年度醫(yī)院教學(xué)、科研工作總結(jié)

1、金鴻雁 maggijhy@163.com,子宮內(nèi)膜異位癥和子宮肌腺病,Endometriosis ﹠ Adenomyosis,2,講課提綱和時(shí)間分配（三節(jié)課）,第一部分 病案討論（3個(gè)病例）解釋病案各 5分鐘分三組討論 15分鐘匯報(bào)每組 10分鐘第二部分 比較內(nèi)異癥和肌腺?。焊拍睢⒉∫蚝筒±淼膮^(qū)別 10分鐘臨床診斷要點(diǎn)和鑒別診斷 10分鐘治療方法概覽 10分鐘第三部分 幾個(gè)特殊的問題討論 內(nèi)異癥導(dǎo)致不孕的原因 15分

2、鐘臨床分期及藥物治療 15分鐘發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展 15分鐘,3,第一部分 病案討論,4,病例 一,女性患者，33歲，已婚未育行經(jīng)腹痛伴進(jìn)行性加重四年，伴有月經(jīng)前后點(diǎn)滴出血，近六月出現(xiàn)性交痛、排便痛，大便性狀未改變既往健康，6月前宮頸Pap檢查正常婦科檢查：子宮固定、后位；雙側(cè)宮骶韌帶有觸痛結(jié)節(jié)；雙側(cè)卵巢稍大、觸痛,5,病 例 二,女性患者，41歲，經(jīng)產(chǎn)婦行經(jīng)腹痛伴進(jìn)行性加重。疼痛難以忍受，需服用“布洛芬”止痛。月經(jīng)量增多數(shù)

3、月，月經(jīng)周期如常。無陰道異常分泌物，無發(fā)熱。2月前宮頸pap檢查、刮宮術(shù)未發(fā)現(xiàn)異常既往史：無特殊婦科檢查：子宮均勻增大，有觸痛結(jié)節(jié)，無附件包塊血常規(guī)：Hb11g/dL,6,女，28歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后3年，發(fā)現(xiàn)腹壁切口有一腫塊2年平素月經(jīng)規(guī)律，平素月經(jīng)規(guī)則，月經(jīng)量中等，有痛經(jīng)史5年。3年前因前置胎盤曾行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后4個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)后感腹壁切口疼痛，經(jīng)期明顯。無腹痛。2年前自己發(fā)現(xiàn)切口疤痕有痛性腫塊，近幾個(gè)月腫塊疼痛加劇而入院體格檢查

4、：腹壁橫切口中段觸及3cm質(zhì)韌包塊，不規(guī)則，較固定，有壓痛婦科檢查：無明顯異常,病例三,7,討 論,1、初步診斷是什么？2、診斷依據(jù)是什么？還需要什么檢查？3、治療原則是什么？,8,討論1、 初步考慮為何種疾?。?原發(fā)痛經(jīng)慢性盆腔炎附件炎癥子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌病卵巢腫瘤子宮肌瘤腸道腫瘤,9,討論2、診斷依據(jù)是什么？還需要什么檢查？,病史： 年齡：25～45歲居多； 妊娠與避孕； 盆腔手術(shù)史,輔助檢查B超圖像檢查：卵

5、巢內(nèi)膜異位囊腫CA125測(cè)定：中高度表達(dá)，一般在100u/ml以下腹腔鏡：確診、分期,,,,,10,討論3、治療原則是什么？,,,,,,,,,,,治療方法,治療目的,,,,,治療原則,根據(jù)患者的年齡、病情輕重、病灶范圍及程度和有無生育要求等綜合考慮,藥物療法 手術(shù)治療,控制疼痛 治療不孕 減少?gòu)?fù)發(fā),11,第二部分 內(nèi)異癥和肌腺病的比較,兩種不同的疾病共性均有異位子宮內(nèi)膜差異概念、病因和病理的區(qū)別 臨床診斷要點(diǎn)

6、和鑒別診斷 治療方法概覽,12,一、概念,具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮肌層子宮腺肌病出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜層及肌層以外的部位子宮內(nèi)膜異位癥,13,子宮內(nèi)膜異位癥特點(diǎn),,婦科常見病(發(fā)病率10％-15％)組織學(xué)上良性，但有增生、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等惡性行為。可引起廣泛、嚴(yán)重粘連其生長(zhǎng)高度依賴雌激素,14,子宮腺肌病特點(diǎn),子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層好發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦15%合并有內(nèi)異癥約半數(shù)合并子宮肌瘤,15,

7、二、發(fā)病機(jī)制,子宮內(nèi)膜種植學(xué)說 經(jīng)血逆流 淋巴及靜脈播散 醫(yī)源性種植 體腔上皮化生學(xué)說 誘導(dǎo)學(xué)說 免疫學(xué)說、炎癥 遺傳因素,“種子”“土壤”,1921 Sampson: retrograde flow (monkey study),1925 Halban: lymphatic-vascular spreading

8、 (lung brain),Meyer: found in males and infants,Dmowski: decrease in cellular imunity,＆,子宮內(nèi)膜異位癥,16,二、發(fā)病機(jī)制,,演示圖,17,子宮腺肌病,病因不明，可能與下列因素有關(guān)：缺乏粘膜下層多次妊娠、人工流產(chǎn)、慢性子宮內(nèi)膜炎 →子宮內(nèi)膜基底層損傷高水平的雌孕激素刺激,二、發(fā)病機(jī)制,18,三、病 理,卵巢

9、 最多見卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫卵巢巧克力樣囊腫,子宮內(nèi)膜異位癥,19,卵巢巧克力樣囊腫(Chocolate Cyst),子宮內(nèi)膜位于卵巢表面形成假的卵巢囊腫，且會(huì)反復(fù)出血形成囊內(nèi)的黏稠咖啡色液體,20,子宮內(nèi)膜異位癥其他好發(fā)部位,宮骶韌帶、Douglas陷凹和子宮后壁下段,早期異位內(nèi)膜病變,晚期異位內(nèi)膜病變,21,,闌尾異位內(nèi)膜病變,橫隔異位內(nèi)膜病變,子宮內(nèi)膜異位癥其他好發(fā)部位,22,腹腔鏡下早期異位內(nèi)膜病灶,子宮內(nèi)膜異位癥其他好發(fā)部位

10、,23,（1）、子宮內(nèi)膜上皮（Endometrial epithelium） 、內(nèi)膜腺體（ glands）、內(nèi)膜間質(zhì)(stroma)及出血。,子宮內(nèi)膜異位癥鏡下特征,（2）、少量?jī)?nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞即可確診?；虬l(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞或含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞(Hemosiderin laden macrophages)等。,24,鏡下特征(Histologic features ),25,巨檢：子宮均勻增大成球形，<12周妊娠大小剖面子宮肌壁顯著增厚

11、且硬少數(shù)病灶局限生長(zhǎng)，稱“子宮腺肌瘤”， 但與周圍無明顯分界，無假包膜鏡下檢查：異位內(nèi)膜在子宮肌層內(nèi)呈彌漫性生長(zhǎng)異位腺體常呈增生期改變異位內(nèi)膜特點(diǎn)：對(duì)孕激素不敏感,三、病 理,子宮腺肌病,26,鏡檢子宮肌層內(nèi)島狀分布的子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)異位腺體常處于增殖期偶見局部分泌期改變,子宮腺肌病,27,四、臨床診斷要點(diǎn),癥狀（SYMPTOM）,1、下腹痛 / 痛經(jīng) （Pelvic pain and Dysmenorrhea

12、）,2、性交不適（Dyspareunia）,3、不孕（Infertility）,4、月經(jīng)失調(diào)（Irregular menstruation）,28,痛經(jīng)及慢性盆腔痛特點(diǎn),繼發(fā)性，進(jìn)行性加重首日最劇持續(xù)整個(gè)經(jīng)期下腹深部和腰骶部痛疼痛可向會(huì)陰、肛門、大腿放射可有直腸刺激癥,29,性交痛,發(fā)生率30％深部痛見于子宮直腸陷凹有病灶及子宮后傾固定者月經(jīng)來潮前更顯著性交時(shí)碰撞及子宮收縮、提升造成,30,急腹痛,病灶出血囊腫

13、內(nèi)壓力增加破裂：突發(fā)劇烈腹痛，惡心，嘔吐，肛門墜脹破裂多發(fā)生于月經(jīng)前后或經(jīng)期，多有性生活或下腹擠壓、碰撞史,31,月經(jīng)異常,原因：病變破壞卵巢或合并其它疾病發(fā)生率15％-30％經(jīng)量增多經(jīng)期延長(zhǎng)經(jīng)前點(diǎn)滴出血,32,不孕,盆腔解剖結(jié)構(gòu)異常盆腹腔內(nèi)微環(huán)境改變免疫功能異常卵巢功能異常(排卵障礙率17％-27％/LUFs)自然流產(chǎn)率增加(40％),33,其它癥狀,盆腔外內(nèi)異癥腫塊經(jīng)期出血、腫大、疼痛。腸道內(nèi)異癥腹痛，腹

14、瀉，便秘。周期性便血。嚴(yán)重者腸梗阻。,34,其它癥狀,泌尿道內(nèi)異癥經(jīng)期尿痛，尿頻一側(cè)腰酸，血尿呼吸道內(nèi)異癥經(jīng)期咯血?dú)庑仄渌鼉?nèi)異癥經(jīng)期相應(yīng)表現(xiàn),35,體征 （SIGN）,36,輔助檢查,①B超混合性腫塊、大小隨經(jīng)前、經(jīng)后改變②腹腔鏡(觀察病灶、取組織活檢)：唯一可以明確診斷此癥的方法③血清側(cè)CA125：可以高于正常，手術(shù)或藥物治療后有效則↓,37,,,B型超聲檢查,38,五、鑒別診斷,39,六、治療,治療原則：

15、縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進(jìn)生育，預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)A、期待療法 癥狀輕微者 B、藥物治療 有生育要求的輕度患者年輕無繼續(xù)生育要求的重度患者 C、手術(shù)治療 有生育要求病變較重者→保守手術(shù)無生育要求患者→半保守手術(shù)或根治性手術(shù),40,藥物治療,對(duì)癥治療：非甾體類抗炎藥假孕治療(pseudopregnancy therapy)避孕藥孕激素類藥物假絕經(jīng)治療(pseudome

16、nopause therapy)促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）達(dá)那唑(danazol)其他孕三烯酮（Gestrinone）米非司酮（mifepristone）,41,手術(shù)治療,1、保留生育功能手術(shù) 腹腔鏡或剖腹直視下進(jìn)行，復(fù)發(fā)率40% 2、保留卵巢功能手術(shù) 適用于年齡在45歲以下，且無生育要求的重癥患者保留一側(cè)或部分卵巢，復(fù)發(fā)率5% 3、根治性手術(shù) 適用于年齡在45歲以上，近絕經(jīng)期的重癥

17、患者幾乎不復(fù)發(fā)4、緩解疼痛的手術(shù),42,生育功能的手術(shù),保留子宮及至少一側(cè)附件適用于年輕要求生育者，特別是I期、II期內(nèi)異癥患者明確診斷，去除病灶，分解粘連，恢復(fù)正常解剖術(shù)后爭(zhēng)取盡早妊娠,43,保留卵巢功能的手術(shù),至少保留部分卵巢適用于癥狀明顯、無生育要求的45歲以下患者，以及III期、IV期內(nèi)異癥患者切除包括子宮在內(nèi)的所有病灶術(shù)后復(fù)發(fā)率5％,44,根治性手術(shù),全子宮+雙附件+內(nèi)異病灶切除術(shù)適用于重癥患者，特別是盆腔

18、粘連嚴(yán)重，年齡>45歲者術(shù)后不用雌激素替代治療者，幾乎不會(huì)復(fù)發(fā),45,緩解疼痛的手術(shù),宮骶神經(jīng)切除術(shù)骶前神經(jīng)離斷術(shù)用于盆腔中央疼痛嚴(yán)重，而藥物治療無效者近期疼痛緩解率較好復(fù)發(fā)率達(dá)50％,46,手術(shù)治療-演示,C:\Users\Ceilingsu\Desktop\子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)治療演示.wlmp,47,治療方法：手術(shù)+藥物聯(lián)合治療,術(shù)前藥物治療，使內(nèi)膜異位灶縮小、軟化，有利于手術(shù)操作術(shù)后藥物治療，以使殘留的內(nèi)膜異位

19、灶萎縮退化，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,48,第三部分 幾個(gè)特殊的問題討論,內(nèi)異癥導(dǎo)致不孕的原因臨床分期及藥物治療發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展,49,子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致不孕的可能原因？,不孕的原因黃體功能不足黃素化未破裂卵巢綜合征相對(duì)性高催乳素血癥免疫因素盆腔粘連,50,不孕的治療,1、手術(shù)治療能提高妊娠率 2、術(shù)后應(yīng)行促排卵治療，爭(zhēng)取盡早妊娠 3、體外授精和胚胎移植術(shù),51,臨床分期,多采用美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(A

20、merican Society for Reproductive Medicine, 前美國(guó)生殖協(xié)會(huì))的子宮內(nèi)膜異位癥修改分期表用于評(píng)估疾病嚴(yán)重程度及選擇治療方案但不能反映痛經(jīng)及生育力情況,52,(D’Hooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek JS ed. Berek & Novak’s Gynecology, 14th ed. Philadelphia, PA: Li

21、ppincott Willianms & Wilkins, 2007: 1155.),I期(輕微)：1-5分 II期(輕度)：6-15分 III期(中度)：16-40分 IV期(中度)：>40分,53,子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制研究新進(jìn)展,54,疑問： 關(guān)于經(jīng)血逆流種植學(xué)說,55,,Martin JD Jr, Hauck AE. Endometriosis in the male. American Surgeon