最新版醫(yī)院核心制度執(zhí)行情況考核細則

1、醫(yī)院核心制度執(zhí)行情況考核細則醫(yī)院核心制度執(zhí)行情況考核細則科室：科室：檢查日期：檢查日期：檢查人：檢查人：總分：總分：序號序號考核項目考核項目分值分值考核要點考核要點考核方法考核方法得分得分整改措施整改措施1核心制度核心制度知曉情況知曉情況10分隨機抽查科室各級醫(yī)師及醫(yī)技人員對衛(wèi)生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度掌握情況；抽查臨床醫(yī)生、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項。核心制度1項不了解或基本不掌

2、握，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣1分。2首診負責首診負責制度制度5分1、首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底；2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會診前完成必要的處置；3、危急病人先搶救再辦有關手續(xù)；4、首診病例轉診符合程序規(guī)定和制度；1、抽查門急診首診病歷5份；不合格每份扣1分；無登記扣2分。2、了解首診醫(yī)師接待情況，不符合要求扣13分。3、無轉診制度和規(guī)定，扣2分。4、其它每項不

3、合格扣2分。5、對轉科、轉院流程不掌握的每人扣2分6、在轉科、轉院過程中，無上級醫(yī)師會診并同意的，每人扣1分。3三級醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度查房制度5分1、各級醫(yī)師按規(guī)定查房；2、查房內容符合要求；3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準備充分；4、保護患者隱私和知情同意權。抽查手術科室、非手術科室，每個病區(qū)抽查2份運行病歷(外科抽查術后病歷、內科抽查住院7天左右病歷)，查看查房制度落實情況：入院48小時內無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分；主治醫(yī)

4、師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內容相同，每份扣1分；主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄相同的，每份扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。4術前病例術前病例討論制度討論制度5分1、有重大、疑難、新開展手術等討論記錄和審批制度；2、三級以上手術按規(guī)定進行討論；3、特殊手術進行討論；4、討論人員、程序、內容，記錄齊全。1、重大、疑難、新開展手術，有審批，有討論記錄，無討論記錄每例扣5分；2、抽

5、查三級以上手術病歷2份，1份術前未討論扣5分；3、術前討論記錄不規(guī)范（無手術適應癥或手術適應癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術風險評估或對風險估計不足；無手術意外或并發(fā)癥、合并癥處理預案；無醫(yī)師簽名），每次扣1分。4、科室沒有重大、新開展手術術前討論登記，扣5分，記錄9查對制度查對制度5分1、工作環(huán)節(jié)嚴格執(zhí)行查對制度；2、有定期檢查考核登記；3、有持續(xù)改進和整改措施。1、現(xiàn)場檢查執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)范扣2分；2、其它缺項每項扣2分。3、無持續(xù)改

6、進和整改措施扣5分；1010分級護理分級護理制度制度5分1、護理等級符合規(guī)范要求2、執(zhí)行醫(yī)囑準確及時抽查可是病歷5份，一份不合格扣1分1111病歷書寫病歷書寫基本規(guī)范基本規(guī)范與管理制與管理制度5分1、科室有病歷質控小組與質控制度；2、嚴格執(zhí)行《病歷書寫質控考核評分標準》實施細則要求，病歷書寫規(guī)范；3、病歷的歸檔管理符合要求1、科室病歷質量定期有質控記錄、有改進措施，資料不全扣2分，無資料扣5分；2、每名管床醫(yī)生抽查1份病歷，書寫不規(guī)范每

7、份扣1分；3、科室病歷甲級率小于90%扣3分；4、發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣5分。1212值班與交值班與交接班制度接班制度5分1、科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班制度；2、危重病例重點交接班，有記載可查。1、檢查科室的《交接班記錄本》，現(xiàn)場參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣2分；2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分；3、夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分；4、無交接班本的，扣5分；5、交接班記錄項目填寫不全的，每例扣1分。1313臨床用

8、血臨床用血管理制度管理制度5分1、輸血申請、審批符合規(guī)范2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、取血、輸血各程序符合規(guī)范；3、嚴格執(zhí)行查對制度；4、履行告知義務，簽署輸血同意書。5、各種登記、記錄齊全。1、輸血申請、審批不符合規(guī)定扣2分；2、查輸血病，缺輸血知情同意書扣5分；3、查對制度不合格扣2分；4、各種資料登記不全扣2分。1414會診制度會診制度5分1、申請會診單填寫清晰、主題明確，程序準確，到位及時；2、急會診、急診科會診、院內會診