǔn)，比較cNAVA實施肺保護性通氣的有效性及其對呼吸做功、呼吸驅(qū)動和血流動力學(xué)的影響，探討cNAVA在不同類型急性呼吸衰竭兔中實施肺保護性的通氣的可行性。
　　 結(jié)果:(1)cNAVA通氣的有效性:cNAVA與tNAVA同樣能實現(xiàn)有效通氣。在在有創(chuàng)

9、及無創(chuàng)通氣高氣道阻力及高碳酸血癥條件下，cNAVA與tNAVA的潮氣量及呼吸頻率無明顯差異，但在ALI條件下，cNAVA通氣的潮氣量明顯低于tNAVA通氣(p＜0.05）。(2)cNAVA對氣道壓力的影響:有創(chuàng)及無創(chuàng)通氣在3種通氣條件下(高氣道阻力、高碳酸血癥及ALI)，cNAVA吸氣期呼吸機送氣壓變化值(Inspirtory△Pvent，代表吸氣期的驅(qū)動壓)均明顯低于tNAVA通氣，而呼氣期Pvent均值（代表實際呼氣期正壓水平）明顯

10、高于tNAVA通氣(p＜0.01）。cNAVA通氣在呼氣期Pvent均值與EAdi×NAVAlevel數(shù)值基本一致(4.0±1.3cmH2O對3.8±1.8cmH2O，p＞0.05)，提示cNAVA能根據(jù)呼氣期EAdi水平實現(xiàn)呼氣期由EAdi調(diào)控的PEEP，而tNAVA通氣在呼氣期Pvent為1.3±0.6cmH2O，明顯低于EAdi×NAVAlevel水平(4.7±2.3cmH2O)(p＜0.0001)。(3)cNAVA對跨肺壓的影響

11、:在有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣ALI條件下，cNAVA在吸氣期跨肺壓的升高及呼氣期跨肺壓的下降程度均明顯低于tNAVA(p＜0.05)。(4)cNAVA對呼吸做功的影響:cNAVA能明顯降低吸氣期食道內(nèi)壓變化及呼吸做功。在有創(chuàng)及無創(chuàng)通氣在所有通氣條件下，總體上cNAVA通氣時食道壓的變化(△Pes)值較tNAVA通氣時降低約30％，以Pes與吸氣時間壓力乘積(PTPPes)反應(yīng)呼吸做功情況，cNAVA通氣時呼吸做功均明顯低于tNAVA通氣(p＜0.

12、05）。(5)cNAVA對呼吸驅(qū)動的影響:cNAVA明顯降低呼吸中樞驅(qū)動。有創(chuàng)及無創(chuàng)通氣在高碳酸血癥及ALI條件下，cNAVA通氣時吸氣期平均EAdi均明顯低于tNAVA通氣(p＜0.05），在高氣道阻力條件下，cNAVA吸氣期平均EAdi有低于tNAVA通氣的趨勢。與高氣道阻力及高碳酸血癥時相比，急性肺損傷時呼氣期平均EAdi有升高趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05）。
　　 結(jié)論:呼氣期EAdi導(dǎo)向的神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣可有

13、效地用于呼吸衰竭的治療，并通過實現(xiàn)由患者神經(jīng)調(diào)控的PEEP而有利于呼氣期EAdi升高的ALI患者實施肺保護性通氣。
　　 第三部分：神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣導(dǎo)向的膈肌功能評價對撤機的指導(dǎo)意義
　　 目的:觀察神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣導(dǎo)向的膈肌功能評價指標(biāo)（膈肌電活動、神經(jīng)通氣效能及神經(jīng)機械效能）在撤機成功及失敗的患者中的差異，探討其對撤機的指導(dǎo)價值。
　　 方法:以2009年1月至2010年5月收住東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

14、具備撤機條件的52例患者為研究對象。具備撤機條件的患者首先接受5分鐘的壓力支持通氣(呼氣末正壓5cmH2O，支持壓力10cmH2O)，然后進行自主呼吸試驗(SBT)30分鐘(持續(xù)氣道正壓5cmH2O)，監(jiān)測壓力支持通氣最后1分鐘及SBT1、5、10、15、及30分鐘(分別記為PSV10、T1、T5、T10、T15、T30)的潮氣量(Vt)、呼吸頻率(f)、氣道壓力(Paw)、及神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣相關(guān)參數(shù)[膈肌電活動(EAdi)、神經(jīng)通氣效

15、能(NVE=Vt/EAdi)及神經(jīng)機械效能(NME=△Paw/EAdi)]，在PSV10、T5及T30進行動脈血氣分析。如患者SBT成功則拔除氣管插管，否則恢復(fù)試驗前通氣模式。如患者SBT失敗，拔除氣管插管48小時后接受無創(chuàng)通氣、再插管或死亡定義為撤機失敗。比較撤機成功及撤機失敗患者EAdi、NME、NVE及其他呼吸參數(shù)的差異，評估各參數(shù)對撤機的判斷價值。
　　 結(jié)果:(1)一般情況:52例患者中35例(67.3％)撤機成功，1

16、7例(32.7％)患者撤機失敗，撤機失敗患者年齡明顯高于撤機成功患者，且撤機失敗患者中COPD急性發(fā)作導(dǎo)致呼吸衰竭的比例為58.8％，明顯高于撤機成功的患者(22.9％)(p＜0.05)。(2)EAdi、NVE及NME(∶)PSV10時撤機成功及失敗患者EAdi均在10μV且無明顯差異，SBT后T1時兩組患者EAdi均明顯升高且NVE明顯降低并達到平臺，SBT中各時間點撤機失敗患者EAdi均明顯高于撤機成功患者，而NVE及NME明顯低于

17、撤機成功給患者(p＜0.05）。(3)呼吸形式:在PSV10轉(zhuǎn)換為SBT通氣時，撤機失敗患者的Vt迅速降低、淺快呼吸指數(shù)(Vt/f)迅速升高并達到平臺。在SBT各時間點，撤機失敗患者Vt明顯低于撤機成功患者而Vt/f明顯高于撤機成功患者(P＜0.05)。(4)血氣分析:PSV10、T5及Tend時，撤機失敗患者的二氧化碳分壓及碳酸氫鹽明顯高于撤機成功的患者(p＜0.05），撤機成功及失敗患者的pH值及氧合無明顯差異。(5)NVE對撤機指