心肌梗死——相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

1、心肌梗死概念,急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類(lèi)藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧?。,病因,患者多發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上，由于某些誘因致使冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，血中的血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血塊(血栓)，突然阻塞冠狀動(dòng)脈管腔，導(dǎo)致心肌缺血壞死。,病因,另外，心肌耗氧量劇烈增加或

2、冠狀動(dòng)脈痙攣也可誘發(fā)急性心肌梗死，常見(jiàn)的誘因：1.過(guò)勞2.激動(dòng) 3.暴飲暴食 4.寒冷刺激 5.便秘 6.吸煙、大量飲酒,常用相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),心肌酶譜: CK、CK-MB、Mb、 LD、 CRP 、 AST 、α-羥丁酸血清心肌肌鈣蛋白:

3、 肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I,血清肌酸激酶及其同工酶,肌酸激酶CK： CK是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶，主要存在于需大量耗能器官物質(zhì)中，紅細(xì)胞中幾乎沒(méi)有，是由M和B兩個(gè)亞基組成的二聚體。其同工酶由CK-MM、CK-MB、CK-BB。不同肌肉內(nèi)同工酶的比例不同，CK-MB占心肌總CK的15%-25%。,,同工酶存在的分布表：,臨床意義：CK-MB對(duì)AMI的敏感性和特異性均較高，是診斷AMI的最佳血清酶指標(biāo)。AMI發(fā)病后

4、3-8小時(shí)血清中CK、CK-MB增高，24h達(dá)到高峰，2-3日恢復(fù)正常。 CK-MB的特異性和敏感性都高于總CK，故CK-MB和CK常同時(shí)測(cè)定，這樣更有助于疾病的診斷和病情進(jìn)展的分析。用于較早期診斷AMI，也可以用于估計(jì)梗死范圍大小或再梗死。CK升高的程度與梗死的面積成正比。 而且CK-MB高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓是否成功。肌營(yíng)養(yǎng)不良，多發(fā)性肌炎CK-MB活性也升高。,心肌酶譜檢測(cè),CK作為AMI標(biāo)志物的缺點(diǎn)：,早期診斷

5、陽(yáng)性率不高, AMI患者入院后6h內(nèi)，總CK活性最佳臨界點(diǎn)僅能達(dá)到58%的敏感性和62%的特異性，CK-MB可用于AMI早期診斷 特異性較差，特別難以與骨骼肌疾病、損傷鑒別對(duì)心肌微小損傷不敏感,心肌酶譜檢測(cè),臨床上還常選用a-羥丁酸脫氫酶（HBDH）作為急性心肌梗死診斷指標(biāo)。由于H亞單位和a-羥丁酸脫氫酶有較高親和力，含H亞單位的乳酸脫氫酶LD同工酶可催化a-羥丁酸脫氫。所以a-羥丁酸脫氫酶可以代表除LD5外的其他同工酶（主要L

6、D1和LD2）活性。,心肌酶譜檢測(cè),臨床意義：,LDH增高主要見(jiàn)于急性心肌梗塞。在診斷急性心肌梗塞時(shí)，LDH水平的升高常于發(fā)作后6-10小時(shí),2-3天達(dá)高峰，1-2周恢復(fù)正常.如果連續(xù)測(cè)定LDH，對(duì)于就診較遲CK已經(jīng)恢復(fù)正常的AMI病人有一定的參考價(jià)值，故臨床上常作為CK-MB的補(bǔ)充檢測(cè)。急性心肌梗死發(fā)作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更顯著，導(dǎo)致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2 ≥1作為診斷心肌梗塞

7、的特異性指標(biāo)。,C反應(yīng)蛋白（CRP）：,心肌蛋白檢測(cè),CPR是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,肝臟是其主要的合成器官,最近研究表明,人體其他部位如冠狀動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞、神經(jīng)元細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等在炎癥刺激或病理狀態(tài)下都能合成和分泌CRP。,心肌蛋白檢測(cè),臨床意義：,CRP在急性心肌梗塞的早期即可出現(xiàn)異常增高。CRP能預(yù)測(cè)穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛再發(fā)缺血和死亡的危險(xiǎn)性。心衰 、急性心肌梗塞后心臟破裂CRP升高。CR

8、P升高還見(jiàn)于發(fā)熱、腫瘤、細(xì)菌感染、組織損傷、風(fēng)濕、外周血管病、移植排斥等多種疾病急性時(shí)，是全身炎癥反應(yīng)的一部分。特異性差。,分布：廣泛存在于人及哺乳動(dòng)物心肌和橫紋肌，在胸腺及甲狀腺也有少量存在，占肌肉總蛋白的2％,臨床意義：當(dāng)AMI患者發(fā)作后，細(xì)胞質(zhì)中的Mb釋放入血，2小時(shí)即升高，6-9小時(shí)達(dá)高峰，24-36小時(shí)恢復(fù)至正常水平。Mb的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為100%，在胸痛發(fā)作2-12小時(shí)內(nèi)，如Mb陰性可排除急性心肌梗死。由于Mb消除很快，因

9、而是判斷再梗死的良好指標(biāo)。再梗死發(fā)生后，血清可出現(xiàn)新的Mb濃度峰。缺點(diǎn)：特異性不高，為60%-95%，特別在早期心電圖和其他標(biāo)志物都未變化時(shí)，單憑Mb決定是否使用溶栓治療有一定的風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合檢測(cè)碳酸酐酶Ⅲ（CAⅢ）可提高AMI診斷的特異性。 CAⅢ僅見(jiàn)于骨骼肌損傷時(shí)升高。,AST,天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)又稱(chēng)谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT)，廣泛分布于人體各組織。肝臟、骨骼肌、腎臟、心肌內(nèi)含量豐富，紅細(xì)胞AST約為血清的10倍，輕度溶血會(huì)使測(cè)定

10、結(jié)果升高。,臨床意義：AST在AMI發(fā)生后6—12小時(shí)升高，24—48小時(shí)達(dá)峰值，持續(xù)5至7天，隨后降低由于AST不具備組織特異性，血清單純AST升高不能診斷心肌損傷。,肌鈣蛋白(Troponin，Tn),心肌肌鈣蛋白CTn是由結(jié)構(gòu)和功能各不同的3個(gè)亞單位(CTnT、CTnI、CTnC)組成,參與肌肉收縮和舒張過(guò)程中Ca2+激活的調(diào)節(jié)。CTnT的作用是將肌鈣蛋白復(fù)合物與原肌球蛋白結(jié)合在一起;CTnI是肌鈣蛋白與肌凝蛋白橫橋之間結(jié)合的有

11、效抑制物. CTnT和CTnI為心肌細(xì)胞特有,分游離和結(jié)合兩種形式存在于心肌細(xì)胞中,當(dāng)心肌細(xì)胞缺血受損時(shí),游離型CTn迅速透過(guò)細(xì)胞膜釋放入血,出現(xiàn)一個(gè)偏低的峰,所以CTn的早期陽(yáng)性率較高。當(dāng)發(fā)生持續(xù)性或不可逆損傷時(shí),心肌細(xì)胞壞死,肌絲降解,引起結(jié)合型CTn釋放,出現(xiàn)第2個(gè)峰且在血中持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 。,心肌肌鈣蛋白(CTn)測(cè)定,作為心肌組織中的一種特有的調(diào)節(jié)蛋白，cTn是急性心肌梗死發(fā)生后出現(xiàn)較早且特異性高的標(biāo)志

12、物,心肌肌鈣蛋白AMI后2小時(shí)就能在血清中測(cè)出，12-48小時(shí)達(dá)高峰,存在10-14天。 cTnI僅存在于心肌細(xì)胞內(nèi). cTnT基本只存在于心肌內(nèi)，但在一部分腎臟疾病及一部分慢性肌病時(shí)，橫紋肌內(nèi)也有表達(dá). 目前研究尚無(wú)證據(jù)表明cTnT比cTnI敏感性高，而且在嚴(yán)重的骨骼肌損傷、腎臟壞死、年齡大于70歲時(shí)，cTnT有可能增高。cTnI的三種TnI亞型分別源于三種不同的基因。心肌亞型(cardiac tropon

13、in I)相對(duì)兩種骨骼肌亞型約有40%的不同源性。因?yàn)檫@種不同源性，使得cTnI成為心肌損傷特異性的標(biāo)志物。故目前臨床常用檢查項(xiàng)目為cTnI。,一 對(duì)心肌損傷的診斷,cTn被認(rèn)為是目前最好的確定標(biāo)志物，正逐步取代CK-MB成為AMI的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。cTnT和cTnI在AMI后(3～6 h)血中濃度很快升高，和CK-MB(3～8 h)相當(dāng)或稍早，但是它們測(cè)定的特異性和靈敏度明顯高于CK-MB。 cTn具有

14、相當(dāng)長(zhǎng)的診斷窗口期(cTnI 7～9天，cTnT更長(zhǎng))。cTn對(duì)急性胸痛病人(無(wú)論有無(wú)骨骼肌損傷)的診斷均優(yōu)于CK-MB。,研究表明：在對(duì)AMI的診斷方面cTnI和cTnT無(wú)顯著差異，都能鑒別出CK-MB所不能檢測(cè)出的心肌損傷。相對(duì)cTnT而言，cTnI顯示出較低的初始靈敏性和較高的特異性。就上升的相對(duì)值來(lái)說(shuō)，cTnT比cTnI高；在不穩(wěn)定心絞痛病人中cTnT上升的頻度比cTnI高。在AMI后30天死亡率的預(yù)報(bào)方面，cTnT優(yōu)

15、于cTnI。cTnI是心肌梗死(AMI)和不穩(wěn)定心絞痛(UAP)、圍手術(shù)期心肌損傷等疾病的高靈敏、高特異的血清學(xué)指標(biāo)。,一 對(duì)心肌損傷的診斷,二 AMI后溶栓治療的指示物,靜脈注入溶栓藥物是近年來(lái)常用的AMI治療方法，在治療后判斷是否出現(xiàn)再灌注也成為臨床醫(yī)生最關(guān)注的問(wèn)題之一。在出現(xiàn)再灌注時(shí)肌鈣蛋白往往有雙峰變化：第1天由于梗塞開(kāi)通后，血流進(jìn)入病變部位，將游離的肌鈣蛋白沖洗入血液而出現(xiàn)第1個(gè)峰；在第4天可觀(guān)察到第2個(gè)較小的峰(主要

16、來(lái)自cTn復(fù)合物中的肌鈣蛋白)。這兩個(gè)峰值的比率有助于判斷是否出現(xiàn)再灌注：如第1峰值大于第2峰值，即比值＞1.0，往往說(shuō)明出現(xiàn)再灌注。,二 AMI后溶栓治療的指示物,早期冠狀動(dòng)脈再灌注的指示物CK-MB、肌紅蛋白(Mb)、cTnT和cTnI在血栓治療成功后的早期動(dòng)力學(xué)比較研究表明，四種標(biāo)志物在溶栓后釋放的早期動(dòng)力學(xué)基本相似，但是cTnT和cTnI在90min的冠狀動(dòng)脈再灌注平均指數(shù)顯著大于CK-MB和Mb。,三 對(duì)圍手術(shù)期心肌梗

17、死和心肌炎的診斷,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后心肌梗死的診斷在心臟手術(shù)中有重要作用。cTn是圍手術(shù)期心肌梗死的敏感和特異的標(biāo)志物，能夠鑒別出沒(méi)有達(dá)到常規(guī)圍手術(shù)期心肌梗死判斷標(biāo)準(zhǔn)的微小的圍手術(shù)期心肌損傷。 與CK活性相比，心肌炎時(shí)肌鈣蛋白因其相對(duì)較高的血清檢測(cè)值和較長(zhǎng)的上升時(shí)間而具有較高的檢測(cè)敏感性，血清肌鈣蛋白可作為急性心肌炎的診斷標(biāo)志物。,AMI的血清心肌標(biāo)志物及其檢測(cè)時(shí)間,小結(jié),新標(biāo)志物,缺血修飾白蛋白（IMA）

18、發(fā)生在急性心肌缺血或心肌壞死早期適用于心肌肌鈣蛋白陰性最近研究發(fā)現(xiàn)，缺血修飾白蛋白，心肌壞死指標(biāo)均陰性時(shí)，缺血修飾白蛋白表現(xiàn)出極高的敏感性，能在血液中被檢測(cè)出。缺血修飾白蛋白診斷心肌缺血的敏感性很高，能在心肌缺血早期可逆階段被檢出，因此缺血修飾白蛋白成為第一個(gè)被FDA（美國(guó)食品和藥物管理局）批準(zhǔn)銷(xiāo)售的心肌缺血標(biāo)志物。,缺血修飾白蛋白可用于心電圖正常的胸痛患者心肌缺血的排除診斷，但缺血修飾白蛋白不能鑒別心肌梗死和心肌缺血，因此現(xiàn)在主張

19、對(duì)急性冠脈綜合征患者同時(shí)檢測(cè)缺血修飾白蛋白和心肌肌鈣蛋白，因?yàn)閮烧呗?lián)合使用可提高心肌梗死的靈敏度并使確診時(shí)間提前。,IMA 與心肌缺血:（1）IMA 在心肌缺血后5~10 min 即可升高 ,缺血持續(xù)進(jìn)行時(shí)則持續(xù)上升.（2）血管造影術(shù)或球囊擴(kuò)張術(shù)所致的缺血現(xiàn)象時(shí)IMA 會(huì)快速上升，且上升程度和擴(kuò)張的數(shù)目、壓力、時(shí)間有關(guān)，數(shù)小時(shí)后回復(fù)正常   

20、                       。,IMA 與急性冠脈綜合征:（1）IMA 對(duì)預(yù)測(cè)近期發(fā)生急性心肌損傷的陽(yáng)性率達(dá)94.4%.（2）對(duì)于診斷ACS，IMA 有相當(dāng)

21、高的靈敏度（>80%），但是特異性較差；聯(lián)合心電圖與cTn能提高對(duì)ACS早期診斷的敏感度；IMA 高的陰性率可以作為ACS 排除診斷的指標(biāo).（3）IMA 檢測(cè)有助于ACS 患者不良預(yù)后的判斷,IMA檢測(cè)的臨床意義:1．IMA是檢測(cè)早期心肌缺血的敏感指標(biāo)，故能更早發(fā)現(xiàn)急性心肌缺血，更早預(yù)測(cè)心臟事件的相對(duì)危險(xiǎn)。IMA是急性冠脈綜合征(ACS)診斷的生物標(biāo)志。ACS具有發(fā)病急、變化快、臨