兒童營(yíng)養(yǎng)性貧血

1、兒童營(yíng)養(yǎng)性貧血,,貧血定義,外周血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)或血紅蛋白量低于正常,血紅蛋白正常值,世界衛(wèi)生組織 6月～ 6歲≥110g/L6 ～ 14歲≥120g/L中華兒科學(xué)分會(huì)血液學(xué)組 新生兒≥145g/L1 ～ 4月≥90g/L4 ～ 6月≥100g/L海拔每升高1000m，Hb上升4%,,營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血外周血涂片,貧血,,營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血外周血涂片,貧血,,遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥外周血涂片,

2、貧血,,,地中海貧血外周血涂片,貧血,營(yíng)養(yǎng)性貧血,營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血營(yíng)養(yǎng)性巨細(xì)胞性貧血,營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血,營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血,營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血是體內(nèi)鐵缺乏→血紅蛋白(Hb)合成減少的一種貧血；臨床上以小細(xì)胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少、鐵劑治療有效為特征；嬰幼兒發(fā)病率最高；對(duì)兒童危害大，是我國(guó)重點(diǎn)防治的兒童期常見(jiàn)病。,鐵的代謝,人體內(nèi)鐵含量及其分布鐵含量與年齡、性別、體重、Hb有關(guān)新生兒 75mg/kg 成人男性 50mg/

3、kg女性 35mg/kg,分布,血紅蛋白約64%鐵蛋白及含鐵血黃素(肝、脾、骨髓等) 約32%肌紅蛋白約3.2%微量(<1%)存在于含鐵酶和運(yùn)轉(zhuǎn)鐵,分布,鐵的來(lái)源,食物(外源性鐵)占攝入量的1/3血紅素(動(dòng)物性食物)：鐵吸收率高含鐵高且吸收率達(dá)10% ~ 25%母乳含鐵0.05mg/dl，吸收率49%牛乳含鐵0.05 mg/dl，吸收率4%非血紅素鐵(植物性食物)：吸收率低1.7%~7.9%,,食物鐵含量、吸收

4、率比較,（mg/100g）,,米菠菜谷物麥大豆魚小牛肝小牛肉,鐵吸收的百分比%,紅細(xì)胞釋放的鐵(內(nèi)源性鐵),占攝入量的2/3衰老紅細(xì)胞釋放的鐵全部再利用,概念,血清鐵(serum iron，SI)：與血漿中約1/3轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin,Tf) 結(jié)合的鐵未飽和鐵結(jié)合力：其余約2/3血漿Tf仍具有與鐵結(jié)合的能力；體外加入一定量的鐵即可成飽和狀態(tài)，加入的鐵量為未飽和鐵結(jié)合力血清總鐵結(jié)合力(total iron

5、binding capacity，TIBC)： SI+未飽和鐵結(jié)合力轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(transferin satura- tion，TS) ：SI/ TIBC,鐵的吸收和運(yùn)轉(zhuǎn),吸收部位：十二指腸和空腸上段吸收途徑：食物鐵以Fe2+形式吸收，進(jìn)入細(xì)胞的Fe2+氧化成Fe3+ ；一部分與去鐵蛋白(apoferritin)結(jié)合→形成鐵蛋白(ferritin) →保存在腸黏膜細(xì)胞中；另一部分與腸黏膜胞漿中的載體蛋白→胞外→血液→與血漿

6、中轉(zhuǎn)鐵蛋白 (trans-ferrin，Tf)結(jié)合→隨循環(huán)鐵運(yùn)到需鐵及貯鐵組織；,鐵的吸收和運(yùn)轉(zhuǎn),紅細(xì)胞破壞后釋放鐵在血漿中與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合→隨血循環(huán)運(yùn)送 到骨髓利用或貯存鐵組織。,影響鐵吸收因素,促進(jìn)鐵吸收：還原物質(zhì),如Vit C、稀鹽酸、果糖、氨基酸等，使Fe 3+→ Fe2+; 鐵吸收下降：與磷酸、草酸等與鐵形成不溶性鐵酸鹽 ;抑制鐵吸收：植物纖維、咖啡、蛋

7、、牛奶、抗酸藥等。,腸黏膜細(xì)胞對(duì)鐵吸收調(diào)節(jié),通過(guò)體內(nèi)貯存鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（TfR）調(diào)控 ;腸黏膜細(xì)胞生存期4~6天，對(duì)腸黏膜鐵暫時(shí)保存。,腸黏膜細(xì)胞對(duì)鐵吸收調(diào)節(jié),體內(nèi)鐵充足或造血功能減退→TfR合成↓，SF合成↑→腸黏膜細(xì)胞鐵以SF存在胞內(nèi)，隨腸黏膜細(xì)胞脫落排出→吸收減少 體內(nèi)缺鐵或造血增加→TfR合成↑，SF合成↓→腸黏膜細(xì)胞鐵進(jìn)入血流→吸收增加,鐵的利用,合成血紅蛋白：鐵→骨髓→幼紅細(xì)胞的線粒體中

8、與原卟啉結(jié)合→形成血紅素→與珠蛋白結(jié)合合成肌紅蛋白與酶（單胺氧化酶等）結(jié)合,鐵的儲(chǔ)存,未被利用的鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存貯存鐵可再利用：Fe2+→Fe3+ +Tf→需鐵組織,鐵的排泄,極少排出，小兒約每日15µg/kg主要由腸道排出少數(shù)經(jīng)腎、汗腺、表皮細(xì)胞排出鐵的需要量早產(chǎn)兒：約2mg/（kg·d）4月~3歲：約1mg/（kg·d）各年齡兒總攝入量：<15mg·d,胎

9、兒期鐵代謝特點(diǎn),從母體獲得(通過(guò)胎盤)孕后期獲得的鐵最多，約4mg/d足月兒從母體獲得的鐵可滿足生后4~5月之用早產(chǎn)兒從母體獲鐵少，易缺鐵孕母嚴(yán)重缺鐵可影響其對(duì)胎兒的鐵供應(yīng),嬰幼兒期鐵代謝特點(diǎn),足月兒4個(gè)月齡內(nèi)不缺鐵從母體獲鐵多，體內(nèi)總鐵75mg/kg“生理性溶血”鐵釋放“生理性貧血”造血減低,早產(chǎn)兒：易發(fā)生缺鐵,6月~2歲：缺鐵性貧血高峰4月后從母獲得的鐵已耗盡生長(zhǎng)發(fā)育快、造血活躍，需鐵量增加食物鐵不足,兒童期和青

10、春期鐵代謝特點(diǎn),較少發(fā)生缺鐵攝入不足：偏食、食物搭配不合理慢性腸道失血：牛奶過(guò)敏、鉤蟲等青春期：發(fā)育快，需鐵增加女性月經(jīng)過(guò)多至鐵丟失,病因,先天儲(chǔ)鐵不足：早產(chǎn)、多胎、胎兒 失血、孕母嚴(yán)重缺鐵鐵攝入量不足：嬰兒食物轉(zhuǎn)換期未及時(shí)補(bǔ)足強(qiáng)化鐵的食物或鐵劑　生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)快,病因,鐵吸收障礙：食物搭配不合理，慢性腸道病鐵的丟失過(guò)多：長(zhǎng)期慢性失血，如牛奶過(guò)敏、息肉、鉤蟲等,發(fā)病機(jī)制,缺鐵對(duì)血液系統(tǒng)的影響缺鐵→血紅素↓→Hb合成↓→胞內(nèi)

11、Hb↓→胞漿少、細(xì)胞變小→小細(xì)胞低色素性貧血,缺鐵的病理生理過(guò)程分三期,鐵減少期(iron depletion，ID)：儲(chǔ)存鐵減少，合成Hb的鐵仍正常紅細(xì)胞生成缺鐵期(iron deficient erythropoiesis，IDE)：儲(chǔ)存鐵進(jìn)一步減少，紅細(xì)胞生成的鐵不足，但循環(huán)中Hb量未減少缺鐵性貧血期(iron deficiency anemia，IDA)：小細(xì)胞低色素性貧血，非造血系統(tǒng)癥狀,,,,,缺鐵對(duì)其他系統(tǒng)的影響,影響

12、肌紅蛋白合成多種含鐵酶活性減低→細(xì)胞功能紊亂→體力減弱、易疲勞、表情淡膜、注意力不集中、智力減退；組織器官的異常：口腔黏膜異常角化、舌炎、胃酸減少、脂肪吸收不良、反甲等； 免疫功能降低→易感染。,臨床表現(xiàn),任何年齡可發(fā)病，6月~2歲最多見(jiàn)，發(fā) 展緩慢，臨床表現(xiàn)隨病情輕重而異一般表現(xiàn)：皮膚黏膜蒼白（唇、口腔黏膜、甲床明顯）；易疲乏，不愛(ài)活動(dòng)；年長(zhǎng)兒訴頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴等。,臨床表現(xiàn),髓外造血表現(xiàn)：肝、脾、淋巴結(jié)輕度腫大非造血系

13、統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)：食欲減退，異食癖；嘔吐，腹瀉；口腔炎，舌炎或舌乳頭萎縮，嚴(yán)重者萎縮性胃炎或吸收不良綜合征 神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安或萎靡不掁，精神不集中，記憶力減退，智力多低于同齡兒,臨床表現(xiàn),心血管：心率增快，嚴(yán)重者心臟擴(kuò)大、心衰免疫功能降低：易感染上皮組織異常：如反甲,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：呈小細(xì)胞低色素貧血紅細(xì)胞：大小不等，小細(xì)胞為多，中央淺染區(qū)擴(kuò)大,實(shí)驗(yàn)室檢查,,,缺鐵性貧血紅細(xì)胞形態(tài)：圖示成熟紅細(xì)胞大小不等以小細(xì)胞為主，中心

14、淺染區(qū)擴(kuò)大,,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,MCV<80fl，MCH<28pg，MCHC<0.31網(wǎng)織紅細(xì)胞減低或正常白細(xì)胞、血小板無(wú)改變，少數(shù)患兒血小板減少,骨髓象,增生活躍：以中、晚幼紅細(xì)胞為主；各期紅細(xì)胞小，胞漿少，染色偏藍(lán)，顯示胞漿發(fā)育落后于胞核；粒、巨核系無(wú)異常。,鐵代謝檢查,血清鐵蛋白(serum ferritin，SF) ：較敏感反映體內(nèi)貯存鐵情況<12µg/L提示缺鐵ID期已降低，IDE

15、和IDA期更明顯感染、腫瘤、肝臟和心臟疾病時(shí)SF↑,鐵代謝檢查,紅細(xì)胞游離原卟啉(free erythrocyte protoporphyrin，F(xiàn)EP)FEP↑>0.9 µmol/L(500 µg/dl) 提示胞內(nèi)缺鐵缺鐵→胞內(nèi)FEP不完全與鐵結(jié)合成血紅素→反饋使FEP合成↑→FEP ↑ FEP↑、SF↓：為IDE特征鉛中毒、慢性炎癥和先天性原卟啉增多癥,鐵代謝檢查,血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白（反

16、映血漿中鐵含量） SI<9.0～10.7 µmol/L(50～60 µg/dl)為缺鐵IDA期出現(xiàn)異常：SI和TS↓，TIBC↑感染、腫瘤、慢性炎癥時(shí)降低,鐵代謝檢查,TIBC>62.7µmol/L(350µg/dl)，生理變異較小病毒肝炎時(shí)可增高TS<15%有意義骨髓可染鐵：外鐵減少(0~+)，紅細(xì)胞內(nèi)鐵粒細(xì)胞數(shù)<15%,診斷,根據(jù)病史（尤其是喂養(yǎng)史）、

17、臨床表現(xiàn)、血象特點(diǎn)、可作初步診斷鐵代謝檢查：確診意義骨髓檢查：必要時(shí)做診斷性治療：鐵劑有效可證實(shí),鑒別診斷,地中海貧血、血紅蛋白病家族史：特殊面容：肝、脾腫大： 紅細(xì)胞：異型更明顯、靶形，溶血證據(jù)，HbF和Hb電泳，基因分析。,鑒別診斷,維生素B6缺乏、鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血頑固貧血，鐵劑治療無(wú)效部分VitB6治療有效SI、SF、FEP升高骨髓可見(jiàn)環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞感染/炎癥性貧血：感染和炎癥表現(xiàn)治療反應(yīng),

18、治療,原則：去除病因、補(bǔ)充鐵劑一般治療護(hù)理、睡眠、預(yù)防感染；貧血重者保護(hù)心功能；飲食含鐵豐富，易吸收，合理搭配。去除病因糾正不良飲食習(xí)慣和食物組成治療慢性失血性疾病,治療,鐵劑治療——特效藥口服：餐間口服為宜二價(jià)鐵鹽：易吸收元素鐵劑量：每日4~6mg/kg，３次／日，每次<1.5~2mg/kg；或小劑量、間歇性補(bǔ)鐵（每日或每周1次，１mg/kg；）注意影響吸收因素,,常用鐵劑劑量表,藥品名稱

19、 劑型規(guī)格 含元素鐵量 每日劑量 硫酸亞鐵 0.3/片 20% 20~30 mg/kg 2.5%合劑 5mg/ml 0.8~1.2ml /kg 富馬酸鐵 每片 0.0

20、5 或0.2 33% 15~20 mg/kg 干糖漿 3.3% 90~180 mg/kg 葡萄糖酸亞鐵 0.3/片 12% 40~50 mg/kg

21、 糖漿 0.3g/10ml 1ml/kg 琥珀酸亞鐵 0.1/片 35% 9~18 mg/kg 多糖鐵化合物 150mg/膠囊 46% 8~12 mg/kg (力蜚能),鐵劑治療,注射鐵劑副作用多，慎用適應(yīng)證口服鐵

22、劑治療無(wú)效；口服反應(yīng)嚴(yán)重，改變劑型、劑量無(wú)改善者；胃腸手術(shù)后無(wú)法口服者。常用劑型山梨醇構(gòu)椽酸鐵復(fù)合物；肌注右旋糖酐鐵復(fù)合物；肌注、靜注葡萄糖氧化鐵：靜注,,鐵劑治療反應(yīng),12~14小時(shí)：含鐵酶恢復(fù)，煩躁等精神癥狀好轉(zhuǎn)，食欲增加； 網(wǎng)織紅細(xì)胞：2~3日↑，5~7日高峰，2~3周后下降至正常；Hb：1~2周漸升，3~4周正常；如3周后Hb上升<20%，查找原因；

23、正常后繼續(xù)使用6~8周。,營(yíng)養(yǎng)性巨細(xì)胞性貧血(nutritional megaloblastic anenia),營(yíng)養(yǎng)性巨細(xì)胞性貧血,VitB12或葉酸缺乏所致的大細(xì)胞性貧血；主要臨床特點(diǎn)：貧血、神經(jīng)精神癥狀；紅細(xì)胞胞體積變大；骨髓出現(xiàn)巨幼細(xì)胞；維生素B12或(和)葉酸治療有效。,病因,VitB12缺乏攝入量不足：孕婦缺乏VitB12，嬰兒VitB12儲(chǔ)存不足；單純母乳喂養(yǎng)未及時(shí)引入其他食物，尤其是乳母VitB12缺

24、乏者；偏食或僅進(jìn)食植物性食物。,病因,吸收和運(yùn)輸障礙：食物VitB12+糖蛋白(胃底壁細(xì)胞分泌)→VitB12+糖蛋白復(fù)合物→未端廻腸吸收→(血循中)與轉(zhuǎn)鈷蛋白結(jié)合→肝貯存過(guò)程任一環(huán)節(jié)障礙。需要量增加 生長(zhǎng)發(fā)育快疾病消耗,葉酸缺乏的原因,攝入量不足：羊乳為主（含葉酸低）；牛乳加熱后葉酸造破壞；藥物：長(zhǎng)期廣譜抗生素→結(jié)腸含葉酸的細(xì)菌被清除；抗葉酸代謝藥物(甲氨喋呤等)；長(zhǎng)期抗癲癇藥物。,葉酸缺乏的原因,吸收不良：慢性

25、腹瀉，小腸病變，小腸切除；需要增加：早產(chǎn)兒，慢性溶血；代謝障礙：遺傳性葉酸代謝病或參與葉酸代謝的酶缺乏。,發(fā)病機(jī)制,正常情況,維生素B12/葉酸缺乏,四氫葉酸↓→ DNA合成減少→幼紅細(xì)胞分裂和增殖時(shí)間延長(zhǎng)→核發(fā)育落后于胞漿→胞體變大,維生素B12/葉酸缺乏,RBC生成速度慢、異形RBC在BM中破壞、進(jìn)入血循環(huán)RBC壽命較短→貧血；DNA不足：粒細(xì)胞成熟障礙→粒細(xì)胞胞體大，核分葉過(guò)多：巨核細(xì)胞發(fā)育障礙→核分葉過(guò)多。,神經(jīng)系統(tǒng)損害

26、,正常脂肪代謝過(guò)程甲基丙二酸 琥珀酸琥珀酸參與三羧酸循環(huán)，與神經(jīng)髓鞘中的脂蛋白形成有關(guān)，保持含有髓鞘的神經(jīng)纖維功能性；VitB12 缺乏：中樞和外周神經(jīng)髓鞘受損。,VitB12,,對(duì)結(jié)核易感,VitB12缺乏者中性粒和吞噬細(xì)胞殺菌作用減弱甲基丙二酸堆積(結(jié)核菌細(xì)胞壁成分原料),臨床表現(xiàn),多見(jiàn)6月~2歲兒童，起病緩慢。一般表現(xiàn)：多呈虛胖或顏面輕度浮腫，毛發(fā)纖細(xì)稀疏、黃色；嚴(yán)重者皮膚有出血點(diǎn)或瘀斑。

27、,臨床表現(xiàn),貧血表現(xiàn)：皮膚呈現(xiàn)蠟黃色，黏膜蒼白，偶有輕度黃疸；疲乏無(wú)力；肝、脾腫大。消化系統(tǒng)癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等；精神神經(jīng)癥狀：煩躁不安，易怒。,臨床表現(xiàn),VitB12缺乏：表情呆滯、目光發(fā)直、對(duì)周圍反應(yīng)遲鈍，嗜睡、不認(rèn)親人，不哭不笑；智力、動(dòng)作發(fā)育落后甚至退步；重癥出現(xiàn)不規(guī)側(cè)震顫，手足無(wú)意識(shí)運(yùn)動(dòng)，甚至抽搐，感覺(jué)異常，共濟(jì)失調(diào)，踝震攣和Babinski征陽(yáng)性。葉酸缺乏：神經(jīng)精神異常,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)　大細(xì)胞性

28、貧血，MCV>94fl，MCH>32pg血涂片：RBC大小不等，以大細(xì)胞為多，易見(jiàn)嗜多色性和嗜鹼點(diǎn)彩RBC，可見(jiàn)巨幼變的有核紅細(xì)胞，中性粒細(xì)胞呈分葉過(guò)多現(xiàn)象；網(wǎng)織紅細(xì)胞，白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)可減少。,營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血外周血涂片,骨髓象,增生明顯活躍，以紅系增生為主粒、紅系：均出現(xiàn)巨幼變，胞體大、核染色質(zhì)粗而松，副染色質(zhì)明顯；中性粒細(xì)胞：胞漿空泡形成，核分葉過(guò)多；巨核細(xì)胞核：分葉過(guò)多。,圖示幼稚紅細(xì)胞巨幼變，胞體大、

29、核染色質(zhì)粗而松，成熟紅細(xì)胞較大，嗜多色性,巨幼細(xì)胞性貧血骨髓象,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清維生素B12和葉酸測(cè)定VitB12<100ng/L(200~800ng/L) 葉酸<3µg/L(5~6 µg/L) 其他 血LDH↑血膽紅素中等升高(維生素B12缺乏)尿甲基丙二酸含量↑(維生素B12缺乏),診斷,臨床表現(xiàn)血象骨髓象血維生素B12和葉酸濃度測(cè)定,治療,一般治療：營(yíng)養(yǎng)；護(hù)理，防止感染；

30、鼻飼：不能進(jìn)食者。去除病因,維生素B12和葉酸治療,精神神經(jīng)癥狀明顯者，以B12治療為主單用葉酸可加重癥狀,維生素B12肌注,500~1000µg 一次每次100 µg，每周2~3次，連用幾周； 神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)，每日1mg，2周以上；維生素B12吸收缺陷：每月1mg，長(zhǎng)期應(yīng)用。,維生素B12治療反應(yīng),6～7小時(shí)：骨髓內(nèi)巨幼紅轉(zhuǎn)為正常 2～4天：一般精神癥狀為轉(zhuǎn)網(wǎng)織紅細(xì)胞：2～4天開(kāi)始增加，6～7天達(dá)高

31、峰，2周后降至正常精神神經(jīng)癥狀：恢復(fù)較慢,葉酸治療,5mg tid 至癥狀好轉(zhuǎn)、血象恢復(fù)；Vit C：有助葉酸吸收；抗葉酸代謝藥物所致者：甲酰四氫葉酸鈣(Calc. Leucovorin)治療先天吸收障礙者：劑量增至每日15~50 mg。,葉酸治療反應(yīng),1~2天食欲好轉(zhuǎn)；網(wǎng)織紅細(xì)胞2~4天開(kāi)始增加，6~7天高峰； 2~6周RBC和Hb恢復(fù)正常。,預(yù)防,改善哺乳母親營(yíng)養(yǎng)；嬰兒及時(shí)引入其他食物，注意飲食均衡；及時(shí)治療腸道疾