無創(chuàng)機械通氣的護理萬曉珍

1、無創(chuàng)機械通氣的護理ICU 萬曉珍,機械通氣,無創(chuàng)機械通氣,無創(chuàng)機械通氣的護理,,一,,,二,,,三,,主要內(nèi)容,概 念,機械通氣是借助人工裝置—呼吸機的力量，產(chǎn)生或輔助呼吸動作，達到增強和改善呼吸功能目的的一種治療措施或方法。,,,20世紀20-50年脊髓灰質(zhì)炎流行席卷世界，導致了延髓疾患呼吸衰竭通氣支持的需要。美國洛杉磯醫(yī)院用50多臺“鐵肺”（呼吸機）搶救呼吸衰竭的病人。,背 景,什么是機械通氣？ 呼吸機控制和輔助下的

2、呼吸,------生理學的定義：,一種能將O2送入肺部，將CO2排出體外，幫助呼吸系統(tǒng)完成通氣的裝置。,------力學定義：,一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置,01,,提高氧合作用,02,,03,,04,,05,,改善通氣,使通氣方式正?；?減少呼吸作功,減少心肌作功,機械通氣的目的：,呼吸機切換模式,定容型（Volume-limited） 呼吸機按預(yù)

3、設(shè)的潮氣量送氣容量達預(yù)置值時，由吸氣轉(zhuǎn)呼氣。 包括容量控制通氣（VC），輔助/控制(A/C)，同步間歇指令通氣(SIMV)。,,定壓型（Pressure-limited） 呼吸機送氣過程中當氣道壓力升高達到預(yù)設(shè)的壓力水平時即停止送氣，由吸氣相切換為呼氣相． 包括壓力控制（PC或A/C），壓力支持(PS)，雙水平氣道正壓(BiPAP)。 此外，所有上述各型都可建立CPAP，PEEP，PS+SIMV。,

4、機械通氣對肺部生理功能的影響,①正壓通氣使氣道及肺泡擴張，故肺容積增加。②吸氣時間充分，有助于氣體在肺內(nèi)的均勻分布。,,③使氣體分布不均得到改善，生理無效腔減少；同時，因人工氣道的建立，解剖無效腔亦減少，故在相同的呼吸頻率及潮氣量前提下，肺泡通氣量增加。④因肺泡壓升高，有利于氧向血液中彌散。,機械通氣對肺部生理功能的影響,機械通氣并發(fā)癥,正壓通氣在有助于呼吸功能改善的同時，也可能會引起某些并發(fā)癥，包括通氣不足或通氣過度。通氣不足的常

5、見原因有： ①明顯的人機對抗（又稱不同步）。 ②插管導管（或氣管切開導管）的套囊或呼吸機環(huán)路漏氣。,,③呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)不當或呼吸機發(fā)生故障等。病人常表現(xiàn)為煩躁不安、自主呼吸頻率淺慢、呼出潮氣量減少、血壓上升、出汗、PaO2下降。通氣過度在病人自主呼吸頻率過快時采用輔助通氣方式極易發(fā)生，常導致呼吸性堿中毒。,機械通氣并發(fā)癥,機械通氣對循環(huán)生理功能的影響,排出量下降，嚴重時血壓下降。這種正壓通氣可使回心血量減少，不良影響隨吸

6、氣壓力增高、吸氣時間延長、PEEP值增高而增大。 也就是說機械通氣對循環(huán)功能影響的大小，主要決定于平均氣道內(nèi)壓力的大小。 因此，在保證足夠的通氣量條件下，應(yīng)使平均氣道內(nèi)壓力盡量下降。,,無創(chuàng)正壓通氣,呼吸衰竭治療的標準方法之一 統(tǒng)一的建議： 美國胸科學會/歐洲呼吸學會/ 歐洲危重癥醫(yī)學會 美國胸科醫(yī)師學會 美國呼吸治療學會 歐洲胸科學會（2002） WHO/

7、NIH：COPD防治指南 加拿大胸科協(xié)會（2011）,概 念,無創(chuàng)通氣： 通過鼻罩、面罩、接口器等相對無創(chuàng)的方式建立人工氣道進行的通氣方式,,,ST-D-3.0,,Vision,,,根本區(qū)別：人機連接方式不同,,,,,,,無創(chuàng)通氣的三大主體,合適病人呼吸機連接裝置,有創(chuàng)與無創(chuàng)機械通氣的關(guān)系,有創(chuàng)機械通氣呼吸機與氣管插管或氣管切開患者連接有創(chuàng)呼吸機↓氣管內(nèi)導管↓管路密閉,無創(chuàng)機械通氣呼吸機鼻罩、

8、面罩與患者連接無創(chuàng)創(chuàng)呼吸機↓口/鼻面罩↓管路漏氣,成功操作無創(chuàng)通氣的原則,循序漸進床旁監(jiān)測充分交流,無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用指針,1.疾病的診斷和病情具有可逆性2.有需要輔助通氣的指標：1）中重度呼吸困難，表現(xiàn) 為呼吸急促，COPD患者的呼吸頻率≧25次/分，充血性心衰患者的呼吸頻率≧30次/分2）動用輔助呼吸肌運動或胸膜矛盾運動3）血氣異常：PH﹤7.35mmHg，PCO2﹥45mmHg，或氧合指數(shù)（PHO2/FIO2）

9、﹤200mmHg3.排除有應(yīng)用無創(chuàng)通氣的禁忌癥,,中華醫(yī)學會呼吸病學會無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用的專家共識,無創(chuàng)正壓通氣絕對禁忌癥：,1.心跳或呼吸停止2.合并其他重要器官功能衰竭 嚴重腦功能障礙（如：GCS<10分） 嚴重消化道出血 血流動力學不穩(wěn)定或嚴重心律失常3.面部手術(shù)、創(chuàng)傷和畸形4.氣道防御保護性機制喪失或失去自潔能力5.上呼吸道梗阻6.不合作,行無創(chuàng)通氣前的準備工作,維護保養(yǎng)好呼吸機，保證

10、其處于備用狀態(tài)濾網(wǎng)的清洗，更換呼吸機、管路、鼻/面罩配套 人員培訓,,患者教育,接受無創(chuàng)通氣的必要性行無創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施強調(diào)：盡可能長時間行無創(chuàng)通氣 不能因無創(chuàng)通氣而影響排痰 教會患者和家屬如何迅速摘下面罩,參數(shù)調(diào)節(jié),低 高、逐步調(diào)節(jié)初始IPAP 8cmH2O、EPAP 4cmH2O 經(jīng)過5-20分鐘逐步增加至合適的水平,,通氣效果判斷,1.呼吸困難癥狀緩解

11、2.輔助呼吸肌動用消失/減少3.可見較明顯的胸廓起伏、呼吸音清晰4.呼吸頻率及心率減慢5.SpO2及血氣指標改善,床旁監(jiān)測,鼻/面罩與面頰接觸部位是否漏氣人-機協(xié)調(diào)性判斷主要是指患者呼－吸氣時相與呼吸機高－低壓力轉(zhuǎn)換是否一致 （望、聞、問、切）通氣效果——及時調(diào)整、與患者交流,終止無創(chuàng)通氣的標準,出現(xiàn)如下情況需加用有創(chuàng)人工氣道的保護和支持（“無創(chuàng)→有創(chuàng)”）行無創(chuàng)通氣后2小時內(nèi)呼吸困難癥狀無緩解，指標無改善出現(xiàn)嘔吐

12、、嚴重上消化道出血氣道分泌物增多，排痰困難出現(xiàn)低血壓、嚴重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn),與無創(chuàng)通氣操作有關(guān)的幾個問題--面罩,面罩是否合用是無創(chuàng)通氣治療成敗的關(guān)鍵因素之一,呼氣裝置及漏氣孔,平臺閥,面 罩,連接管路,,,常用的呼氣裝置,無創(chuàng)通氣的模式,S/T（輔助控制通氣模式）CPAP(持續(xù)氣道正壓)S （BiPAP）（輔助通氣模式）T（控制通氣模式）,自主呼吸通氣模式（S模式）,有自主呼吸的病人可以選用 即在病

13、人吸氣時呼吸機提供一個較高的吸氣壓（IPAP），在呼氣時提供一個較低的呼氣壓（EPAP）。潮氣量、漏氣流速及吸氣時間與病人的呼吸、壓力差、呼吸道阻力及順應(yīng)性有關(guān)。,自主呼吸或定時模式（S/T）,該模式與S模式不同點在于 可設(shè)定一個呼吸頻率下限，當病人呼吸頻率減慢到低于下限時，呼吸機便會按照所設(shè)定的呼吸頻率（BPM）帶動病人跟隨呼吸機呼吸，使病人的呼吸不會低于下限，然而當病人恢復自主呼吸時，呼吸機即又跟隨病人的呼吸頻率進行輔助呼吸

14、。 所以，有自主能力但又有可能出現(xiàn)呼吸暫停的病人可選擇S/T模式。,自主呼吸或定時模式（S/T）,機器根據(jù)病人觸發(fā)的IPAP和EPAP水平而轉(zhuǎn)換。如果病人不能呼吸，機器會依控制頻率（BPM）設(shè)定時間歇期而自主轉(zhuǎn)換到IPAP。例如：如果設(shè)定的BPM是10，則呼吸周期為6秒；如果在6秒間隔內(nèi)無一個自主觸發(fā)，就會開始利用定時觸發(fā)。如自主觸發(fā)發(fā)生在周期的第5秒出現(xiàn)，則定時觸發(fā)不起作用，定時器重新設(shè)定6秒間隔。,CPAP模式 持續(xù)性正壓

15、通氣模式,呼吸機在這個模式下作持續(xù)性正壓通氣。在吸氣和呼氣過程中輸出恒定的正壓。CPAP是一種自主呼吸方式，在自主呼吸的基礎(chǔ)上無論功能選擇鍵設(shè)定在IPAP或EPAP位置，相應(yīng)的設(shè)定壓力就會持續(xù)送出。,T模式（定時模式）,該模式是在設(shè)定好呼吸正壓、呼吸頻率、呼吸比后，由機器完全控制病人的呼吸。呼吸微弱或完全無自主呼吸能力的病人可以選擇T模式。 IPAP與EPAP水平之間的轉(zhuǎn)換僅取決于由于頻率（BPM）和吸氣時間（%IPAP）控制的

16、時間間隔,吸氣相氣道正壓（IPAP）,大小和潮氣量相關(guān)，合適潮氣量的最小壓力為了獲得更好的人機械協(xié)調(diào)性，初始值8cmH2O經(jīng)過5-20分鐘逐步增加至合適的水平最大值不宜超過25cmH2O，以免超過食道下端賁門括約肌張力而引起胃腸脹氣,呼氣相氣道正壓（EPAP）,初始值4cmH2OPEEP效應(yīng)Ⅰ型呼衰時可適當上調(diào)輔助呼吸肌動用明顯時可適當上調(diào),壓力上升時間（Rise Time）,觸發(fā)吸氣后壓力達到目標壓力的速度 壓力上升的時

17、間 通常為0.05～0.1s壓力上升的斜率 通常設(shè)為 75%左右,吸氣觸發(fā)（I-trigger）,病人觸發(fā)：依靠病人吸氣所產(chǎn)生的呼吸機管路內(nèi)氣體流速或壓力的變化引發(fā)呼吸機送氣 流速觸發(fā) 3～5l/min 壓力觸發(fā) 0.5～2cmH2O 呼吸機觸發(fā)（時間觸發(fā)）呼吸頻率 12～20 次/分 自動觸發(fā) （流量自動追蹤 auto-flow track）,呼氣觸發(fā)（E-trigger）,病人觸發(fā)：吸氣流速下降到峰流速的

18、某一百分比值作為切換信號流速切換 25% 呼吸機觸發(fā)（時間觸發(fā)）吸氣時間 0.8-1.2s吸呼比 1:2～1:1.5,氧濃度（FiO2）,能維持血氧飽和度>90%的最低氧濃度一般應(yīng)低于50%，以防氧中毒,三、無創(chuàng)機械通氣的護理,操作程序 備物?接管?調(diào)機?解釋?上機?觀察,用物準備1,1）主機及專用電源線2）配件：BIPAP專用管道、頭帶、鼻（面）罩（根據(jù)病情選擇鼻罩或面罩—根據(jù)病人臉形選擇型號大小)3）氧氣（

19、及接O2的膠管玻璃接頭）4）電源5）濕化器,用物準備2,1、向病人解釋BIPAP的使用目的、作用、注意事項、如何使用罩等，取得病人的合作 2、接上電源（試開是否有電） 3、連接好BIPAP管道，需要濕化，連接好濕化器（多一條短管） 4、調(diào)好壓力（壓力從小?大，開始時IPAP 8cmH2O、EPAP可不用調(diào)） 5、準備好病人體位、擺好頭帶,,用物準備3,6、鼻（面）罩連接O2，調(diào)節(jié)氧流量3~5 L/min（VISION調(diào)節(jié)氧濃

20、度）7、仔細戴上鼻（面）罩8、開機，連接上管道，檢查有無漏氣，調(diào)節(jié)頭帶的松緊度至無漏氣為止9、根據(jù)病人適應(yīng)程度，調(diào)節(jié)壓力10、根據(jù)醫(yī)囑及病情而定通氣時間 康復病人：2小時/次，Bid或qd、Tid 治療病人：根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑而定。,1.供氧：維持氧流量，以達到臨床上可接受的血氧水平。2.在氣道壓力監(jiān)測器上設(shè)定合適的高低壓報警限。3.在使用該機時，如病人有任何的不適或呼吸困難，應(yīng)馬上報告醫(yī)生。4.在臨床情

21、況允許時，應(yīng)定期行胸部X光檢查及監(jiān)測有無發(fā)生氣壓傷（氣胸和縱膈氣腫）。,,BIPAP的調(diào)節(jié),BIPAP的調(diào)節(jié),EPAP：以2cmH2O的幅度增加，EPAP以增加功能殘氣量（FRC）當增加EPAP時，就要以同樣的幅度增加IPAP以維持壓力支持水平。 注意：如果不能達到令病人舒適的滿意程度或病人不宜用該機械通氣技術(shù)，則應(yīng)停止使用，改用其它方法，如病人通氣后，血氧下降，癥狀加重，則應(yīng)立即停止。,觀察及護理1,觀察病人適應(yīng)程度： 1.病人的

22、主觀感覺及潮氣量。IPAP可達12~20cmH2O，EPAP為4cmH2O.2.新病人，從小調(diào)起，依病人適應(yīng)情況逐漸增大IPAP.3.要注意鼻（面）罩松緊要適宜，既不要漏氣，亦不要讓病人感到不舒服。,觀察及護理2,注意病人的精神神經(jīng)情況： 正確用機后，病人呼吸平順，氣促減輕，精神緊張解除，安靜呼吸或有肺性腦病的病人由于缺氧糾正和減少CO2潴留，神志會有所好轉(zhuǎn)，頭痛、顏面潮紅等癥狀和體征減輕。如肺性腦病病人過如煩躁，

23、可適當使用約束措施。,觀察及護理3,局部觀察及護理： 多數(shù)病人最常見的不適就是面（鼻）罩對鼻梁的壓迫，尤其是硅膠面罩，其邊較厚、硬，更易造成鼻梁損傷，甚至潰瘍形成。 病情較重的病人，上機時間如過長，要注意翻身、防褥瘡。,觀察及護理4,觀察病人的呼吸情況：1.注意病人呼吸是否平順。如上機后病人仍不安、煩躁、大汗，則要找出原因處理，特別要注意氣胸的可能，及時報告醫(yī)生。2.呼吸是否與機器同步。如病人呼吸過快，

24、則雖然機械仍能工作，但病人吸入的潮氣量已減少，所以這時要等病人呼吸稍平順（<35次/分）時才上機。,觀察及護理5,保持呼吸道通暢： 在上機過程中病人咳痰會較平時增多，應(yīng)鼓勵其盡量咯痰，咳痰時適當停機，把鼻（面）罩拿開，讓病人咳痰后再重新戴上罩。亦適當囑病人喝水，尤其是沒有加溫濕化器時更是如此。不能自行咳痰者，予負壓吸痰。,觀察及護理6,注意循環(huán)方面： 無創(chuàng)通氣后病人心率變化不大或是快的心率變慢，這

25、是心功能有所好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。 如心率過快，上機后仍未能改善，則要考慮吸氣壓是否適當要調(diào)整。,觀察及護理7,防止胃內(nèi)容物反流： 1. 囑病人盡量閉口少說話，用鼻呼吸，減少氣體進入胃內(nèi)。2.必要時可用一些促進胃腸蠕動的藥物排氣，如胃復安、嗎叮啉等。 3.個別病人會有胃腸脹氣，是把氣吞入胃內(nèi)所致，無須作特殊處理是可自行消失。4.必要時置鼻胃管進食流質(zhì)，進食后半臥位30分鐘后再帶機。,觀察及護理8,血氣監(jiān)測：

26、注意定期檢查病人的血氣情況，及時根據(jù)血氣分析來調(diào)節(jié)參數(shù)，避免CO2潴留或進一步潴留。,局部皮膚損傷預(yù)防措施,1）頭帶不要系得太緊，允許少許松動和漏氣，因該機有自動 補償。2）鼻梁處墊上安舒妥或泡沫敷貼減壓。,漏氣leakage,1.大部分無創(chuàng)呼吸機都有漏氣補償功能，少量漏氣不會影響治療效果。但是大量漏氣，超過機器本身的補償功能，或者因為補償漏氣機器需要更快的通氣速度，吹風感明顯增強，造成患者不能耐受。2.另外漏氣不能朝著眼部方向，否

27、則即使少量漏氣患者也不能耐受。3.固定好面罩后,松馳度以不漏氣能插入1 ～ 2 手指合適。,,,BIPAP呼吸機使用后的消毒處理,1、主機：斷電后，用一微濕的布沾一點清潔劑檫機器的外面。嚴禁將機器放在水中。 2、鼻（面）罩、：一次性 3、管道、排氣閥：用含氯消毒水浸泡30分鐘，然后用清水沖洗，再涼干待用。 4、頭帶：用肥皂水或清潔劑清洗，然后用清水沖洗干凈，涼干待用。5.清洗過濾網(wǎng)。,消毒注意事項,1、不要用酒精或含酒精的溶液