2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、,心肌梗死,查房目標(biāo),通過查房使大家熟悉并掌握循環(huán)系統(tǒng)的基本知識;掌握心肌梗死的臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)、實驗室檢查等知識;掌握常用藥物的使用方法及使用注意事項;掌握心肌梗死的健康教育;了解心肌梗死診治新進(jìn)展。,重點(diǎn)分析內(nèi)容,循環(huán)系統(tǒng)的解剖心肌梗死臨床表現(xiàn)心肌梗死主要治療心肌梗死的健康教育,一、循環(huán)系統(tǒng)的解剖,1.輸送血液的泵—心臟,,,觀察與思考,觀察人的心臟模型,思考下列問題:1、心臟有幾腔?它們分別與什么血管相連通?2、心臟

2、各腔之間是否相通?3、心臟內(nèi)哪里有瓣膜?它們有何作用?,心臟的主要結(jié)構(gòu),1、具有四個腔:,左心房、左心室、右心房、右心室。,2、心壁特點(diǎn):,心房壁比心室壁薄;左心室壁比右心室壁厚。,3、瓣膜:,房室瓣,動脈瓣,心臟與其功能相適應(yīng)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn):,1、由心肌構(gòu)成。,2、有瓣膜。,3、心室壁比心房壁厚,左邊壁比右邊壁厚。,,瓣膜與心腔,,左心房,,二尖瓣,左心室,主動脈瓣,主動脈,,,,右心房,三尖瓣,右心室,肺動脈瓣,肺動脈,,,,,血液循

3、環(huán),思考,1、體循環(huán)和肺循環(huán)的起點(diǎn)和終點(diǎn)各是什么部位? 2、體循環(huán)和肺循環(huán)通過什么結(jié)構(gòu)取得聯(lián)系? 3、在體循環(huán)和肺循環(huán)中,血液的成分各發(fā)生了什么變化?發(fā)生變化的部位各在哪里? 4、能講出體循環(huán)和肺循環(huán)的途徑嗎?,,,血液循環(huán)的途徑:,設(shè)想一個紅細(xì)胞從左心室出發(fā),隨血液到達(dá)指端。這個紅細(xì)胞將沿著怎樣的路徑回到心臟?,體循環(huán)和肺循環(huán)的關(guān)系:,肺,(肺循環(huán)),心臟,(體循環(huán)),全身各處,,供應(yīng)心臟血液的血管?,冠狀循環(huán)

4、,血液循環(huán)的途徑:,,病史介紹,,患者黃阿月,女,73歲,農(nóng)民,文盲。約5小時前在解大便后出現(xiàn)持續(xù)性心前區(qū)胸悶,活動后明顯,休息后不能緩解,稍感氣急。,,檢查:血常規(guī):WBC 8.70×109/L N83.90% HGB128.0g/L PLT263×109/L。急診生化:鉀3.46mmol/l,血糖9.83mmol/l,肌鈣蛋白陽性。心電圖示“竇性心律,超急性前壁心肌梗死”。心肌酶增高:肌酸激酶454U/L,a-羥

5、丁酸脫氫酶162U/L,乳酸脫氫酶243U/L,肌酸激酶同工酶48U/L,,處理:左卡尼汀、門冬氨酸鉀鎂、桂哌齊特、潘托拉唑、尿激酶、低分子肝素、拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、大黃蘇打,,護(hù)理措施:(1)立即心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察心律,心率,呼吸,血壓,神志及全身情況。(2)臥床休息1-2周,保持環(huán)境安靜,減少探視,避免一切外界刺激。(3)給低脂、低鈉、清淡易消化飲食,防止過飽,勿用力排便,保持大便通暢。,,(4)予吸氧(5)按

6、醫(yī)囑可選嗎啡、杜冷丁、罌粟堿等及早解除疼痛;血管擴(kuò)張藥如硝酸甘油或正性肌力藥多巴酚丁胺等;抗凝藥;注意藥物的療效及副作用。(6)詳細(xì)記錄24小時尿量。(7)注意有無心律失常、心源性休克,心衰等并發(fā)癥,準(zhǔn)備好搶救用品及藥物,及時搶救。(8)做好心理護(hù)理。,兩種綜合征的分類方法,1、急性冠狀動脈綜合征(acute coronary synodrome ,ACS)是一組綜合病征包括:不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angiona ,

7、UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction NSTEMIST段抬高型心肌梗死(STEMI),,2、慢性心肌缺血綜合征 與ACS相對應(yīng),隱匿性冠心病、穩(wěn)定型心絞痛和缺血性心病等病征則被列入該范疇。,,將UA、 NSTEMI、 STEMI合在一起稱之為急性冠狀動脈綜合征的這種分類,有利于提高對這些發(fā)生急性胸痛病人的重視,進(jìn)行密切觀察和危險分層,及時作出

8、正確的判斷和采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?,降低死亡率?心肌梗死?,心肌梗死,是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性壞死。,心肌梗死發(fā)病機(jī)制,1、冠狀動脈粥樣硬化病變富含脂質(zhì)的易損斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成,動脈內(nèi)膜下出血、或動脈持續(xù)性痙攣,使管腔迅速發(fā)生持久而完全閉塞時,如該動脈與其他冠狀動脈間側(cè)支循環(huán)原先未充分建立,即可導(dǎo)致該動脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重持久缺血,1小時以上即

9、致心肌壞死。,心肌梗死發(fā)病機(jī)制,2、在粥樣硬化病變使冠狀動脈管腔狹窄的基礎(chǔ)上,發(fā)生心排血量驟降(出血、休克或嚴(yán)重的心律失常),或左心室負(fù)荷劇增(重度體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力在便)時,也可使心肌嚴(yán)重持久缺血,引起心肌壞死。,心肌梗死發(fā)病機(jī)制,3、飽餐時(特別是進(jìn)食多量脂肪時)后血脂增高、血液粘稠度增高,引起局部血流緩慢,血小板易于聚集而致血栓形成。4、睡眠時迷走神經(jīng)張力增高,使冠狀動脈痙攣;5、介入性診治的操作損傷,可加

10、重心肌缺血而致壞死。,凡是各種能增加心肌耗氧量或誘發(fā)冠狀動脈痙攣的體力或精神因素,都可能使冠心病患者發(fā)生急性心肌梗塞,常見的誘因如下:,誘發(fā)因素,過勞做不能勝任的體力勞動,尤其是負(fù)重登樓,過度的體育活動,連續(xù)緊張的勞累等。,,,激動  有些急性心肌梗塞病人是由于激動、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發(fā)的。據(jù)報道,美國有一個州,平均每10場球賽,就有8名觀眾發(fā)生急性心肌梗塞。,,暴飲暴食  不少心肌梗塞病例發(fā)生于暴飲暴食之后,國內(nèi)外都有

11、資料說明,周末、節(jié)假日急性心梗的發(fā)病率較高。進(jìn)食大量含高脂肪高熱量的食物后,血脂濃度突然升高,導(dǎo)致血黏稠度增加,血小板聚集性增高。在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓,引起急性心肌梗塞。,,寒冷刺激 突然的寒冷刺激可能誘發(fā)急性心肌梗塞。這就是醫(yī)生們總要叮囑冠心病病人要十分注意防寒保暖的原因,也是冬春寒冷季節(jié)急性心肌梗塞發(fā)病較高的原因之一。   便秘:便秘在老年人當(dāng)中十分常見,但其危害性卻沒得到足夠的重視。臨床上,因便秘時用力屏氣而導(dǎo)致心梗的老

12、年人并不少見。,發(fā)病部位,心肌梗死的發(fā)病部位部位與冠狀動脈供血區(qū)域一致。心肌梗死多發(fā)生在左心室,其中約40%~50%的MI發(fā)生于左心室前壁、心尖部及室間隔前2/3,這些部位是左冠狀動脈前降支供血區(qū):約30%~40%發(fā)生于左心室后壁、室間隔后1/3及右心室大部,相當(dāng)于右冠狀動脈供血區(qū):15%~20%見于左冠狀動脈旋支供血的左室側(cè)壁。心肌梗死極少累及心房。,,二、心肌梗死臨床表現(xiàn),主要臨床表現(xiàn)?,臨床表現(xiàn),胸痛、急性循環(huán)功能障礙、反映心肌急

13、性缺血、損傷和壞死一系列特征性心電圖演變以及血清心肌酶和心肌結(jié)構(gòu)蛋白的變化。,先兆!,發(fā)現(xiàn)先兆,及時積極治療,有可能使部分病人避免發(fā)生心肌梗死。半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力,胸部不適,活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀,其中以新發(fā)生心絞痛、或原有心絞痛加重為最突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯。,疼痛,疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀,疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同,但常發(fā)生于安靜或睡眠時,疼痛程度

14、較重,范圍較廣,持續(xù)時間可長達(dá)數(shù)小時甚至數(shù)天,休息或含用硝酸甘油多不能緩解,病人常煩燥不安、出汗、恐懼或有瀕死之感。在我國,約1/6~1/3的病人疼痛的性質(zhì)及部位不典型,如位于上腹部,常被誤認(rèn)為胃潰瘍穿孔或急性胰腺炎等急腹癥;位于下頜或頸部,常被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)病。部分病人無疼痛,多為糖尿病病人或老年人,一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。,,低血壓和休克:主要是心源性,為心肌廣泛壞死、心排血量急劇下降所致,神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張為次要因

15、素,有些病人還有血容量不足的因素參與。嚴(yán)重的休克可在數(shù)小時內(nèi)致死,一般持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天,可反復(fù)出現(xiàn)。,,心力衰竭:主要是急性左心衰竭,可在起病最初數(shù)日內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn),為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。病人出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等,嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫或進(jìn)而發(fā)生右心衰竭的表現(xiàn)。,,診斷心肌梗死最特異和敏感的標(biāo)志物?,,血肌鈣蛋白測定:血清肌鈣蛋白T(cTnT)和肌鈣蛋白I(cTnI)測定是診斷心肌梗死最特異和

16、敏感的標(biāo)志物,可反映微型梗死。正常情況下周圍血液中cTnT一般小于0.06ng/ml,cTnI小于3.1ng/ml,發(fā)生急性心肌梗死時,兩者均在3小時后增高,其中cTnT持續(xù)10~14天, cTnI持續(xù)7~10天。,,血清酶測定:血清磷酸肌酸激酶(CK或CPK)在起病后6小時內(nèi)增高,24小時內(nèi)達(dá)高峰,3~4天恢復(fù)正常;其同工酶CK-MB診斷透壁心肌梗死的敏感性和特異性均極高,分別達(dá)到100%和99%。在起病后4小時內(nèi)增高,16~24小時

17、達(dá)高峰,3~4日恢復(fù)正常; CK-MB高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。,,心肌梗死特征性心電圖改變??,,標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的系列觀察,仍然是臨床上對心肌梗死檢出和定位的有用的方法;,1、急性Q波性心肌梗死:,在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)以下特征性改變:寬而深的Q波(病理性Q波);ST段抬高呈弓背向上型;T波倒置,往往寬而深,兩支對稱。在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上則出現(xiàn)相反的改變:即R波增高,ST段壓低,和T波直

18、立并增高。,2、急性非Q波性心肌梗死:,不出現(xiàn)病理性Q波,持續(xù)發(fā)生ST段壓低≥0.1mv,但aVR導(dǎo)聯(lián)(有時還有V1導(dǎo)聯(lián))ST段抬高,或有對稱性T波倒置。,,,CK- MB or Troponin,,Troponin elevated or not,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,并發(fā)癥,1、乳

19、頭肌功能失調(diào)或斷裂2、心臟破裂3、室壁膨脹瘤4、栓塞5、心肌梗死后綜合征,心肌梗死院外的處理,急性心肌梗死病人約2/3的死亡發(fā)生在院外,因此縮短起病至住院間的一段時間,并在這期間進(jìn)行積極的治療,對挽救這部分病人的生命有重要意義。對病情嚴(yán)重的病人,發(fā)病后宜就地進(jìn)行搶救,待病人情況穩(wěn)定允許轉(zhuǎn)送時,才轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療。,急救方案:,讓病人就地安臥,不要翻身,保持安靜和情緒平和,周圍的人也不要大聲說話,并盡量減少搬動病人。千萬不要讓病人步行

20、到醫(yī)院,背、拖、一路顛簸等易使病情惡化。如有供氧條件,立即讓病人吸氧。同時速與急救部門聯(lián)系。如家中有備藥物,遇到心肌梗死發(fā)作時,首先讓病人立即躺下,停止活動,口服阿司匹林,含服硝酸甘油或消心痛。心跳呼吸驟停者立即行心肺復(fù)蘇。,院前治療,開放靜脈通路,氧氣吸人,舌下含硝酸甘油,心電、血氧飽和度監(jiān)測等。2000年國際復(fù)蘇指南建議采用MONA方針:M:(嗎啡)能有效止痛,降低氧需及前負(fù)荷;O:(氧氣)改善缺氧;N:(硝酸甘油)能對抗

21、血管痙攣,降低心臟前后負(fù)荷及氧需;A:(阿司匹林)抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。,,三、心肌梗死主要治療,心肌梗死急性期的治療,一、監(jiān)護(hù)和一般治療1、休息:病人完全臥床休息,保持環(huán)境安靜,減少探視,防止不刺激。2、吸氧:3~5升/分3、監(jiān)護(hù)措施:進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測,必要時還監(jiān)測血流動力學(xué)變化5~7天。密切觀察病情,為適時作出治療措施提供客觀的依據(jù)。監(jiān)測人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神進(jìn)行工作,既不放過任何有意義的變化,又要保證病

22、的安靜和休息。,治療,4、護(hù)理措施:第一周完全臥床休息,加強(qiáng)護(hù)理,生活上給予全面照顧,幫助病人吃飯、洗臉、翻身、使用便器等。最初2~3天應(yīng)以流質(zhì)為主,少量多餐,進(jìn)食不宜過飽,適當(dāng)限制鈉的攝入量。保持大便通暢,但大便時不能用力,如便秘可給予緩瀉劑。第二周可在床上起坐,逐步離床,在床旁站立和在室內(nèi)緩步走動。,治療,二、緩解疼痛:哌替啶或嗎啡;硝酸甘油;β阻滯劑。,藥液量的計算??,醫(yī)囑硝酸甘油5mg加生理鹽水50ml,每分鐘5ug微泵注射。

23、微泵用量??,硝酸甘油作用機(jī)理??,,,硝酸甘油的作用原理:是通過直接松弛血管平滑肌,特別是小血管平滑肌使周圍血管擴(kuò)張,外圍阻力減小,回心血量相對減少,心排出血量得降低,因而心臟負(fù)荷減輕,心肌耗氧隨即減少,心絞痛立即得以解除。,治療,三、再灌注心肌1、溶解血栓療法:尿激酶、鏈激酶等2、經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA),尿激酶用藥注意事項,尿激酶100萬U~150萬U加生理鹽水100ML,30分鐘內(nèi)靜滴。要注意觀察血壓、出血情

24、況;觀察皮膚粘膜出血、尿血、便血、咯血、顱內(nèi)出血及其他部位出血情況;有無藥物過敏反應(yīng);觀察胸痛有無減輕,觀察心電圖ST段情況。,溶栓再通間接指征,1、溶栓治療后2小時內(nèi),在ST段抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降≥50%;2、胸痛2~3小時內(nèi)基本消失;3、溶栓治療后2~3小時內(nèi),出現(xiàn)再灌注性心律失常。,PTCA,PTCA是用一特定大小的球囊擴(kuò)張冠狀動脈內(nèi)徑,解除其狹窄,使相應(yīng)心肌供血增加,緩解癥狀,改善心肌缺血及心功能的一種非外科手術(shù)方

25、法,是冠狀動脈介入治療的最基本的手段。PTCA或兼作支架置入術(shù)是一種有效的恢復(fù)心肌再灌注的治療手段。盡早應(yīng)用可恢復(fù)心肌再灌注,降低近期病死率,預(yù)防遠(yuǎn)期的心力衰竭發(fā)生,其效果較溶栓治療更好。包括直接PTCA,發(fā)病90分鐘內(nèi);補(bǔ)救性PTCA,溶栓治療后閉塞動脈未再通,PTCA作為補(bǔ)救治療措施;有適應(yīng)征的病人兼作支架置入術(shù)。,,,,,,,,,治療,四、消除心律失常五、治療休克六、治療心力衰竭七、其他,應(yīng)告知的事項(健康教育)??,,,

26、活動指導(dǎo)心理指導(dǎo)飲食指導(dǎo)大便通暢,防止便秘,進(jìn)食清淡易消化含纖維素豐富的食物每日清晨給予蜂蜜20ml加適量溫開水同飲順時針腹部按摩促進(jìn)腸蠕動必要時使用開塞露,家庭康復(fù)治療,總的原則是做到“三要”、“三不要”:“三要”是:一要按時服藥,定期復(fù)診,二要保持大便通暢,三要堅持體育鍛煉?!叭灰笔牵阂徊灰榫w激動,二不要過度勞累,三不要抽煙、飲酒和吃得過飽,家庭康復(fù)治療,合理適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉:掌握好運(yùn)動量:這是一個關(guān)鍵問題。過

27、小運(yùn)動量,實際只起安慰作用;過大則可能有害。一般所指的合適的運(yùn)動量,都有輕微的出汗,呼吸次數(shù)稍有增加,并有輕微勞累感但并無不舒適感覺。,,運(yùn)動前準(zhǔn)備及分期:在運(yùn)動之前應(yīng)先做一些柔和的肢體活動或體操等準(zhǔn)備活動,以免驟然活動引起肌肉痙攣,甚至誘發(fā)心絞痛。鍛煉完了也應(yīng)慢跑或步行等恢復(fù)動作,避免驟停使心臟發(fā)生問題。運(yùn)動的這些階段分別稱為準(zhǔn)備期、運(yùn)動期和緩解期。,,運(yùn)動量要循序漸進(jìn):剛開始時,一次體育鍛煉,可以只有20—30分鐘,以后增至45—6

28、0分鐘。其中準(zhǔn)備期和緩解期各5~10分鐘,運(yùn)動期20—30分鐘。如果體質(zhì)較弱者,剛開始運(yùn)動時,可把一次運(yùn)動量分幾次完成。,,運(yùn)動方式和方法:要根據(jù)病情輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱、年齡大小、個人愛好等條件,與醫(yī)生共同商量,選擇能夠長期堅持的項目。最好是步行、慢跑、打太極拳、練氣功、騎自行車等項目。如果康復(fù)順利,可在心肌梗塞后第8—9周,復(fù)查運(yùn)動試驗和動態(tài)心電圖。如無心絞痛等癥狀或心電圖心肌缺血進(jìn)一步改變,即可恢復(fù)輕微的工作。,新進(jìn)展,2010年CPR

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