急性呼吸衰竭2016

1、急性呼吸衰竭Acute respiratory lailure,感染科 劉婭,目 錄,1.病因和分類2.臨床表現(xiàn)3.診斷4.治療,,,概 念,急性呼吸衰竭（acute respiratory failure， ARF）：是指由于各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而產(chǎn)生一系列生理功能紊亂及代謝障礙的臨床綜合征。,第一節(jié) 病因

2、和分類,（一）病因,1,氣道阻塞,2,肺實(shí)質(zhì)病變,3,肺血管疾病,4,胸廓胸膜及橫膈病變,5,神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病,1.氣道阻塞,1.急性病毒或細(xì)菌性感染、燒傷等理化因子2.支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫3.異物阻塞、腫瘤、聲帶麻痹4.氣道痙攣,2.肺實(shí)質(zhì)病變,1.各種重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化、急性呼吸窘迫綜合征是主要疾患。2.肺不張、塵肺、放射性肺炎，侵及肺的結(jié)締組織病，吸入性肺損傷，氧中毒和廣泛肺切除、肺水腫

3、等。,3.肺血管疾病,肺血管栓塞,彌散性血管內(nèi)凝血,肺動(dòng)脈炎,肺血管收縮,肺部病變破壞肺泡毛細(xì)血管床,,肺泡血流不足,,通氣／血流比例失調(diào),,低氧血癥,4.胸廓胸膜及橫膈病變,1.各種胸部創(chuàng)傷2.自發(fā)性氣胸或創(chuàng)傷性氣胸3.大量胸腔積液4.胸廓畸形5.大量腹水6.膈神經(jīng)麻痹7.病態(tài)肥胖,5.神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病和呼吸肌疾患,1.呼吸中樞疾病2.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病,（二）分類,呼吸衰竭,1,急性低氧血癥型呼吸衰竭

4、I型,,氧合功能障礙,2,急性高碳酸血癥型呼吸衰竭Ⅱ型,,通氣功能障礙,Ⅱ型呼吸衰竭的典型表現(xiàn),,PaO2≤60mmHg,,PaCO2≥45mmHg,第二節(jié) 臨床表現(xiàn),低氧血癥和高碳酸血癥所引起的癥狀和體征是急性呼吸衰竭時(shí)最主要的臨床表現(xiàn)，但同時(shí)也需注意造成呼吸衰竭的各種基礎(chǔ)病因的臨床表現(xiàn)。,（一）低氧血癥（二）高碳酸血癥（三）引起呼吸衰竭基礎(chǔ)疾患的臨床癥狀與體征,（一）低氧血癥 1.神經(jīng)系統(tǒng),急性缺氧可引起頭痛、情緒激

5、動(dòng)、思維障礙、記憶力和判斷力降低或喪失以及運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等癥狀。嚴(yán)重缺氧，可導(dǎo)致煩躁不安、譫妄、癲癇樣抽搐、意識(shí)喪失以致昏迷、死亡。,2.心血管系統(tǒng),1.心率增快、血壓升高2.各種類型的心律失常3.周圍循環(huán)衰竭、心室纖顫甚至心臟停搏,4.肺血管對(duì)缺氧的直接反應(yīng)，肺泡缺氧及混合靜脈血的氧分壓降低都可引起肺小動(dòng)脈收縮，使缺氧的肺泡區(qū)域血流量減少，血液轉(zhuǎn)向通氣良好的肺泡區(qū)域。5.嚴(yán)重的肺泡缺氧或持續(xù)的肺血管收縮，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高，肺循

6、環(huán)阻力增加，右心負(fù)荷加重，甚至發(fā)生右心衰竭。,3．呼吸系統(tǒng),1.Pa02下降刺激外周化學(xué)感受器興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快。2.病人常有胸部重壓感或窘迫感，興奮、煩躁、不安，出現(xiàn)喘息性呼吸困難，端坐呼吸，同時(shí)呼吸頻率明顯增快，每分鐘可達(dá)30次以上，鼻翼煽動(dòng)，輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，可出現(xiàn)明顯的“三凹”現(xiàn)象，即吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙下陷。同時(shí)，呼吸節(jié)律紊亂。3.嚴(yán)重缺氧可引起中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)功能障礙，出現(xiàn)呼吸變淺、變慢，甚至

7、呼吸停止。,4.皮膚粘膜,當(dāng)Pa02低于50mmHg時(shí)，病人口唇粘膜、甲床部位可出現(xiàn)紫紺。外周性發(fā)紺中央性發(fā)紺,5.血液系統(tǒng),慢性低氧血可刺激造血功能；急性缺氧常引起凝血功能障礙、造血功能衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血。,6.消化系統(tǒng),呼吸衰竭引起缺氧造成的微血管痙攣，可加重胃腸道組織的缺血缺氧，引起急性胃腸粘膜應(yīng)激性潰瘍出血及肝細(xì)胞功能損害 。,7．泌尿系統(tǒng),腎血管收縮，血流量減少。腎功能不全、尿素氮及血肌酐增高、代謝性酸中毒等。,8

8、.代謝,1.代謝性酸中毒。2.高鉀血癥和細(xì)胞內(nèi)酸中毒。,（二）高碳酸血癥,1.急性呼吸衰竭時(shí)，二氧化碳的蓄積程度嚴(yán)重、進(jìn)展快，常產(chǎn)生嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管功能障礙。2.急性CO2潴留臨床表現(xiàn)為：頭痛、頭暈、煩躁不安、言語不清、精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制等。撲翼樣震顫是二氧化碳蓄積的一項(xiàng)重要體征。,3.二氧化碳蓄積對(duì)心血管的影響，臨床表現(xiàn)多汗，球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈充盈，周圍血壓下降等。4.二氧化碳潴留可產(chǎn)生呼吸性酸中

9、毒，在急性呼吸性酸中毒時(shí)，若通氣功能未獲改善，而又過量補(bǔ)充堿性藥物，可加重呼吸性酸中毒，若同時(shí)應(yīng)用激素和（或）利尿，可導(dǎo)致K十、Cl一等電解質(zhì)失衡，產(chǎn)生多重酸堿平衡失常。,（三）引起呼吸衰竭基礎(chǔ)疾患的臨床癥狀與體征,基礎(chǔ)疾患的特征常與低氧血癥和高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)同時(shí)并存。,第三節(jié) 診斷和鑒別診斷,急性呼吸衰竭的診斷，應(yīng)從以下幾方面綜合分析，作出判斷：1.病史2.臨床表現(xiàn)3.血?dú)夥治?.胸部X線5.其他檢查,（一）診斷,

10、1.病史 有發(fā)生呼吸衰竭的病因，有可能誘發(fā)急性呼衰的病因。2.臨床表現(xiàn) 有缺氧或伴有二氧化碳蓄積的臨床表現(xiàn) 。,呼吸衰竭診斷很大程度上依靠血?dú)夥治龅慕Y(jié)果。一般來說，成年人，位于海平面水平，在靜息狀態(tài)，呼吸空氣時(shí)，若Pa02＜60mmHg, PaC02正?；虻陀谡r(shí) 即為低氧血癥或I型呼吸衰竭；若Pa02＜60mmHg, PaC02大于或等于50mmHg時(shí)即為高碳酸血癥或Ⅱ型呼吸衰竭。,3.血?dú)夥治?,4.胸部X線 是

11、明確呼吸衰竭的發(fā)生原因和病變范圍、程度的重要的輔助檢查。根據(jù)胸部X線能了解心臟及氣管的狀態(tài)、骨折、氣胸或血胸的存在，以及有無肺炎、肺水種、肺實(shí)變、肺不張等改變。5.其他檢查 胸部CT較為靈敏。能夠捕捉相當(dāng)微細(xì)的病理改變，也是急性呼吸衰竭的診斷方法之一。,第四節(jié) 治 療,1.急性呼吸衰竭是需要緊急搶救的急癥。2.處理要求正確、迅速、果斷、有效。3.治療包括以下幾個(gè)方面： （一）病因治療 （二）呼吸支持療法（三

12、）控制感染（四）維持循環(huán)穩(wěn)定（五）營(yíng)養(yǎng)支持（六）預(yù)防并發(fā)癥,治療原則,在保證呼吸道通暢條件下，改善通氣和氧合功能，糾正缺氧、二氧化碳潴留和代謝功能紊亂，防治多器官功能損害，從而為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件，但具體措施應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況而定。,（一）病因治療,必須充分重視治療和去除誘發(fā)急性呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因。只要原因解除，呼吸衰竭就有可能自行緩解。對(duì)于原因不甚明了的急性呼吸衰竭，也應(yīng)積極尋找病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療

13、。,（二）呼吸支持療法,1.保持氣道通暢2.氧療3.機(jī)械通氣4.體外膜肺氧合,1.保持氣道通暢,是最基本、最首要的治療措施，是進(jìn)行各種呼吸支持治療的必要條件。,2.氧療,1.氧療目的：通過吸入高于空氣中的氧來提高PA02，改善Pa02和血氧飽和度。。2. 合理的氧療：能減輕呼吸作功和降低缺氧性肺動(dòng)脈高壓，減輕右心負(fù)荷。,氧療的給氧途徑,鼻導(dǎo)管最高提供的FiO2為40%簡(jiǎn)單面罩 60%Venturi面

14、罩 24-50%無復(fù)吸入面罩 70-80%機(jī)械通氣 100%,鼻導(dǎo)管吸氧,面罩吸氧,,輔助呼吸,氣管插管機(jī)械通氣,氧療的方法,Ⅰ型呼吸衰竭,,吸入高濃度氧>35%,Ⅱ型呼吸衰竭,,吸入低濃度氧<35%,3.機(jī)械通氣,主要目的,,維持適合的通氣量,,改善氧合功能,,減少呼吸作功,,維護(hù)心血管功能穩(wěn)定,急性呼吸衰竭所致低氧血癥，伴或不伴有二氧化碳蓄積，若經(jīng)過一般給氧治療

15、仍不能糾正者均應(yīng)視為機(jī)械通氣的適應(yīng)證。,2.機(jī)械通氣的適應(yīng)癥,機(jī)械通氣方式,應(yīng)根據(jù)具體病情特點(diǎn)來選擇不同的呼吸機(jī)和通氣方式。機(jī)械通氣主要包括有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種方式。,有創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭的適應(yīng)癥,意識(shí)障礙、呼吸不規(guī)則；氣道分泌物多且有排痰障礙；嘔吐反流誤吸可能較大；全身情況差，疲乏明顯；嚴(yán)重低氧血癥或和二氧化碳潴留，大危及生命的程度；合并多器官功能損害。,無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣,無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（non-invasive posi

16、tive pressure ventilation,NPPV）是以鼻（面）罩連接患者和呼吸機(jī)的一種機(jī)械通氣方式。,無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣優(yōu)點(diǎn),操作無創(chuàng)，減少器官插管和器官切開的需要，縮短監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，降低住院病死率。,適應(yīng)癥,主要用于意識(shí)清醒、能夠配合反流誤吸可能性小的急性呼吸衰竭患者。,NPPV禁忌癥（2000年國(guó)際共識(shí)會(huì)議）,四、體外膜肺氧合,體外膜肺氧合(Extracorporeal membran

17、e oxygenation,ECMO)是利用體外膜肺來提高PaO2和（或）降低PaCO2，從而部分或完全代替肺功能。主要治療患有極度嚴(yán)重但有潛在可逆的肺部疾患病人。,（三）控制感染,1.嚴(yán)重感染、敗血癥、感染性休克以及急性呼吸道感染等是引起呼吸功能衰竭的主要原因，控制感染是急性呼吸衰竭治療的一個(gè)重要方面。2.存在感染時(shí)需合理地選用抗生素。無感染的臨床癥候時(shí)，不宜將抗生素作為常規(guī)使用。但危重病人，為預(yù)防感染，可適當(dāng)選用抗生素。原則上

18、抗生素選擇應(yīng)根據(jù)病原菌的性質(zhì)，病人的血、尿、便、痰、分泌物、腦脊液等標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，以及對(duì)抗生素藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，來加以選擇。,3.臨床上，首先根據(jù)病情，經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素。對(duì)嚴(yán)重感染、混合感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，均應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素，并兼顧病人全身狀況及肝、腎功能狀態(tài)，以增加療效及減少不良反應(yīng)。對(duì)應(yīng)用多種作用強(qiáng)、劑量足、療程夠，而效果不顯的病例，應(yīng)考慮抗生素選擇是否合理、細(xì)菌是否耐藥、有無產(chǎn)生菌群失調(diào)或二重感染如霉菌感染、機(jī)體是否

19、嚴(yán)重衰弱、反應(yīng)差等因素，從而影響抗菌效果。4.抗生素除采用靜脈、肌肉途徑給藥外，還可局部給藥如霧化吸入和經(jīng)氣管內(nèi)滴入，以提高療效。,（四）維持循環(huán)穩(wěn)定,1.低氧血癥和二氧化碳潴留本身會(huì)影響心功能，加之PEEP的作用，使靜脈回流減少、肺泡膨脹后肺血管阻力（PVR）增加，右心室后負(fù)荷加重，隨著右心室的擴(kuò)大，改變了左、右心室的形狀、容量及舒張末壓，使室間隔發(fā)生移位，從而使左心室充盈減少，結(jié)果均使心輸出量降低。2.常與急性呼吸衰竭并存心血管

20、疾患也將加重心臟負(fù)荷。,急性呼吸衰竭治療過程中，應(yīng)維持血流動(dòng)力學(xué)及循環(huán)功能的穩(wěn)定。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，及時(shí)糾正低血容量，維持體液平衡以及強(qiáng)心、利尿，必要時(shí)應(yīng)用心血管活性藥物如多巴胺、多巴酚丁胺，以改善循環(huán)功能并維持其相對(duì)穩(wěn)定。,（五）營(yíng)養(yǎng)支持,對(duì)于急性呼吸衰竭的患者，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)及熱量十分重要，能量供給不足是產(chǎn)生或加重呼吸肌疲勞的重要原因之一，因而應(yīng)保證充足的營(yíng)養(yǎng)及熱量供給。能量的供應(yīng)盡量選擇經(jīng)胃腸道的方式，不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充過量的碳