申請倫理委員會審查登記表

1、天津市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會天津市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會天津市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會制版本號：3.0版本日期：20120329醫(yī)學(xué)倫理委員會審查受理表醫(yī)學(xué)倫理委員會審查受理表備注：1、受理號、形式審查、擬采用的審查方式及受理人簽字日期項目欄由倫理秘書填寫。2、遞交人指的是申辦方或CRO公司負(fù)責(zé)具體臨床試驗項目的監(jiān)查員。項目名稱申辦者申請日期CRO受理號審查類別：□藥物臨床試驗□醫(yī)療器械臨床試驗試劑盒臨床試驗□涉及人類受試者臨床研究的科研

2、課題□其他審查內(nèi)容：□初始審查□修正方案審查□修正知情同意書審查□修正招募廣告審查□不良事件審查□年度跟蹤審查□試驗總結(jié)報告審查□其他形式審查：□申請材料齊全□申請材料缺項請補(bǔ)充材料：□不予受理擬采用的審查方式：□會議審查□加快審查□免除審查手機(jī)號：材料遞交人聯(lián)系方式Email：遞交人簽字日期：受理人簽字日期：天津市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會天津市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會天津市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會制版本號：3.0版本日期：20120329醫(yī)

3、學(xué)倫理委員會審查受理表醫(yī)學(xué)倫理委員會審查受理表備注：1、受理號、形式審查、擬采用的審查方式及受理人簽字日期項目欄由倫理秘書填寫。2、遞交人指的是申辦方或CRO公司負(fù)責(zé)具體臨床試驗項目的監(jiān)查員。項目名稱申辦者申請日期CRO受理號審查類別：□藥物臨床試驗□醫(yī)療器械臨床試驗試劑盒臨床試驗□涉及人類受試者臨床研究的科研課題□其他審查內(nèi)容：□初始審查□修正方案審查□修正知情同意書審查□修正招募廣告審查□不良事件審查□年度跟蹤審查□試驗總結(jié)報告審查