福建省南平市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地住院核對(duì)表

1、福建省南平市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)報(bào)備表福建省南平市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)報(bào)備表姓名性別年齡轉(zhuǎn)院類別?住院?特門社會(huì)保障卡號(hào)工作單位轉(zhuǎn)出醫(yī)院及科室轉(zhuǎn)入醫(yī)院臨床診斷人員屬性?職工?居民病情摘要：經(jīng)治醫(yī)師：（簽章）科主任：（簽章）年月日轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)保辦審核意見：經(jīng)辦人：年月日轉(zhuǎn)出醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)意見：分管領(lǐng)導(dǎo)：年月日參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備：年月日說明：（1）病情摘要由轉(zhuǎn)出醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)生填寫。（2）此表一式二份，參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

2、、參保人員各一份。（3）城鎮(zhèn)職工參保人員按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)的須承擔(dān)統(tǒng)籌基金支付部分的10%。（4）未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的費(fèi)用，城鎮(zhèn)職工參保人員須承擔(dān)統(tǒng)籌基金支付部分的30%。（5）未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院參保人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算需提供材料：有效收費(fèi)單據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用總清單、出院小結(jié)、醫(yī)囑復(fù)印件、住院核對(duì)表、主要檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單。（以上蓋醫(yī)療收費(fèi)或醫(yī)務(wù)專用章或醫(yī)院部門章）轉(zhuǎn)外就醫(yī)報(bào)備表。福建省南平市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)報(bào)備表福建省南平市基本醫(yī)療保險(xiǎn)

3、參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)報(bào)備表姓名性別年齡轉(zhuǎn)院類別?住院?特門社會(huì)保障卡號(hào)工作單位轉(zhuǎn)出醫(yī)院及科室轉(zhuǎn)入醫(yī)院臨床診斷人員屬性?職工?居民病情摘要：經(jīng)治醫(yī)師：（簽章）科主任：（簽章）年月日轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)保辦審核意見：經(jīng)辦人：年月日轉(zhuǎn)出醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)意見：分管領(lǐng)導(dǎo)：年月日參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備：年月日說明：（1）病情摘要由轉(zhuǎn)出醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)生填寫。（2）此表一式二份，參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員各一份。（3）城鎮(zhèn)職工參保人員按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)的須承擔(dān)