南安市醫(yī)療保險參保參合人員住院核對表

1、南安市醫(yī)療保險參保參合人員住院核對表參保類別：□城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 □城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 □農村合作醫(yī)療姓名 性別 年齡 聯系電話就診醫(yī)院名稱 醫(yī)保定點 □是；□否 醫(yī)院級別單位名稱 病區(qū)/科室 住院號詳細地址 南安市 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 社區(qū)居委會（村） 組醫(yī)療保險卡號或農合證號 住院類別 □醫(yī)保 □生育 □外傷入院時間 201 年 月 日 出院時間 201 年 月 日入院診斷 出院診斷職工/居民醫(yī)

2、?？ɑ蛏矸葑C復印件黏貼處；參合人員身份證復印件黏貼處經核對，身份證與住院患者一致。經治醫(yī)生及科室領導簽名：201 年 月 日經治醫(yī)院醫(yī)保辦（醫(yī)務科）蓋章（壓左邊證件復印件）簽名：201 年 月 日醫(yī)療保險經辦機構醫(yī)療管理部門核查意見經辦人： 部門負責人：201 年 月 日 201 年 月 日說明1.參保參合人員住院治療的，應在住院之日起3個工作日內認真填寫本表；2.本表一式兩份，一份由就診醫(yī)院科室管理，一份由醫(yī)院

3、醫(yī)保窗口管理；3.異地就醫(yī)參保人員出院后須持本表、醫(yī)保IC卡及相關就醫(yī)材料［1.住院發(fā)票2、 匯總清單3、出院小結4、疾病證明書5、醫(yī)囑復印件。生育報銷還需準生證明和出 生醫(yī)學證明（原件、復印件）;屬意外傷害者應到衛(wèi)生院領取“意外傷害認定表“到 所就醫(yī)機構填寫后送醫(yī)保中心鑒定;如有放化療者需附放化療方案。所有復印件均 需醫(yī)院蓋章］一并送醫(yī)保經辦機構；新農合則送至當地所屬醫(yī)院。南安市醫(yī)療保險參保參合人員住院核對表參保類別：□城鎮(zhèn)職工醫(yī)保

4、 □城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 □農村合作醫(yī)療姓名 性別 年齡 聯系電話就診醫(yī)院名稱 醫(yī)保定點 □是；□否 醫(yī)院級別單位名稱 病區(qū)/科室 住院號詳細地址 南安市 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 社區(qū)居委會（村） 組醫(yī)療保險卡號或農合證號 住院類別 □醫(yī)保 □生育 □外傷入院時間 201 年 月 日 出院時間 201 年 月 日入院診斷 出院診斷職工/居民醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C復印件黏貼處；參合人員身份證復印件黏貼處經核對，身

5、份證與住院患者一致。經治醫(yī)生及科室領導簽名：201 年 月 日經治醫(yī)院醫(yī)保辦（醫(yī)務科）蓋章（壓左邊證件復印件）簽名：201 年 月 日醫(yī)療保險經辦機構醫(yī)療管理部門核查意見經辦人： 部門負責人：201 年 月 日 201 年 月 日說明1.參保參合人員住院治療的，應在住院之日起3個工作日內認真填寫本表；2.本表一式兩份，一份由就診醫(yī)院科室管理，一份由醫(yī)院醫(yī)保窗口管理；3.異地就醫(yī)參保人員出院后須持本表、醫(yī)保IC卡及