數(shù)說檢驗(yàn)科不良事件管理與分析

1、,數(shù)說檢驗(yàn)科不良事件管理與分析,大同醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)控制部主任 大同市第五醫(yī)院檢驗(yàn)科主任---王躍平,,導(dǎo) 語,本文內(nèi)容是基于國家衛(wèi)健委公開數(shù)據(jù)進(jìn)行的初步研究分析，講述我們科不良事件在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)在檢測過程中存在不夠全面不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牡胤?，本人編寫醫(yī)院檢驗(yàn)科不良事件主要是希望讓檢驗(yàn)同仁們對比較關(guān)心的又容易忽視的問題上有一個對醫(yī)院檢驗(yàn)科不良事件發(fā)生框架型的了解，讓大家對當(dāng)發(fā)生醫(yī)療器械不良事件時，檢驗(yàn)分析前和檢驗(yàn)

2、分析中及檢驗(yàn)分析后所產(chǎn)生不良事件原因，更好的理解和怎樣呈報不良事件程序及事件的處置，也是上級部門對檢驗(yàn)科室進(jìn)行的考評內(nèi)容。,衛(wèi)健委將醫(yī)療不良事件分為四類:,,,第一類為警告事件,是指患者非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。根據(jù)后果的嚴(yán)重程度構(gòu)成“醫(yī)療事故”或“醫(yī)療差錯，在不良事件中級別應(yīng)屬最高..,第二類為不良后果事件,指在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。檢驗(yàn) 主要由

3、試劑、分析設(shè)備、漏檢等造成的醫(yī)療意外但一般不構(gòu)成“醫(yī)療事故”或 “醫(yī)療差錯”。,第三類是未造成后果的事件,雖然發(fā)生了錯誤事實(shí)，但沒有給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。例:標(biāo)本送檢過程延誤，未影響檢驗(yàn)結(jié)果事件。,第四類是隱患事件,由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實(shí)。標(biāo)本采集出錯例 申請單記錄血型為“B”型，血庫配血時查血型發(fā)現(xiàn)該患者血型為“O”型，經(jīng)復(fù)查確定為“O”型，遂配置“O”型血。,

4、1,2,3,4,1、人工監(jiān)測,2、 復(fù)合監(jiān)測模式,3、全自動監(jiān)測系統(tǒng),4、不良事件報告系統(tǒng),不良事件的檢測方法,主要側(cè)重于對已經(jīng)發(fā)生的不良事件的上報與管理，包括主動上報和非主動上報兩種形式。一般而言，人工監(jiān)測方式能夠監(jiān)測所有類型的不良事件，由于這些監(jiān)測方法隨意性較大，且耗時費(fèi)力，臨床使用受限，但對于研究卻很有幫助。,隨著信息技術(shù)的發(fā)展以及電子監(jiān)測手段的提高，計算機(jī)監(jiān)測逐漸被引入，形成一種電子監(jiān)測與人工監(jiān)控相結(jié)合的復(fù)合監(jiān)測模式

5、，此監(jiān)測方法準(zhǔn)確、高效且低耗。,在臨床上，一些不良事件可以不依賴于醫(yī)護(hù)人員的判斷，通過完全量化的方式就能做出評判，因此，可以采用完全的自動監(jiān)測系統(tǒng)而不需人工干預(yù)。,每個醫(yī)院都應(yīng)該建立起一個完善的不良事件報告系統(tǒng)，并使之網(wǎng)絡(luò)化。通過這樣一個系統(tǒng)不僅能及時發(fā)現(xiàn)和處理各種不良事件，還能夠從已發(fā)生的不良事件中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免類似的錯誤再次發(fā)生。,,,什么是醫(yī)療不良事件？,是指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，因醫(yī)療活動以及醫(yī)院運(yùn)行過程期間，

6、任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加其痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。包括可預(yù)防和不可預(yù)防的不良事件。不可預(yù)防的不良事件指正確的醫(yī)療行為造成的不可預(yù)防的損傷;可預(yù)防的不良事件指醫(yī)療中由于未能防范的差錯或設(shè)備故障造成的損傷。,1.診療類,2.感控不良事件,3.醫(yī)患溝通不良事件,4.非診療行為不良事,檢驗(yàn)、輸血科技術(shù)診查中，丟失或弄錯標(biāo)本，漏報、錯報、遲報結(jié)果等引起的不良

7、事件,發(fā)生于醫(yī)院感染相關(guān)的不良事件如：特殊醫(yī)院感染事件、職業(yè)暴露、醫(yī)院感染防控隱患及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的醫(yī)院感染意外事件,包括人際之間的沖突：病人與醫(yī)院工作人員之間；醫(yī)療溝通事件：在醫(yī)療信息溝通過程因溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀錯誤或溝通不良；其它醫(yī)患溝通不良事件,檢驗(yàn)科常見不良事件,檢驗(yàn)設(shè)備、器械事件：設(shè)備故障及合格的醫(yī)療器械在正常使用的情況下發(fā)生的事件。跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。公共設(shè)施事件：

8、醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件,,點(diǎn)擊請?zhí)鎿Q文字內(nèi)容,請?zhí)鎿Q文字內(nèi)容，點(diǎn)擊添加相關(guān)標(biāo)題文字，修改文字內(nèi)容，也可以直接復(fù)制你的內(nèi)容到此。請?zhí)鎿Q文字內(nèi)容，點(diǎn)擊添加相關(guān)標(biāo)題文字，修改文字內(nèi)容，也可以直接復(fù)制你的內(nèi)容到此。,點(diǎn)擊請?zhí)鎿Q文字內(nèi)容,檢驗(yàn)科在醫(yī)院 不良事件平均構(gòu)成比,全國不良事件覆蓋率,,檢驗(yàn)科醫(yī)療不良事件錯誤分類：1）檢查人員無資質(zhì)2）患者識別錯誤3）方法/技巧錯誤4）技術(shù)不熟練5）有禁忌癥6）無

9、質(zhì)量控制（室間質(zhì)評、室內(nèi)質(zhì)控）7）使用“計量”檢測不合格設(shè)備8）標(biāo)本采集時機(jī)錯誤9）標(biāo)本采集儲存錯誤10）采集標(biāo)本破損11）采集標(biāo)本丟失12）采集標(biāo)本不合格13）未抗凝14）標(biāo)識錯誤15）部位識別錯誤16）非醫(yī)師檢查申請單所要求的檢查內(nèi)容17）試劑管理18）分析儀器/準(zhǔn)備19）檢查儀表/準(zhǔn)備20）圖像編碼錯誤21）信息記錄錯誤22）記錄信息丟失23）計算機(jī)系統(tǒng)故障24）結(jié)果傳遞錯誤25）報告單丟失26）急診結(jié)果未電話報告27）未執(zhí)行“危

10、急值”報告制度28）醫(yī)院POCT管理缺失。,檢驗(yàn)科不良事件流程及分類,,,,,對所發(fā)生的不良事件客觀地進(jìn)行上報。其特點(diǎn)在于對事不對人，提供大量的細(xì)節(jié)信息，包括事件是如何發(fā)生的，導(dǎo)致了怎樣的災(zāi)難性后果，如何發(fā)生變化，可以吸取哪些教訓(xùn)，等等。,事件報告,通過敦促檢驗(yàn)人員對不良事件的及時報告來實(shí)現(xiàn)的，即一旦發(fā)生不良事件馬上上報管理部門。通過這種方式，每班的檢驗(yàn)人員都會密切關(guān)注不良事件甚至是潛在不良事件的發(fā)生，從而能夠有效地預(yù)防和管理不良事件。

11、,即時報告,檢驗(yàn)科報告流程很大程度上影響報告的及時性和質(zhì)量。報告程序的設(shè)計應(yīng)本著簡單、方便的原則，防止因流程復(fù)雜而影響不良事件的報告。,檢驗(yàn)科報告流程,請?zhí)鎿Q文字內(nèi)容，點(diǎn)擊添加相關(guān)標(biāo)題文字，修改文字內(nèi)容，也可以直接復(fù)制你的內(nèi)容到此。請?zhí)鎿Q文字內(nèi)容，點(diǎn)擊添加相關(guān)標(biāo)題文字，修改文字內(nèi)容，也可以直接復(fù)制你的內(nèi)容到此。,點(diǎn)擊請?zhí)鎿Q文字內(nèi)容,檢驗(yàn)科不良事件 主動報告流程及內(nèi)容,檢驗(yàn)科不良事件記錄及上報,1.通過訪談醫(yī)、護(hù)及檢驗(yàn)科人員對不良

12、事件的敏感度，和上報意識。2.查看不良事件的上報流程（操作演示）訓(xùn)和練的區(qū)別？3.薄弱環(huán)節(jié)的流程或制度的改進(jìn)案例。,檢驗(yàn)科不良事件記錄及上報,上報人敘述詳細(xì)，能關(guān)注到在科室周邊發(fā)生涉及醫(yī)院管理層面相互銜接問題,對于這樣的不良事件科主任如何判斷、分析；定期對不良事件如何進(jìn)行管理，有哪些不良事件要進(jìn)行根因分析,仔細(xì)、認(rèn)真刨根問底。,初步判斷了問題原因，相關(guān)職能部門給與明確回應(yīng)。,,,,,,報告單審核管理、危急值報告及時率、當(dāng)天標(biāo)本保管等

13、,檢驗(yàn)分析中試劑效期管理不到位、設(shè)備的故障,標(biāo)本交接和標(biāo)本溢灑的處理不到位，標(biāo)本漏檢,檢驗(yàn)分析前前患者身份信息核查標(biāo)本采集及運(yùn)送差錯,檢驗(yàn)科對全院POCT和生物安全管理缺失,,檢驗(yàn)科容易忽視的不良事件,當(dāng)上述幾個因素同時存在時，往往會導(dǎo)致不良事件演變?yōu)槭鹿?，使我們檢驗(yàn)和經(jīng)營活動中不希望的事情變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，妨礙正常的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)管理運(yùn)作。,（5）不良事件發(fā)生,人有急躁、穩(wěn)重之分，性格輕率、急躁、沖動、馬虎的人，發(fā)生不良事件的幾率就比較大，這種檢驗(yàn)

14、人員在影響健康安全的崗位工作，發(fā)生不良事件的風(fēng)險也相對較高。,（3）個人缺陷,管理的好壞直接決定了不良事件發(fā)生的可能性。以杜絕人身傷害與設(shè)備事故的發(fā)生，使檢驗(yàn)者的人身安全和檢測過程中設(shè)備安全得到保障。同時有效的管理可以有效克服或彌補(bǔ)其他不利因素或缺陷。,（1）管理因素,不良事件發(fā)生的同時，就會給檢驗(yàn)人員的安全和健康造成一定程度的影響，或造成財產(chǎn)的損失。,（6）造成傷害,人員的不安全行為和試劑、分析設(shè)備的缺陷所帶來的失控性，也稱為不良行為

15、和不安全環(huán)境?？赡軐Σ涣际录斐烧T導(dǎo)，使不良事件產(chǎn)生。,（4）人員的不安全行為,人員素質(zhì)是杜決不良事件的必要條件，對不良事件的過程控制有很大的影響，檢測過程的失控往往會帶來一些不希望的結(jié)果，即存在一定的風(fēng)險。人員的素質(zhì)受多種因素的影響，如地區(qū)的教育程度、工作的經(jīng)歷、先天的天賦等。,（2）人員素質(zhì),檢驗(yàn)科不良事件發(fā)生的原因,上級主管部門督查步驟,查看檢驗(yàn)科不良事件記錄和數(shù)據(jù),,,,及時應(yīng)對，減少損失質(zhì)控科在收到報告表后應(yīng)及時調(diào)查并與相關(guān)

16、部門溝通。減少損失不僅指降低不良事件對病人及其家屬的損害，還包括對醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院聲譽(yù)的影響。,公正對待，著眼體系對不良事件的處理應(yīng)本著對事不對人的態(tài)度，著眼于整個體系存在的問題而非個人，這樣才利于發(fā)現(xiàn)引起不良事件的根本原因，有效防范類似錯誤的發(fā)生。一項(xiàng)對醫(yī)院檢驗(yàn)科不良事件研究顯示，大部分不良事件的發(fā)生與溝通不當(dāng)有關(guān)。,分析反饋，信息共享質(zhì)控科在接到報告后應(yīng)及時進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，不得采取電話調(diào)查方式，防止信息傳輸失真。根本原因分析法強(qiáng)調(diào)找

17、出事件在診療程序上的近端原因，再追究組織系統(tǒng)與診療流程相關(guān)的系統(tǒng)原因。經(jīng)過根本原因分析，可以了解不良事件的過程及原因，進(jìn)而檢討并改善流程。,跟進(jìn)落實(shí)，強(qiáng)化管理不良事件管理的目的是揭示系統(tǒng)的不足與缺陷，因此，我們強(qiáng)調(diào)必須分析與跟蹤所有事件，重視每一個小事件，透過小事件預(yù)防大問題。,持續(xù)改進(jìn)，防止再發(fā)風(fēng)險管理是一個有計劃的、連續(xù)性的和具有系統(tǒng)識別、分析和處理風(fēng)險的系統(tǒng)化過程，包括2 個不同階段: 事故的可能性預(yù)測與影響策略，以及事故發(fā)生

18、后的應(yīng)對措施。風(fēng)險管理分為風(fēng)險評估和風(fēng)險控制2 個主要過程。將風(fēng)險管理引入不良事件報告管理有利于減少非預(yù)期傷害可能性，及時識別風(fēng)險，有效防止不良事件。,,,檢驗(yàn)科不良事件的處理,檢驗(yàn)質(zhì)量目標(biāo)和 質(zhì)量指標(biāo)的制定,建立標(biāo)準(zhǔn),1.法律法規(guī)、規(guī)范、強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)2.推薦性標(biāo)準(zhǔn)3.實(shí)驗(yàn)室重點(diǎn)監(jiān)測的指標(biāo)。,調(diào)查報告月份季度報告,不符合項(xiàng)整改持續(xù)改進(jìn),評估與審核管理評審,制定控制線,檢驗(yàn)質(zhì)量目標(biāo)和

19、 質(zhì)量指標(biāo)的制定,表1 關(guān)鍵過程質(zhì)量指標(biāo)（21個指標(biāo)對應(yīng)43個測量）,檢驗(yàn)質(zhì)量目標(biāo)和 質(zhì)量指標(biāo)的制定,表1 關(guān)鍵過程質(zhì)量指標(biāo)（21個指標(biāo)對應(yīng)43個測量）,檢驗(yàn)質(zhì)量目標(biāo)和 質(zhì)量指標(biāo)的制定,表1 關(guān)鍵過程質(zhì)量指標(biāo)（21個指標(biāo)對應(yīng)43個測量）,檢驗(yàn)質(zhì)量目標(biāo)和 質(zhì)量指標(biāo)的制定,表1

20、 關(guān)鍵過程質(zhì)量指標(biāo)（21個指標(biāo)對應(yīng)43個測量）,檢驗(yàn)質(zhì)量目標(biāo)和 質(zhì)量指標(biāo)的制定,表1 關(guān)鍵過程質(zhì)量指標(biāo)（21個指標(biāo)對應(yīng)43個測量）,檢驗(yàn)質(zhì)量目標(biāo)和 質(zhì)量指標(biāo)的制定,表1 關(guān)鍵過程質(zhì)量指標(biāo)（21個指標(biāo)對應(yīng)43個測量）,檢驗(yàn)質(zhì)量目標(biāo)和 質(zhì)量指標(biāo)的制定,,表2 結(jié)果度量質(zhì)量指標(biāo)（3個指標(biāo)對應(yīng)5個測量）,檢驗(yàn)質(zhì)量目

21、標(biāo)和 質(zhì)量指標(biāo)的制定,表3支持過程質(zhì)量指標(biāo)（3個指標(biāo)對應(yīng)5個測量）,影響檢測結(jié)果準(zhǔn)確性的因素,管理和防范,1）人員管理；,除了人員資質(zhì)齊全外。管理而言，實(shí)驗(yàn)室是具有高度專業(yè)性實(shí)驗(yàn)工作人員必須熟悉相關(guān)知識、規(guī)范操作技能管理,3）標(biāo)本采集處置管理；,標(biāo)本采集處置要求一般包括采集和標(biāo)本的存儲，嚴(yán)格標(biāo)本采集要求和標(biāo)本廢棄物處理要求。必須進(jìn)行分類管理。,5）儀器設(shè)備管理：,實(shí)驗(yàn)人員要掌握實(shí)驗(yàn)儀器，尤其是正確

22、使用方法，提高實(shí)驗(yàn)技術(shù)；同時實(shí)驗(yàn)人員要認(rèn)真記錄實(shí)驗(yàn)過程，事故發(fā)生時應(yīng)及時上報，并根據(jù)事故情況迅速作出正確處理。,6）醫(yī)院POCT管理：,檢驗(yàn)科要做好全院POCT管理，定期進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的比對與培訓(xùn)工作，積極參加室間質(zhì)量評價。,4）檢測校準(zhǔn)方法及方法的確認(rèn)；,檢測過程必須嚴(yán)格按照校準(zhǔn)方法操作儀器設(shè)備應(yīng)由經(jīng)過授權(quán)的人員操作，有缺陷的、超出規(guī)定限度的分析設(shè)備應(yīng)停止使用，及時維修、更換同時做好記錄。,2）設(shè)施與環(huán)境管理；,明確規(guī)檢測和/或校準(zhǔn)的正

23、確實(shí)施，確保安全正常運(yùn)轉(zhuǎn)，并適應(yīng)相關(guān)的技術(shù)活動，尤其在分析設(shè)備使用和檢測結(jié)果審核上應(yīng)予特別的重視。,不良事件管理與安全防范,檢驗(yàn)科標(biāo)本漏檢原因魚骨圖,,感染控制,患者服務(wù),生物安全管理,及時性,有效性,適宜性,安全性,內(nèi)科,外科,婦科,兒科,加強(qiáng)院內(nèi)感染安全防范管理,生物安全管理的目標(biāo)是確定檢驗(yàn)科的感染控制優(yōu)勢和風(fēng)險點(diǎn)，并進(jìn)一步識別出消除感染風(fēng)險的必要行動,,,檢驗(yàn)科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時，要確認(rèn)儀器設(shè)備是否正常、室內(nèi)質(zhì)控是否在控、檢

24、驗(yàn)的操作過程是否規(guī)范、標(biāo)本的信息是否相符等。在確認(rèn)檢驗(yàn)過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下復(fù)查檢查結(jié)果，如結(jié)果無誤，立即電話通知臨床醫(yī)護(hù)人員。,危急值報告程序(一）,一般通過電話報告，要求接聽者把結(jié)果重復(fù)一篇，并對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)的記錄，包括日期、病人姓名、科室、住院號、危急值項(xiàng)目結(jié)果、臨床反饋的意見、接聽電話人員姓名或工號、報告者姓名或工號、備注等。,危急值報告程序（三）,檢驗(yàn)科工作人員在向臨床相關(guān)醫(yī)護(hù)人員報告危急值時，應(yīng)向其

25、了解患者病情、標(biāo)本采集、患者準(zhǔn)備等情況，如果結(jié)果與病情不符或者標(biāo)本采集有問題，應(yīng)立即通知病人重新采集標(biāo)本再次送檢。如檢驗(yàn)結(jié)果與上次一致或誤差在允許范圍內(nèi)，應(yīng)注明“已復(fù)查”，并保留標(biāo)本備查。,危急值報告程序（二）,急診標(biāo)本，白天或晚上，絕大部分危急值項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)室周轉(zhuǎn)時間在1小時以內(nèi)，涉及教育培訓(xùn)、儀器設(shè)備、工作流程等，從項(xiàng)目申請到發(fā)布報告每一個步驟都可能影響周轉(zhuǎn)時間。。,危急值項(xiàng)目周轉(zhuǎn)時間,檢驗(yàn)科危急值管理,,,,POCT管理內(nèi)容,在醫(yī)

26、院的領(lǐng)導(dǎo)下，由檢驗(yàn)科定期組織操作者的培訓(xùn)及儀器管理室內(nèi)質(zhì)量控制、結(jié)果定期比對、參加室間質(zhì)評，使得POCT檢測項(xiàng)目不因人、因地、因時而改變病人的結(jié)果，使得POCT項(xiàng)目能夠客觀、準(zhǔn)確地反映病人的實(shí)時狀況，為臨床醫(yī)師的診斷、治療提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，為患者能夠得到及時、有效的治療提供方便。。,檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)對醫(yī)院POCT檢驗(yàn)過程實(shí)施的質(zhì)量監(jiān)控，消除質(zhì)量環(huán)上各階段潛在的能夠引起檢驗(yàn)結(jié)果不合格或不滿意的因素，從而使醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的整個過程達(dá)到質(zhì)量要求。,臨床檢