臨床護理實踐的指南

1、臨床護理實踐指南 （2011版）,,目錄,第一章清潔與舒適管理第二章營養(yǎng)與排泄護理第三章身體活動管理第四章常見癥狀護理第五章皮膚、傷口、造口護理第六章氣道護理第七章引流護理第八章圍手術(shù)期護理第九章常用監(jiān)測技術(shù)與身體評估,目錄,第十章急救技術(shù)第十一章常用標本采集第十二章給藥治療與護理第十三章化學治療、生物治療及放射治療的護理第十四章孕產(chǎn)期護理第十五章新生兒及嬰幼兒護理第十六

2、章血液凈化?？谱o理操作第十七章心理護理,第一章 清潔與舒適管理,一、病室環(huán)境管理二、床單位管理三、晨晚間護理四、口腔護理五、會陰護理六、協(xié)助沐浴和床上擦浴七、床上洗頭,口腔護理,1.評估和觀察要點1.1評估患者的病情、意識、配合程度。1.2觀察口唇、口腔黏膜、牙齦有無異常；口腔有無異味；牙齒有無松動，有無活動性義齒。,口腔護理,2.操作要點2.1核對患者，向患者解釋口腔護理的目的、配合要點及注意事項，準備用物。2.

3、2選擇口腔護理液，必要時遵醫(yī)囑準備藥物。2.3協(xié)助患者取舒適恰當?shù)捏w位。2.4頜下墊治療巾，放置彎盤。2.5擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常。2.6操作前后認真清點棉球，溫水漱口。2.7協(xié)助患者恢復舒適體位，處理用物。,口腔護理,3指導要點3.1告知患者口腔護理的目的和配合方法。3.2指導患者正確的漱口方法。4注意事項4.1操作時避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。4.2昏迷或意識模糊的患者棉

4、球不能過濕，操作中注意夾緊棉球，放置遺留在口腔內(nèi)，禁止漱口。4.3有活動義齒的患者應協(xié)助清洗義齒。4.4使用開口器時從磨牙處放入。,第二章營養(yǎng)與排泄護理,一、協(xié)助進食和飲水二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持三、腸外營養(yǎng)支持四、排尿異常的護理五、排便異常的護理六、導尿七、灌腸八、持續(xù)膀胱沖洗,導尿,1評估和觀察要點1.1評估患者自理能力、合作程度及耐受力。1.2評估患者病情、意識、膀胱充盈度、會陰部皮膚黏膜狀況，了解男性患者有無前列腺

5、疾病等引起尿路梗阻的情況。,導尿,2操作要點2.1準備溫度適宜、隱蔽的操作環(huán)境。2.2擺好體位，按照無菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。2.3戴無菌手套，鋪孔巾。2.4檢查尿管氣囊有無漏氣，潤滑尿管前端至氣囊后4~6cm（男患者至氣囊后20~22cm）。2.5再次按無菌原則消毒尿道口。,導尿,2.6插入尿道內(nèi)4~6cm（男性患者20~22cm），見尿后再插入5~7cm。2.7按照導尿管標明的氣囊容積向氣囊內(nèi)緩慢注入無菌生理鹽水，

6、輕拉尿管有阻力后，連接引流袋。2.8固定引流管及尿袋，尿袋位置應低于膀胱，尿管應有標識并注明置管日期。2.9安置患者，整理用物。2.10記錄置管日期，尿液的量、性質(zhì)、顏色等。,導尿,2.11留置導尿管期間，應該做到：①保持引流通暢，避免導管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；②應每日給予會陰擦洗；③定期更換引流裝置、更換尿管；④拔管前采用間歇式夾閉引流管；⑤拔管后注意觀察小便自解情況。,導尿,3指導要點3.1告知患者導尿的目的及

7、配合方法。3.2告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項。3.3告知患者離床活動時的注意事項。,導尿,4注意事項4.1導尿過程中，若尿管觸及尿道口以外區(qū)域，應重新更換尿管。4.2膀胱過度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過1000ml。4.3男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢，導尿前要徹底清潔，導尿管插入前建議使用潤滑止痛膠，插管遇阻力時切忌強行插入，必要時請?？漆t(yī)師插管。,第三章身體活動管理,一、臥位護理二、制動護理三、體位轉(zhuǎn)換四

8、、輪椅與平車使用,臥位護理,1評估和觀察要點1.1評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度1.2了解診斷、治療和護理要求，選擇體位1.3評估自主活動能力、臥位習慣,臥位護理,2操作要點2.1去枕平臥位2.1.1去枕、頭偏向一側(cè)2.1.2患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此臥位2.1.3昏迷患者注意觀察神志變化，譫妄、全麻未清醒患者，應預防墜床，必要時使用約束帶。2.1.4做好嘔吐患者的護理，放置窒息，保持舒適。,臥位護理,

9、2.2仰臥中凹位2.2.1抬高頭胸部10°~20°，抬高下肢20°~30°2.2.2保持呼吸道暢通，按休克患者觀察要點護理,臥位護理,2.3頭低足高位2.4側(cè)臥位2.5俯臥位2.6半坐臥位2.7端坐臥位2.8屈膝仰臥位2.9膝胸臥位2.10截石位,臥位護理,3指導要點3.1協(xié)助并指導患者按要求采用不同體位，更換體位時保護各種管路的方法3.2告知患者調(diào)整體位的意義和方法，注意適

10、時調(diào)整和更換體位，如局部感覺不適，應及時通知義務人員,臥位護理,4注意事項4.1注意各種體位承重處的皮膚情況，預防壓瘡4.2注意各種體位的舒適度，及時調(diào)整4.3注意各種體位的安全，必要時使用床檔或約束物,第四章常見癥狀護理,一、呼吸困難的護理二、咳嗽、咳痰的護理三、咯血的護理四、惡心、嘔吐的護理五、嘔血、便血的護理六、腹脹的護理,第四章常見癥狀護理,七、心悸的護理八、頭暈的護理九、抽搐的護理十、疼痛的護理十一、水

11、腫的護理十二、發(fā)熱的護理,發(fā)熱的護理,1評估和觀察要點1.1評估患者發(fā)熱的時間、程度及誘因、伴隨癥狀等。1.2評估患者意識狀態(tài)、生命體征的變化。1.3了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。,發(fā)熱的護理,2操作要點2.1監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。2.2臥床休息，減少機體消耗。2.3高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。2.4降溫過程中出汗時及時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反映，避免虛脫。2.5降溫處理30

12、min后測量體溫。2.6補充水分防止脫水，鼓勵患者進食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。,發(fā)熱的護理,3指導要點3.1鼓勵患者多飲水3.2告知患者穿透氣、棉質(zhì)衣服，寒戰(zhàn)時應給予保暖3.3告知患者及家屬限制探視的重要性,發(fā)熱的護理,4注意事項4.1冰袋降溫時注意避免凍傷4.2發(fā)熱伴大量出汗者應記錄24h液體出入量4.3對原因不明的發(fā)熱慎用藥物降溫，以免影響對熱型及臨床癥狀的觀察4.4有高熱驚厥史的患兒，要及早遵醫(yī)囑

13、給予藥物降溫4.5必要時留取血培養(yǎng)標本,第五章皮膚、傷口、造口護理,一、壓瘡預防二、壓瘡護理三、傷口護理四、造口護理五、靜脈炎預防及護理六、燒傷創(chuàng)面護理七、供皮區(qū)皮膚護理八、植皮區(qū)皮膚護理九、糖尿病足的預防十、糖尿病足的護理十一、截肢護理,壓瘡預防,1評估和觀察要點1.1評估發(fā)生壓瘡的危險因素，包括患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肢體活動能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。1.2評估患者壓瘡易患部位。,壓瘡預防

14、,2操作要點2.1根據(jù)病情使用壓瘡危險因素評估表評估患者2.2對活動能力受限或長期臥床患者，定時變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。2.3保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。,壓瘡預防,2.4大小便失禁患者及時清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護劑2.5高危人群的骨突處皮膚，可使用半透明敷料或者水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用2.6病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預防措施2.7每班嚴密觀察并嚴格交接患

15、者皮膚狀況,壓瘡預防,3指導要點3.1告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的危險因素和預防措施3.2知道患者加強營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔3.3指導患者功能鍛煉,壓瘡預防,4注意事項4.1感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，放止燙傷或凍傷4.2受壓部位在解除壓力30min后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時間，禁止按摩壓紅部位皮膚4.3正確使用壓瘡預防器具，不宜使用橡膠類圈狀物,第六章 氣道護理,一、吸氧二、有效排痰三、口咽

16、通氣道（管）的放置四、氣管插管五、人工氣道固定六、氣管導管氣囊壓力監(jiān)測七、人工氣道濕化八、氣道內(nèi)吸引九、氣管導管氣囊上滯留物清除十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護理十一、拔除氣管插管十二、氣管切開傷口換藥十三、氣管切開套管內(nèi)套管更換預清洗十四、無創(chuàng)正壓通氣十五、有創(chuàng)機械通氣,吸氧,1評估和觀察要點1.1評估患者的病情、意識、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度1.2評估鼻腔狀況：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等1.3動

17、態(tài)評估氧療效果,吸氧,2操作要點2.1嚴格掌握吸氧指征，選擇適合的吸氧方式2.2正確安裝氧氣裝置，管道或面罩連接緊密2.3根據(jù)病情調(diào)節(jié)合適的氧流量2.4用氧的過程中密切觀察患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等,吸氧,3指導要點3.1向患者解釋用氧的目的，以取得合作3.2告知患者或家屬勿擅自調(diào)節(jié)氧流量，注意用氧安全3.3根據(jù)用氧方式，指導有效呼吸,吸氧,4注意事項4.1保持呼吸道通暢，注意氣道濕化4.2保持吸氧管

18、路通暢，無打折、分泌物堵塞或扭曲4.3面罩吸氧時，檢查面部、耳廓皮膚受壓情況4.4吸氧時先調(diào)節(jié)好氧流量再與患者連接，停氧時先取下鼻導管或面罩，再關(guān)閉氧流量表4.5注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給氧時注意防火,第七章引流護理,一、胃腸減壓的護理二、腹腔引流的護理三、“Ｔ”管引流的護理四、經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)(PTCD)的護理五、傷口負壓引流的護理六、胸腔閉式引流的護理七、心包、縱隔引流的護理八、腦室、硬膜外、硬膜下引流

19、的護理,第八章圍手術(shù)期護理,一、術(shù)前護理二、術(shù)中護理三、術(shù)后護理,第九章 常用監(jiān)測技術(shù)與身體評估,一、體溫測量二、脈搏、呼吸測量三、無創(chuàng)血壓測量四、有創(chuàng)血壓監(jiān)測五、心電監(jiān)測六、血糖監(jiān)測七、血氧飽和度（SPO）監(jiān)測八、中心靜脈壓監(jiān)測,,九、Swan-Ganz導管監(jiān)測十、容量監(jiān)測儀十一、二氧化碳分壓監(jiān)測十二、活化部分凝血活酶時間監(jiān)測十三、一般狀態(tài)評估十四、循環(huán)系統(tǒng)評估十五、呼吸系統(tǒng)評估十六、消化系統(tǒng)評估,第十

20、章急救技術(shù),一、心肺復蘇（成人，使用簡易呼吸器）二、環(huán)甲膜穿刺三、膈下腹部沖擊法（Heimlich手法）四、胸外心臟非同步直流電除顫（成年人）五、洗胃六、止血,心肺復蘇,操作要點1檢查脈搏時間<10s2胸骨下陷3~5cm，頻率≥100次/分3按壓通氣比30:24反復5個循環(huán)后，進行心肺效果評估，如未成功則繼續(xù)進行CPR，評估時間不超過10s,第十一章常用標本采集,一、血標本采集二、血培養(yǎng)標本采集三、血氣分析標

21、本采集四、尿標本采集五、便標本采集六、呼吸道標本采集七、導管培養(yǎng)標本采集,第十二章 給藥治療與護理,一、護理單元藥品管理二、口服給藥三、抽吸藥液四、皮內(nèi)注射五、皮下注射六、肌內(nèi)注射七、靜脈注射八、密閉式靜脈輸液,,九、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）輸液十、中心靜脈導管維護十一、置入式靜脈輸液港維護十二、靜脈給藥輔助裝置應用十三、密閉式靜脈輸血十四、局部給藥,成人PICC維護,1記錄導管刻度、貼膜

22、更換時間、置管時間，測量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對照2輸液接頭每周更換1次，如輸注血液或胃腸外營養(yǎng)液，需24h更換1次3沖、封管遵循SASH原則：S-生理鹽水；A-藥物注射；H-肝素鹽水（若禁用肝素者，則實施SAS原則），根據(jù)藥液選擇適當?shù)娜芤好}沖式?jīng)_洗導管，每8h沖管1次；輸注脂肪乳、輸血等黏稠液體后，用生理鹽水10~20ml脈沖正壓沖管后，再輸其他液體；封管時使用10~100U/ml肝素鹽水脈沖式正壓封管，封管液量應2倍于導管+附

23、加裝置容積。,成人PICC維護,4更換敷料時，由導管遠心端向近心端除去無菌透明敷料，戴無菌手套，以穿刺點為中心消毒，先用乙醇清潔，待干后，再用碘伏消毒3遍，或選擇取得國務院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生許可批件的消毒劑進行消毒，消毒面積應大于敷料面積5無菌透明敷料無張力粘貼固定；注明貼無菌敷料的日期、時間、置管深度和操作者姓名6記錄穿刺部位情況及更換敷料的日期、時間,謝 謝！,放映結(jié)束 感謝各位的批評指導！,讓我們共同進步,,母 愛母