急性前壁心肌梗死護(hù)理查房李霞

1、急性前壁心肌梗死護(hù)理查房,心內(nèi)二區(qū) 李霞,定義,在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少和中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。,,定義,急性前壁心肌梗死是通常是左主干或左前降支的冠狀動(dòng)脈堵塞，引起的急性心肌梗死。,臨床表現(xiàn),先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩解，多有大汗，煩躁不安，恐懼及

2、瀕死感。,臨床表現(xiàn),全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過速，血沉增快胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而 快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽,特征性心電圖,急性心肌梗死的心電圖特征性改變ST段弓背向上抬高T波倒置病理性Q波（寬而深的Q波）,定位診斷,ST段抬高性心肌梗死的定位和范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來判斷。前間壁心肌梗死：V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

3、局限前壁心肌梗死：V3~V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高廣泛前壁心肌梗死：V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,,,,檢驗(yàn),心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)）肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）,診斷標(biāo)準(zhǔn),病例導(dǎo)入,病人基本情況床號(hào) ：c-6 姓名：王慶文性別：男年齡： 70歲診斷：冠心病 急性廣泛前壁心肌梗死 心功能1級(jí),病 情 簡(jiǎn) 介,患者于2016年4月6日3時(shí)許在睡眠中突發(fā)劍突下疼痛，伴有大汗，持續(xù)不能緩解，隨

4、之程度加重，120車送至市中醫(yī)院，在急診科做心電圖檢查示：急性前壁心肌梗死，隨即收住于我科急診行冠脈造影術(shù)，造影結(jié)果提示：三支病變，累及前降支、回旋支及右冠，前降支近段完全閉塞。在前降支置入2枚支架。術(shù)后劍突下不適，給予抑酸等對(duì)癥治療，血壓較低，給予多巴胺升壓及補(bǔ)液治療，化驗(yàn)危急值提示：肌紅蛋白（1736.8ug/L);肌鈣蛋白I(>81.00ug/L)。,病 情 簡(jiǎn) 介,術(shù)后第二日下午突發(fā)快速房顫，給予胺碘酮應(yīng)用后心室率降

5、低，血壓偏低，予多巴胺升壓后血壓平穩(wěn)，之后反復(fù)出現(xiàn)室性心動(dòng)過速于快速房顫交替，經(jīng)多次電復(fù)律，美托洛爾注射液應(yīng)用后病情平穩(wěn)，恢復(fù)竇性心律。 術(shù)后第二日晚上左心衰急性發(fā)作，給予利尿，平喘等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。之后幾天反復(fù)竇性心律轉(zhuǎn)為快速房顫率，急性左心衰發(fā)作，經(jīng)治療后，目前病情平穩(wěn)。,護(hù) 理 問 題,1、疼痛：與心肌缺血壞死有關(guān)2、活動(dòng)無耐力：與氧的供需失調(diào)有關(guān)3、并發(fā)癥：心律失常 心力衰竭4、自理缺陷：與胸痛及臥床

6、休息有關(guān)5、煩躁：與術(shù)肢制動(dòng)，長(zhǎng)期臥床有關(guān)6、有出血的危險(xiǎn) 與低分子肝素鈉使用有關(guān),護(hù) 理 措 施,一、絕對(duì)臥床休息，保持病室安靜，減少探視，防止交叉感染。二、給予低流量持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。三、心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，密切觀察心電圖變化。四、生活護(hù)理：協(xié)助患者床上大小便，保持大便通暢，3天未解大便則應(yīng)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，避免用力排便。注意觀察受壓皮膚情況預(yù)防壓瘡。五、心理護(hù)理：耐心向病人解釋術(shù)肢制動(dòng)及嚴(yán)格臥床的必要

7、性，給予病人語言上的安慰及精神上的支持，平復(fù)病人因長(zhǎng)期臥床而產(chǎn)生的焦慮及煩躁情緒。,護(hù) 理 措 施,六、飲食： 進(jìn)易消化、低熱量、低脂、低鹽、高纖維素飲食，多食蔬菜、水果，不宜食用過熱、辛辣及刺激性食物。忌飽餐，要少量多餐,避免過飽,以免加重心臟負(fù)擔(dān)。七、活動(dòng)：穿刺右上肢橈動(dòng)脈處加壓包扎4-6小時(shí)，觀察術(shù)側(cè)穿刺處敷料有無滲血，避免過早活動(dòng)上肢，穿刺處肢體保持平直，避免彎曲注意觀察肢體遠(yuǎn)端供血、皮膚的顏色、溫度、有無疼痛麻木及刺痛

8、。八、防止出血：嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，按時(shí)按量，各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延長(zhǎng)局部壓迫止血的時(shí)間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注意有無牙齦及消化道出血情況，注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔皮膚清潔。九、指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練中注意監(jiān)測(cè)病人的血壓、心率及自感勞累程度，如有不適，暫停運(yùn)動(dòng)。,急性前壁心肌梗死的并發(fā)癥——心力衰竭,為什么急性前壁心肌梗死易并發(fā)心力衰竭？？？,冠脈供血關(guān)系,根據(jù)冠狀動(dòng)脈分支的走向及分布的位置，不難推測(cè)其營(yíng)養(yǎng)心臟的部

9、位。1、右房、右室：由右冠狀動(dòng)脈供血。2、左室：其血液供應(yīng)50%來自于左前降支，主要供應(yīng)左室前壁和室間隔，30%來自回旋支，主要供應(yīng)左室側(cè)壁和后壁，20%來自右冠狀動(dòng)脈(右優(yōu)勢(shì)型)，供應(yīng)范圍包括左室下壁(膈面) 、后壁和室間隔。但左優(yōu)勢(shì)型時(shí)這些部位由左旋支供血，均衡型時(shí)左右冠脈同時(shí)供血。3、室間隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。4、傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)的血液60%由右冠狀動(dòng)脈供給，40%由左旋支供給；房室結(jié)的血液9

10、0%由右冠狀動(dòng)脈供給，10%由左旋支供給；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠狀動(dòng)脈雙重供血，所以，臨床上左后分支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯較少見。左束支主干由前降支和右冠狀動(dòng)脈多源供血。,,急性前壁心肌梗死的并發(fā)癥——心力衰竭,急性前壁心肌梗死的并發(fā)癥——心力衰竭,急性左心衰表現(xiàn) 如突然胸悶、氣急、端坐呼吸、面色蒼白、口唇發(fā)紺、陣咳、咯出大量粉紅色泡沫痰、嚴(yán)重時(shí)咯血，聽診兩肺有廣泛濕性啰音和哮鳴音；

11、 警惕?。。?！,急性前壁心肌梗死的并發(fā)癥——心力衰竭,護(hù)理1、臥位：立即讓患者取坐位或半坐位，兩腿下垂以減少下肢靜脈回流，降低心臟前負(fù)荷，同時(shí)由于坐位時(shí)橫膈下降有利于肺的換氣功能。2、吸氧：一般情況下可用鼻導(dǎo)管供氧，嚴(yán)重缺氧者亦可采用面罩高濃度、大劑量吸氧6-8升/分，待缺氧糾正后改為常規(guī)供氧。濕化瓶?jī)?nèi)加20—30%酒精；降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力使泡沫破裂

12、，改善肺通氣功能。 3、控制靜脈補(bǔ)液速度：20~30滴/分；4、迅速建靜脈通道：保證靜脈給藥及及時(shí)采取血標(biāo)本。盡快送檢血?dú)鈽?biāo)本。5、密切觀察生命體征變化。,急性前壁心肌梗死的并發(fā)癥——心力衰竭,藥物治療1.嗎啡：立即嗎啡3mg iv。嗎啡不僅具有鎮(zhèn)靜、解除患者焦慮狀態(tài)和減慢呼吸的作用，且能擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，從而減輕心臟前、后負(fù)荷，改善肺水腫。對(duì)高齡、哮喘、昏迷、嚴(yán)重肺部病變、呼吸抑制和心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯者則應(yīng)慎用或禁

13、用。 2、洋地黃制劑：常首選毛花苷C(西地蘭)，近期無用藥史者，0.4～0.6mg稀釋后緩慢靜脈注射。洋地黃對(duì)壓力負(fù)荷過重的心源性肺水腫治療效果好，對(duì)伴有快速心房顫動(dòng)的二尖瓣狹窄急性肺水腫更具救命效益。并快速型房顫或室上性心動(dòng)過速所致左房衰應(yīng)首選毛花苷C，也可酌用β受體阻滯藥。,急性前壁心肌梗死的并發(fā)癥——心力衰竭,藥物治療3、利尿藥：應(yīng)立即選用快作用強(qiáng)利尿藥，常用髓袢利尿藥，如靜注呋塞米(速尿)20～40mg 以減少血容量和降低

14、心臟前負(fù)荷。4、血管擴(kuò)張藥：簡(jiǎn)便急救治療可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，5～10min/次，最多可用8 次。若療效不明顯可改為靜脈滴注血管擴(kuò)張藥，血管擴(kuò)張劑應(yīng)在足夠的有效血容量前提下使用，常用制劑有硝酸甘油、硝普鈉、等。若應(yīng)用血管擴(kuò)張藥過程中血壓＜90/40mmHg(12/5.3kPa)，可加用多巴胺以維持血壓，并酌減血管擴(kuò)張藥用量或滴速。 5、多巴胺和多巴酚丁胺：適用于急性左心衰伴低血壓者，可單獨(dú)使用或兩者合用，一般應(yīng)中

15、、小劑量開始，根據(jù)需要逐漸加大用量，血壓顯著降低者可短時(shí)聯(lián)合加用間羥胺(阿拉明)，以迅速提高血壓保證心、腦血液灌注。,急性前壁心肌梗死的并發(fā)癥——心力衰竭,預(yù)防1、及時(shí)控制或祛除心內(nèi)外的感染病灶，2、迅速糾正心律失常 ：當(dāng)心臟病患者發(fā)生心律失常時(shí)，應(yīng)迅速給予糾正，異位心律恢復(fù)至正常竇性心律，或使過緩、過速的心室率控制在安全范圍，以防止心衰的發(fā)生。 3、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。 5、避免輸液過多、過快。