有創(chuàng)機械通氣_第1頁
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文檔簡介

1、綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,楊天民,有創(chuàng)機械通氣,“入門”,,機械通氣是在患者自然通氣或氧合功能出現(xiàn)障礙時運用器械(主要是呼吸機)使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,概念,1、降低呼吸功耗2、改善肺泡通氣,糾正急性呼吸性酸中毒3、糾正低氧血癥,改善組織氧合4、減輕肺損傷5、防止肺不張6、為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保價7、穩(wěn)定胸壁,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械

2、通氣,目的,改善病理生理狀態(tài),1、通氣泵衰竭為主的疾?。篊OPD、支氣管哮喘、重癥肌無力、胸部外傷或胸部手術(shù)后等2、換氣功能障礙為主的疾?。篈RDS、肺炎、肺栓塞等3、需強化氣道管理者:使用呼吸抑制藥物時,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,應(yīng)用指針,慎重使用:,1、氣胸及縱隔氣腫未行引流者2、肺大皰和肺囊腫3、低血容量性休克未補充血容量者4、嚴(yán)重肺出血5、氣管食管瘺,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機

3、械通氣,應(yīng)用指針,出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時,應(yīng)積極處理原發(fā)病(胸腔閉式引流、補充血容量等)的同時,不失時機應(yīng)用機械通氣,以避免因CO2潴留和低氧血癥引起的死亡。,ARDS,1、PaO2/FiO245mmHg或PH<7.3有呼吸機疲勞的臨床表現(xiàn)3、氧療中PaO2進行性下降,對增加FiO2反應(yīng)不佳,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,常見病種所致呼吸衰竭上機指征,AECOPD,1、嚴(yán)重意識障礙,如昏睡、昏迷、或譫妄

4、2、Ph30-40次/分或<6-8次/分,呼吸節(jié)律不規(guī)則、呼吸暫停,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,常見病種所致呼吸衰竭上機指征,休克,機械通氣通過增加DO2和降低VO2來改善組織缺氧對于防止MODS的發(fā)生具有重要意義,是治療休克不可或缺的手段。,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,常見病種所致呼吸衰竭上機指征,機械通氣模式,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,C,A,S,,PCV/V

5、CV/IPPV,SIMV/A/C/BIPAP,PSV/CPAP/PEEP,,,,脫機,通氣模式,IPPV/CMV:間歇正壓通氣/控制通氣,VCV:呼吸機控制VT、f、I/E、吸氣流速特點:保證VT、MV,完全代替自主呼吸有利于呼吸肌休息,不利 于呼吸機鍛煉。應(yīng)用:1、中樞或外周驅(qū)動能力差者如麻醉、神經(jīng)肌肉疾病、重癥 COPD等。 2、心肺功能儲備較差者(增加DO2和降低VO2)如休克、ARDS。

6、 3、需過度通氣者。,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,通氣模式,IPPV/CMV:間歇正壓通氣/控制通氣,PCV:預(yù)置壓力控制水平和吸氣時間。特點:減速波峰壓低,利于氣體交換。不能保證VT。應(yīng)用:1、運用于容控通氣氣道壓力較高的患者。 2、ARDS時有效限制氣道壓,改善通氣。 3、VCV不易獲得良好人機協(xié)調(diào)的患者。,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,通氣模式,A/

7、C:輔助控制通氣,A/C :1、自主觸發(fā),呼吸機按VCV/PCV按設(shè)置參數(shù)送氣。 2、無力觸發(fā)或呼吸弱,按設(shè)置參數(shù)送氣特點:具有IPPV的優(yōu)點,提高了人機協(xié)調(diào)性,但可出現(xiàn)通氣過度。應(yīng)用:1、運用于容控通氣氣道壓力較高的患者。 2、ARDS時有效限制氣道壓,改善通氣。 3、VCV不易獲得良好人機協(xié)調(diào)的患者。,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,通氣模式,SIMV:同步間歇指令通氣,SIM

8、V:兩次控制通氣之外的時間允許自主呼吸存在,控制通氣觸發(fā)窗與自主呼吸觸發(fā)窗。特點:允許自主呼吸存在參與,防止肌萎縮,自主呼吸時不提供通氣輔助。應(yīng)用:具有一定自主呼吸能力者,逐漸降低SIMV頻率,向撤機過度。,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,通氣模式,PSV:壓力支持通氣,PSV:自主呼吸觸發(fā)后,呼吸機提供高速氣流,使氣道壓很快達到預(yù)置水平,并維持到吸氣峰流速降至25%時轉(zhuǎn)為呼氣。特點:自主呼吸模式(需自主觸發(fā)),

9、患者舒適,利于呼吸機休息和鍛煉。應(yīng)用:有一定自主呼吸能力,呼吸中樞驅(qū)動穩(wěn)定者,與SIMV合用于撤機。,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,通氣模式,PEEP:呼氣末正壓,PEEP:呼氣末借助管路阻力閥等裝置使呼氣相壓力高于大氣壓水平。應(yīng)用:1、改善氧合:FRC增加,肺泡開放,改善V/Q。高水平PEEP用于換氣功能障礙,如ARDS、心源性肺水腫 2、改善通氣:擴張小氣道和肺泡,對抗PEEPi。如COPD。并

10、發(fā)癥:高PEEP對血流動力學(xué)產(chǎn)生不良影響,使肺泡過度擴張產(chǎn)生肺損傷。,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,通氣模式,BIPAP:雙水平氣道正壓通氣,BIPAP:雙水平CPAP通氣模式,高水平CPAP與低水平CPAP按一定頻率進行切換,兩者時間可調(diào)。特點:高壓相與低壓相,吸氣和呼氣都可存在,自由呼吸。無呼吸相當(dāng)于PCV+PEEP。突破了控制通氣與自主呼吸不能共存的難題,實現(xiàn)從PCV到CPAP的過度。,綿竹市人民醫(yī)院

11、重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,通氣模式,吸入氣氧濃度(FI02),應(yīng)控制在50%以下最好不超過60%。正常人吸入氧濃度超過90%,6h就會出現(xiàn)肺充血、水腫。,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,通氣參數(shù),VT,一般為6—15ml/kg,推薦6-8ml/kg。調(diào)節(jié)原則:避免氣道壓過高。峰壓不超過40-45cmH2O,平臺壓不超過30-35cmH2O,與f配合保證MV。,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,通氣

12、參數(shù),f,1、一般為12-20次/分。2、與f配合保證MV。ARDS以較快頻率輔以小VT,有利于減少克服彈性阻力所做的功和對心血管系統(tǒng)的不良影響。3、根據(jù)自主呼吸的能力調(diào)節(jié)呼吸機輔助頻率。,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,通氣參數(shù),I/E,1、一般為1:1.5-2。2、延長呼氣時間有利于氣體呼出,如COPD。延長吸氣時間有利于氣體分布和氧合。,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,通氣參數(shù),流速波形,

13、一般有方波、正弦波、加速波、減速波。減速波與其他三種波相比,氣道峰壓更低,氣體分布更佳、氧合改善更明顯。,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,通氣參數(shù),吸氣峰流速,正常值:40-80L/min。有自主呼吸的患者,理想的吸氣峰流速應(yīng)與自主呼吸相匹配,吸氣需求越高,則流速也應(yīng)相應(yīng)提高,以減少呼吸功耗。,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,通氣參數(shù),吸氣末暫停時間,正常一般不超過呼吸周期的20%。較長的吸氣末

14、正壓時間有利于氣體在肺內(nèi)的分布,改善氧合。,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,通氣參數(shù),PEEP,不同病種所需PEEP水平差別很大,如COPD與ARDS。實際操作過程中根據(jù)病情及監(jiān)測條件進行,一般從低水平開始逐漸上調(diào),待病情好轉(zhuǎn)再逐漸下調(diào)。,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,通氣參數(shù),綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,通氣參數(shù),觸發(fā)靈敏度(trigger),可分為壓力與流量兩種。一般認為

15、吸氣開始到呼吸機開始送氣的時間越短越好。設(shè)置原則:避免誤觸發(fā)的情況下盡可能低。 壓力1-2cmH2O,流量1-3L/min。 流量觸發(fā)2L/min=壓力觸發(fā)1cmH2O,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,通氣參數(shù),嘆息(sigh),機械通氣中模擬正常人呼吸過程,間斷給予高于潮氣量50%或100%的大氣量以防止肺泡萎縮的方法。常用于長期臥床、咳嗽反射減弱、分泌物引流不暢的患者。用于

16、ARDS可有效減少肺不張,改善氧合與順應(yīng)性。,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,通氣參數(shù),Tinsp:Pinsp:壓力上升時間:,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,通氣參數(shù),報警參數(shù)的設(shè)置,最常用的報警參數(shù)有高壓/低壓和高分鐘通氣量/低分鐘通氣量報警。高壓報警設(shè)置在當(dāng)時吸氣峰壓之上5-10cmH2O。低壓報警設(shè)置在當(dāng)時呼氣峰壓之下5cmH2O。分鐘通氣量高限應(yīng)高于當(dāng)時分鐘通氣量20%-30%。

17、分鐘通氣量低限應(yīng)保證患者最低需求,不低于4L/min。,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,報警參數(shù),人機對抗的表現(xiàn),患者躁動不安,呼吸困難,呼吸節(jié)律和動度不規(guī)則,心率和血壓波動,SPO2下降,呼吸力學(xué)波形形態(tài)不穩(wěn)定,呼吸機報警。,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,人機對抗,人機對抗原因的分類,1、患者病情變化:氣壓傷、氣道痙攣或阻塞、急性肺水腫、DPH等2、呼吸機和呼吸管路因素及人工氣道出現(xiàn)故障及相關(guān)并

18、發(fā)癥:插管移位、氣囊破裂、意外拔管、氣管食管瘺等3、通氣模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng),綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,人機對抗,人機對抗的處理原則,1、保證基本的氧合和通氣:基本前提,可通過調(diào)節(jié)吸氧濃度和潮氣量等參數(shù)或簡易球囊通氣2、積極尋找原因并做相應(yīng)處理:氣管鏡檢查或必要的輔助檢查3、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑前對可能的原因有比較清楚的認識,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,人機對抗,1、VALI:氣壓傷/容積

19、傷,基本原則:保證基本通氣和氧合的前提下,盡量降低氣道壓,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,并發(fā)癥及其防治,2、醫(yī)院內(nèi)感染:VAP,預(yù)防措施:規(guī)范操作/使用抗生素 洗手 半臥位 及時更換污染管道 及時傾倒冷凝水 及時清除氣囊上滯留物 定期采取痰培養(yǎng) 及時拔管/有創(chuàng)-無創(chuàng)

20、序貫治療,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,并發(fā)癥及其防治,3、對心血管系統(tǒng)影響,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,并發(fā)癥及其防治,胸腔壓力升高,靜脈回流減少,心臟前負荷降低,心排出量降低,血壓下降,機械通氣,,,,,,控制平均氣道壓,,4、氧中毒,關(guān)鍵在于預(yù)防,盡可能將氧濃度控制在50%以下。,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,并發(fā)癥及其防治,一、高壓報警,1、患者因素:肺部順應(yīng)性降低和

21、氣道阻力增加2、呼吸機及管路問題:呼氣閥故障、壓力傳感器失靈、管路打折、積水3、氣道問題:痰液阻塞、咬管、插管過深、導(dǎo)管貼住氣管壁4、呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng):VT過大、氣體流速過大、PEEP過高,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,呼吸機常見報警的處理,二、低壓報警,1、患者因素:氣管-食管瘺2、呼吸機及管路問題:連接不緊密或脫開3、氣道問題:氣囊破裂和充氣不足、導(dǎo)管滑脫4、呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng):低壓過高,綿竹市人民

22、醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,呼吸機常見報警的處理,三、高呼吸頻率報警,1、患者因素:呼吸機前后負荷增加2、呼吸機及管路問題:管路積水3、呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)致人機不協(xié)調(diào):觸發(fā)設(shè)置過高、VT過低或壓力不能滿足患者需求,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,呼吸機常見報警的處理,四、低呼吸頻率報警,1、患者因素:呼吸中樞驅(qū)動能力降低2、呼吸機因素:管路漏氣不能觸發(fā)呼吸機3、呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng):呼吸下限設(shè)置過高,

23、綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,呼吸機常見報警的處理,五、高潮氣量報警,1、患者因素:肺順應(yīng)性增加2、呼吸機回路或人工氣道因素:壓力支持模式下管路漏氣3、呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng):報警高限設(shè)置過低、壓力水平設(shè)置過大、吸氣時間過長,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,呼吸機常見報警的處理,六、低潮氣量報警,1、患者因素:肺順應(yīng)性降低、氣道阻力增加2、呼吸機回路漏氣:回路漏氣導(dǎo)致呼出VT減少3、呼吸機參數(shù)調(diào)

24、節(jié)不當(dāng):報警低限設(shè)置過高、壓力水平設(shè)置較低、吸氣時間較短,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,呼吸機常見報警的處理,七、窒息報警,1、患者因素:自主呼吸減慢2、呼吸機回路脫開不能有效觸發(fā),綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,呼吸機常見報警的處理,撤機條件,1、意識清醒/好轉(zhuǎn)2、自主呼吸及咳嗽反射良好3、血流動力學(xué)穩(wěn)定:小劑量升壓藥4、感染得到控制5、FiO2/PaO2>300mmHg,綿竹市人

25、民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,機械通氣的撤離,撤機方法,1、T管間斷脫機2、CPAP3、SIMV+PSV4、有創(chuàng)—無創(chuàng)序貫輔助撤機,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,機械通氣的撤離,ARDS肺保護性通氣策略,1、嚴(yán)格限制VT和氣道壓,減少肺容積傷和壓力傷的發(fā)生。2、使用一定水平的PEEP,減少肺萎陷傷的發(fā)生。,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,肺保護性通氣策略,肺復(fù)張手法(RM),1、

26、最簡單的方法就是采用大多呼吸機sigh功能,但作用不持久2、PCV/CPAP模式,將氣道壓在3—5S內(nèi)提高到35—45cmH2O,持續(xù)30—60S,在恢復(fù)原來水平3、使用HFOV進行肺泡復(fù)張:通過提高平均氣道壓實現(xiàn),綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,肺開放性策略,你還在為氣管插管是否在位糾結(jié)嗎,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,應(yīng)用,如何快速準(zhǔn)確判斷氣管插管是否在位,時間流量曲線,CPAP:正弦波,綿

27、竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,判斷氣管插管是否在位的方法,PSV:雙向減速波,你還在為帶機病人SPO2下降煩惱嗎,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,應(yīng)用,如何快速提高帶機病人SPO2,帶機病人SPO2下降的處理,1、FiO22、PEEP3、Pinsp4、Pplat5、減速波,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,有創(chuàng)機械通氣,帶機病人SPO2下降的處理,綿竹市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,,謝謝聆聽

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