急性呼吸衰竭課件

1、急性呼吸衰竭,,甘肅省緊急醫(yī)療救援中心 急 救 部劉 鈺,急性呼吸衰竭,定義病因分型臨床表現(xiàn)急救治療呼吸機(jī)的院前使用,定義,急性呼吸衰竭（acute respiratory failure)是指由于外呼吸功能障礙，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓（PaCO2)增高，從而產(chǎn)生一系列生理功能紊亂及代謝障礙的臨床綜合征。,病 因,一.氣道梗阻二.肺實(shí)質(zhì)改變?nèi)?肺水增多四.肺血管疾病

2、五.胸壁胸膜疾病六.神經(jīng)肌肉疾病,分 類,一、I 型呼吸衰竭：低氧血癥型；II型呼吸衰竭：高碳酸血癥型；低氧血癥與高碳酸血癥并存型二、通氣性或換氣性或并存型呼吸衰竭三、中樞性或外周性呼吸衰竭四、急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性發(fā)作,臨床表現(xiàn),一、低氧血癥1、神經(jīng)系統(tǒng)輕度缺氧：頭痛、激動(dòng)、思維紊亂、定向力下降、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)重度缺氧：煩躁不安、譫妄、抽搐、意識(shí)喪失、昏迷、死亡,臨床表現(xiàn),2、心血管系統(tǒng)心率增快、血壓升高、

3、缺氧性肺血管收縮心率減慢、循環(huán)衰竭、心臟停搏肺動(dòng)脈壓升高、右心負(fù)荷加重、右心衰,臨床表現(xiàn),3、呼吸系統(tǒng)呼吸中樞興奮、呼吸困難、呼吸頻率增快、鼻翼煽動(dòng)、三凹現(xiàn)象呼吸變淺、變慢、停止4、皮膚黏膜：紫紺,臨床表現(xiàn),5、凝血功能：DIC6、消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍、肝功能損害7、腎功能：少尿、氮質(zhì)血癥8、代謝：代謝性酸中度,臨床表現(xiàn),二、高碳酸血癥1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 腦血管擴(kuò)張、血流量增加、顱壓升高，頭痛、頭

4、暈、煩躁不安、言語不清、精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸壓制、撲翼樣震顫,臨床表現(xiàn),2、心血管系統(tǒng)3、呼吸系統(tǒng)4、水電、酸堿平衡,診 斷,1、病史 2、臨床表現(xiàn) 3、血?dú)夥治?4、胸部X線 5、其他檢查,鑒別診斷,1、心源性肺水腫:原因，癥狀，體征，治療效果 2、肺部感染：病史，癥狀，體征，治療效果,治 療,一、病因治療：二、呼吸支持療法1、保持氣道通暢2、氧療3、機(jī)械通氣,氧治療,1、鼻導(dǎo)管吸氧

5、2、面罩吸氧3、儲(chǔ)氣囊面罩吸氧4、加壓控制通氣,治 療,三、控制感染四、維持循環(huán)穩(wěn)定五、營養(yǎng)支持六、預(yù)防并發(fā)癥,呼吸機(jī)的院前應(yīng)用,呼吸機(jī)概念及應(yīng)用指征,通氣不足或（和）氧合欠佳，面罩吸氧后PaO230-35次/分）或RR0.6及最大吸氣負(fù)壓<25cmH2O。 簡言之：因中樞性、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、胸、肺部疾病、肌肉系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病引起的呼吸衰竭。,常用通氣模式,1.控制機(jī)械通氣（Controll

6、ed Mechanical Ventiation，CMV）2.輔助/控制模式（Assist/Control Ventilation，A/C） 3.同步間歇指令性通氣（Synchronized Intemittent Mandatory Ventilation,SIMV） 4.持續(xù)氣道正壓（CPAP）5.呼氣末正壓（PEEP）,1、控制機(jī)械通氣（CMV）,應(yīng)用CMV時(shí)，患者接受預(yù)先已設(shè)定的每分通氣頻率，以及潮氣量（VT）?；颊叩奈?/p>

7、氣力不能觸發(fā)機(jī)械呼吸。呼吸機(jī)承擔(dān)或提供全部的呼吸功 ，應(yīng)用CMV則意味著是控制強(qiáng)制通氣，每次呼吸都釋放出一定的潮氣量，而患者的呼吸用力被有效抑制。,1、控制機(jī)械通氣（CMV）,2、輔助/控制模式（A/C）,當(dāng)病人自主呼吸達(dá)到預(yù)設(shè)的觸發(fā)靈敏度能夠觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，進(jìn)行輔助呼吸（AMC模式），當(dāng)病人無自主呼吸或自主呼吸負(fù)壓較小，不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)轉(zhuǎn)換到控制呼吸(CMV）。患者不能改變觸發(fā)呼吸的潮氣量。設(shè)定：TRIG:-1~-5

8、cmH2O 適用于呼吸特別微弱，需完全呼吸支持的病人,2、輔助/控制模式（A/C）,2、輔助/控制模式（A/C）,輔助通氣指通氣機(jī)在患者吸氣用力達(dá)到觸發(fā)靈敏度時(shí)提供預(yù)設(shè)參數(shù)的通氣。控制通氣指不論患者自主呼吸如何，通氣機(jī)按預(yù)設(shè)頻率，間隔一定時(shí)間給予預(yù)設(shè)參數(shù)的通氣。A/C可以容量控制通氣也可以是壓力控制通氣。A/C需要預(yù)設(shè)頻率，預(yù)設(shè)頻率的實(shí)質(zhì)就是設(shè)置了時(shí)間觸發(fā)閾值實(shí)際f>后備f 實(shí)際Ve=實(shí)際Vt X實(shí)際F,3、同步間歇

9、指令性通氣（SIMV）,觸發(fā)窗---一般為呼吸周期的25%，位于CMV前。若預(yù)調(diào)CMV為10次/分，呼吸周期為6s，觸發(fā)窗為1.5s。 若在1.5s內(nèi)有自主呼吸達(dá)到觸發(fā)靈敏度可以觸發(fā)呼吸機(jī)，即給予一次AMV通氣，1.5s后患者可以自主呼吸，若1.5s內(nèi)無自主呼吸或自主呼吸微弱不能觸發(fā)，在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)給予一次CMV。,,,,,,A,B,,time,pressure,,,assistwindow,,,SIMV,,3、同步間歇指令性通

10、氣（SIMV）,機(jī)械通氣與病人的自主呼吸同步，病人可以控制潮氣量和呼吸頻率 設(shè)定：TRIG適用于呼吸較強(qiáng)，脫機(jī)前 的通氣模式,4、持續(xù)氣道正壓（CPAP）,持續(xù)氣道正壓（CPAP）應(yīng)用于有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式。應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動(dòng)力和適當(dāng)潮氣量，在通氣時(shí)通氣機(jī)不給予強(qiáng)制通氣或其他通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。設(shè)定CPAP：2-10cmH2O（脫機(jī)前設(shè)5cmH2O）,5、呼氣末正壓（

11、PEEP）,PEEP是指令通氣條件下，呼氣末期壓力保持正值。 PEEP值>15cmH2O,肺泡容積增加不明顯，而壓力可繼續(xù)增加，從而肺泡壓力傷及容量傷的機(jī)會(huì)增加。臨床上根據(jù)病人情況選擇。,PEEP,“理想PEEP”(The ideal PEEP)的標(biāo)準(zhǔn)： ①吸入FiO2≤0.5， ②PaO2≥60mmHg， ③足夠的心輸出

12、量。 設(shè)定PEEP：2-10cmH2O,CPAP與PEEP的區(qū)別,CPAP的生理作用等于PEEP --治療低氧血癥、降低氣道阻力、保護(hù)肺組織CPAP與PEEP區(qū)別--CPAP是患者自主呼吸的情況下，基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣模式，與是否應(yīng)用通氣機(jī)無關(guān)；而PEEP也是基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣，但是患者同時(shí)也應(yīng)有其他方式的呼吸支持(如：A/C，SIMV等)。,6、嘆息功能（SIGH),在CMV期間，每間隔一定的

13、CMV，供給一個(gè)1.5-2倍潮氣量。目的在于預(yù)防長期CMV時(shí)肺泡不張。實(shí)際上是模仿人體在正常平靜呼吸一段時(shí)間后有1-3次深呼吸而設(shè)計(jì)，兒童一般不用。,四、相關(guān)參數(shù)設(shè)定,1、 呼吸頻率(FREQ)： 成人：12-20次/分，一般為12次/分。 COPD和ARDS者例外； 兒童：10-20次/分 嬰幼兒：20-25次/分 新生兒：30-40次/分,四、相關(guān)參數(shù)設(shè)定,2、 

14、;潮氣量（VT)： 成人：6-15 ml/kg，一般為8-10 ml/kg，根據(jù)臨床及血?dú)饨Y(jié)果作適當(dāng)調(diào)整。對(duì)ARDS患者提倡小潮氣量（6-8 ml/kg）、低頻、高PEEP的方法。 兒童：10-15ml/kg,四、相關(guān)參數(shù)設(shè)定,4、壓力限制（Paw）： 成人：≤ 40cmH2O 兒童：≤ 20cmH2O,3、吸呼比（I：E）： 成人：1：1.5-2 COPD可調(diào)至1：3-5 兒童

15、：1:1-2,四、相關(guān)參數(shù)設(shè)定,6、觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)：壓力觸發(fā)時(shí)通常為：2-3cmH2O，具體應(yīng)根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整。,5、吸入氣氧（FiO2）長時(shí)間吸氧不超過0.5-0.6，否則會(huì)發(fā)生氧中毒?？蓮母邼舛乳_始，根據(jù)PaO2逐漸下調(diào)。,四、相關(guān)參數(shù)設(shè)定,7、報(bào)警參數(shù)的調(diào)節(jié)： 以既要保證安全又要盡可能保持安靜的原則進(jìn)行調(diào)節(jié)。如：HI P/LO P/HI F8、PEEP的調(diào)節(jié)： 當(dāng)FiO2≥0.6，PaO2≤60 mmH