對比劑腎病研究進展

1、對比劑腎病研究進展,張斌廣東省人民醫(yī)院廣東省心血管病研究所,對比劑（CM）的發(fā)展,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,R,R,R,R,R,R,CH3CONH,R,R,R,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,R,R,I,I,R,COO–Na+/Meg+,I,R,COO–Na+/Meg+,I,離子型單體泛影葡胺碘酞酸鹽,非離子型單體碘帕醇 (碘比樂）碘普羅胺(優(yōu)維顯

2、）碘海醇（歐乃派克）碘佛醇（安射力）,離子型二聚體碘克酸（海賽顯）,非離子型二聚體碘克沙醇（威視派克）,代表藥物,分子結構,,,,,年代,1950s,1980s,1980s,1990s–,備注,高滲 血液滲透壓的 5 ~ 8倍,低滲血液滲透壓的~2倍親水性改善,滲透壓為血液的~2倍 (300 mg I/ml),滲透壓 = 血液粘度增加平衡的Na+/Ca2+,第一代高滲,第二代低滲,第三代等滲,Adapted fr

3、om Swanson DP et al. In: Pharmaceuticals in Medical Imaging: Radiopaque Contrast Media, Radiopharmaceuticals, Enhancement Agents for Magnetic Resonance Imaging and Ultrasound. Macmillan; 1990.,CM引起的滲透梯度的生理學結果,對人類血液細胞的滲透效

4、應,鹽 290 mOsm/kg H2O,泛影酸 370 1940 mOsm/kg H2O離子型單體,Losco P et al. Am J Hematol. 2001;68:149-158.,碘海醇 350844 mOsm/kg H2O非離子型單體,碘克沙醇 320 290 mOsm/kg H2O非離子型雙體,造影劑對心血管系統(tǒng)的影響,心功能降低血栓事件率增高心律失常,Michelet , Acta Radiol

5、 1987; 28: 329-333,不利影響:,（病理生理反應）,化學毒性,電解質失衡,滲透壓改變,心肌收縮力下降,心律失常,血管阻力增高,循環(huán)血量變化,內皮損害,局部缺血,注入劑量多,,,,,,,,,,,造影劑性能,,,,,,,,對比劑腎病（CIN）發(fā)病機制,尚未完全闡明，多因素引起其核心機制為對比劑引起的腎髓質損傷與腎血流下降、滲透效應及對腎小管直接毒性共同作用有關與對比劑的滲透壓和化學毒性有密切關系,CIN的發(fā)生率在不同

6、的危險人群中有很大的差別，普通人群低于1%，但腎功能受損的人群約為7-8%，腎功能受損合并糖尿病的人群高達50%CIN是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起腎衰竭的第三大常見原因，占全部病例的11％，CIN死亡率的14％,CIN的發(fā)生與危害,2009 ACC/AHA慢性腎功能不全患者PCI對比劑的推薦,,,,建議對于未接受透析治療的慢性腎臟疾?。–KD）患者，在血管造影時推薦等滲對比劑（碘克沙醇）或除碘沙葡胺（ioxaglat

7、e）和碘海醇（iohexol）之外的低滲對比劑,J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;2205-2241.,2007年8月發(fā)表的CARE研究的結果顯示：在腎功能受損的患者，等滲對比劑碘克沙醇與低滲對比劑碘帕醇相比CIN的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學差異以后發(fā)表了幾個RCT研究（PREDICT、VALOR、ACTIVE）都顯示等滲和低滲對比劑在CIN的發(fā)生率上沒有統(tǒng)計學差異在2009年發(fā)表的兩個新的薈萃分析（Reed

8、et al 2009和Heinrich et al 2009）也得出了類似的結論,Reed M, et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2009;2:645-54,CM對腎功能的影響：碘克沙醇vs.低滲對比劑Meta analysis, Reed et al,Variations in relative renal safety by specific LOCM,,,,,,,結果： 碘克沙醇并不明顯優(yōu)于低滲對比

9、劑,*American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004, SCr=serum creatinine,,,,NEPHRIC: 初級終點肌酐平均升高高峰– 第三天,Iodixanol,Iohexol,Increase in SCr, mg/dL,P=0.001,0.13,0.55,n=64,n=65,Aspelin P et al. N E

10、ngl J Med. 2003;348:491-499.,Randomized, double-blind, prospective trial 17 centres, 5 countries in EuropeJan 1999 – Sept 2001Coronary or aortofemoral angiography Inclusion: DM + RI (CrCl ≤60 mL/min or SCr 1.5-3.5 mg

11、/dL [♂] or 1.3-3.5 [♀],Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491-499.,NEPHRIC: 次級終點 肌酐升高峰值,,,,,,,,,,,,,,,RECOVER: CIN發(fā)生率,Iodixanoln=151,Ioxaglaten=149,? SCr of ≥25% or ≥0.5 mg/dL from baseline,Jo S-H et al. J Am Col

12、l Cardiol. 2006;48:924-930.,P=0.021,Patients with CIN, %,Randomized, double-blind, prospective, controlled trial Single-center in KoreaJan 2004 – Dec 2004Coronary angiography w/ or w/o PCI Inclusion: CrCl ≤60 mL/min,

13、RECOVER: 亞組分析,P=0.023,CrCl <30 mL/min,Diabetes,CM ≥140 mL,LVEF ≥40%,P=0.041,P=0.038,P=0.014,高?；颊叩腃IN發(fā)生率,Jo S-H et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:924-930.,Patients with CIN, %,CARE: CIN發(fā)生率,Solomon RJ et al. Circulation

14、. 2007;115:3189-3196.,Baseline increase in SCr,≥25%,≥0.5 mg/dL,NS,NS,Patients with CIN, %,Randomized, double-blind, prospective, parallel-group trial 25 centres in North AmericaJuly 2005 – June 2006Coronary angiograph

15、y or PCIInclusion: eGFR 20–59 mL/min,Solomon RJ et al. Circulation. 2007;115:3189-3196.,CARE: 使用對比劑后采標本時間點上的CIN發(fā)生率,,使用對比劑后測量SCr的時間,≥0.5 mg/dL,,≥25%,Patients with CIN, %,Patients with CIN, %,CIN definition: Baseline Incr

16、ease in SCr,“長間隔單次采樣”能否公正地和精確地評估2個不同對比劑的CIN發(fā)病率和腎臟安全性？,,該研究是根據注射對比劑后經過2－5天（45－120小時）的長間隔后采集的單份血清肌酐標本進行的，盡管作者報道這一時間在2個研究組中相似。在45－71小時的時間段內碘帕醇組CIN的發(fā)生率2.9%低于碘克沙醇組7.4%；然而，在＞71小時的時間碘克沙醇組的CIN發(fā)生率3.4%低于碘帕醇組14.8%。對于這些矛盾沒有給出解釋，可能是由

17、于該方案的給藥后取樣技術的問題，給藥后取樣是隨機測定的。,GFR, 腎小球濾過率Morcos SK. In: Textbook of Contrast Media. 1999:135-148.,,CIN的時相,在1－2天內SCr因GFR下降而升高CM給藥后3－4天達峰值非少尿性：通常7－10天完全恢復少尿性：達峰值和恢復時間較長,,,,,,,,,,,,,-1,0,1,2,3,4,5,6,7,8,0,200,400,600,800

18、,1000,天,SCr (?mol/L),,,CM給藥,,,,,,,,,,,,,,,20,每個患者從基線到7天的血清肌酐值時相,,Iodixanol,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,100,200,300,400,500,600,700,800,0,1,2,3,4,5,6,7,應用造影劑后天數,SCr (?mol/l),Iohexol,應用造影劑后天數,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,100

20、,200,300,400,500,600,700,800,0,1,2,3,4,5,6,7,SCr (?mol/l),Aspelin et al. (2003),NEPHRIC,每個患者從基線到2天的血清肌酐值時相,RECOVER,Jo, S.-H. et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:924-930,等滲對比劑碘克沙醇與低滲對比劑腎臟安全性比較的薈萃分析McCullogh, Bertrand, Brin

21、ker and Stacul,Mc Cullogh et al. JACC 2006,,,Mc Cullough et al.,研究了各個病例匯總的數據，共2727例患者，來自16項雙盲隨機對照試驗，這些試驗都是碘克沙醇(n=1382)與LOCM(n=1345)的比較LOCM包括碘海醇n=381,碘帕醇n=69,碘普胺n=106和碘克酸n=789,Mc Cullogh et al. JACC 2006,McCullough PA e

22、t al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:692-699.,All,+CKD,Meta-analysis: Results – LOCM,–CKD,+CKD+DM,+CKD–DM,–CKD+DM,–CKD–DM,Patients with CIN, %,McCullough PA et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:692-699.,Meta-analysis: Resul

23、ts – Iodixanol,All,+CKD,–CKD,+CKD+DM,+CKD–DM,–CKD+DM,–CKD–DM,Patients with CIN, %,,,Mc Cullough et al.,結果碘克沙醇的 Scr升高幅度比 LOCM小 (p<.000.1)碘克沙醇的CIN發(fā)生率比LOCM低 (p<0.001)特別是對于：有慢性腎病的患者 (p=0.001)， 以及慢

24、性腎病合并糖尿病的的患者 （p=0.003）,Mc Cullogh et al. JACC 2006,以下組織發(fā)布的指南也推薦CKD患者使用等滲對比劑：,28,Safety and Diagnostic Efficacy of Iodixanol vs. Iopromide in Patients With Renal Insufficiency Undergoing Coronary Angiography: A Randomiz

25、ed, Controlled Trial,SERAC study,P=0.011,Incidence of CIN,Cardiovascular Advese events,SERAC study- Conclusion,研究的結論顯示，在同時接受PCI或不接受PCI的情況下，接受冠脈造影的CKD患者中，與低滲對比劑碘普羅胺相比，等滲CM碘克沙醇引起的對比劑腎?。–IN）和復合心血管事件的發(fā)生率似乎顯著較低。其它發(fā)現還包括，兩種制

26、劑的成像質量無差異這些發(fā)現支持2007年AHA/ACC關于不穩(wěn)定型心絞痛／非ST段抬高型心肌梗死（UA/NSTEMI）的處理指南中的1A類推薦，以及AHA/ACC/SCAI的PCI指南2007年更新，推薦接受冠狀動脈造影的CKD患者使用等滲對比劑,單中心、前瞻性、隨機、對照、開放式研究主要終點：第3天SCr的平均升高結論: 本研究中包含有原有腎功能損害和懷疑有冠狀動脈疾病的老年患者, 等滲威視派克的腎毒性顯著低于LOCM碘普羅

27、胺 在這些患者中, 發(fā)現使用碘普羅胺都是發(fā)生CIN的一個獨立危險因素, 與基線SCr、年齡、是否患糖尿病或對比劑用量無關,Wang S《在對比劑腎病高危患者中用碘克沙醇和碘普羅胺(優(yōu)維顯)行冠脈介入術后的腎臟安全性》,來自2010歐洲心臟介入學大會的最新結果,試驗結果,CM 的粘滯度依賴于碘濃度和溫度,American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.

28、0; 2004. 碘克酸包裝說明書。,臨床證據：摩爾滲透壓濃度對CIN的作用看來比粘度更重要,*美國放射學會. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004.,,CIN的防治,,CIN危險分層,低危患者無腎功能損害病史 Scr 120 µmol/L或eGFR 70歲糖尿病術前72h內用過對比劑充血性心衰肝硬化腎病綜合癥,Gleeson TG, Bulugahapitiy

29、a S. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.,外周血管疾病用利尿劑，特別是呋塞米腎毒性藥物高血壓高尿酸血癥或高膽固醇血癥多發(fā)性骨髓瘤,Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393-1399.,風險評分：多重危險因素的影響,,,CIN的手術相關危險因素,CM的量動脈給藥CM的類型,PCI治療中對比劑注意事項,病人方面：術前進行危