江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床技能考核的幾點體會

1、江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床技能考核的幾點體會,外科學教研室蔣逸秋,第一部分：輔助檢查,線、或超聲、心電圖、化驗檢查哪些內容最容易考到？,男，歲，腹脹漸加重兩天。,,,,男，歲，發(fā)現大便帶血及粘液兩月余。鋇劑灌腸造影如圖。,男性，歲，右腕部外傷疼痛一天。,,冠狀位,矢狀位,女，歲，因“無痛性肉眼血尿一月余”入院。,男，歲，突發(fā)左側胸痛天。,,男，歲，胸痛小時,,,第二部分：模擬診療,【普外科】*膽囊炎 *闌尾炎 肝癌 腹部損傷

2、（脾破裂） *乳腺癌 結節(jié)性甲狀腺腫 *腹股溝疝 *消化性潰瘍穿孔 胃腸道腫瘤 胰腺炎 *急性腸梗阻 消化道出血【泌尿科】*泌尿系結石 膀胱腫瘤 *良性前列腺增生癥【骨科】*四肢骨折 脊柱和骨盆骨折 *腰椎間盤突出 頸椎病 骨髓炎 骨腫瘤【胸科】*肺癌 *食管癌 胸部損傷,評分標準：問診,問診安排合理有序，目的明確，重點突出（分）能夠正確詢問主訴、患病時間、發(fā)病緩急、病因與誘因（分）主要癥狀的部位

3、、性質、持續(xù)時間、程度，能詢問病情的發(fā)展（分）演變和伴隨癥狀，診療經過和記錄藥物過敏史、手術外傷史、家族史等（分）問診程序正確，問題清楚，問診到位，不使用較專業(yè)用語，和藹耐心，態(tài)度大方、自信，同情病人，醫(yī)患溝通良好（分）,評分標準：查體,查體前交流（分）系統(tǒng)性強、有條不紊（分）重點突出（分）檢查部位準確（分）手法規(guī)范、正確（分）操作熟練（分）,模擬試題：一般資料：姓名：李某，男性，歲主訴：左髖關節(jié)疼痛，活動受限一年現病

4、史：三年前有“左側股骨頸骨折”病史，行保守治療后骨折已愈合，近一年來患者出現左髖關節(jié)疼痛，行走有跛行，抬腿不靈活，下蹲困難，不敢盤腿。自己感覺左腿較右腿短，且有肌肉萎縮?；颊咂饺帐染?，每日喝白酒。過去史：三年前有“左側股骨頸骨折”病史。體格檢查：左下肢縱向叩擊痛陽性，左髖關節(jié)無明顯腫脹，皮溫不高，局部有壓痛、叩擊痛，關節(jié)內外旋及內收、外展活動明顯受限，“”字試驗陽性，左膝關節(jié)、左踝關節(jié)活動尚好，足背動脈搏動存在。實驗室及器械檢查：

5、骨盆正位片上見左側髖關節(jié)間隙明顯狹窄，股骨頭外形變扁，不規(guī)則，內有大片密度增高影。,問題：,該患者最可能的診斷是什么？除了射線檢查還有哪些可用于診斷該病的檢查手段？目前該病的治療方法主要有哪些？,一般資料：姓名：張某，男性，歲主訴： 飽餐后突發(fā)上腹部疼痛小時入院現病史：疼痛呈持續(xù)性絞痛，無放射性，拒按，伴惡心，嘔吐，嘔出胃內容物及黃水。小時前腹痛加劇，出現發(fā)熱。小時前出現手足抽搐。小便量減少。過去史：既往無上腹部疼痛病史。體

6、格檢查： ℃， ， 次分， 次分。痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染，心率次分，心肺余無異常，腹平軟，腹壁皮膚未見淤斑，全腹均有壓痛、反跳痛和肌緊張，以中上腹部明顯，移動性濁音陰性，腸鳴音次分。實驗室及器械檢查：血淀粉酶：，血象：×， ， ，：。超：肝、膽、脾未見異常，因腸內氣體影響，胰腺顯示不清，腹腔內有少量液性暗區(qū)。,該病目前可能的診斷有哪些? 、急性出血壞死性胰腺炎； 、胃、十二指腸潰瘍穿孔。確診尚需要哪些生化檢查及

7、影像學檢查？為什么？、應進一步行血、尿淀粉酶，血脂肪酶，血鈣、血糖、血清正鐵血白蛋白檢查，線腹部平片（有無膈下游離氣體）、胸片（有無胸腔積液）及胰腺檢查（觀察胰腺改變），以便更全面、更準確地分析病情，確定診斷，判斷預后。 、在超引導下行腹水穿刺檢查。本病可能出現哪些并發(fā)癥？ 局部并發(fā)癥：胰腺膿腫、假性囊腫；全身并發(fā)癥：消化道出血、敗血癥及真菌感染；多器官功能衰竭：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病

8、、彌散性血管內凝血、肺炎、敗血癥、血栓性靜脈炎、皮下及骨髓脂肪壞死；慢性胰腺炎和糖尿病。本病治療的綜合性措施有哪些？監(jiān)護，生命體征和病情的動態(tài)觀察；維持水、電解質平衡，保持血容量；,一般資料： 患者，李某，男，歲主訴： 反復左側腰腹部絞痛天現病史： 患者天來反復出現左側腰腹部絞痛，同時伴有惡心、嘔吐。疼痛向下腹部、左腹股溝區(qū)域及左側陰囊放射，尿色黃。過去史：無特殊。體格檢查： 痛苦面容。左側腎區(qū)明顯叩擊痛。實驗室及器械檢查：

9、血常規(guī)正常。尿常規(guī)：紅細胞，－。超示：左腎集合系統(tǒng)分離，輸尿管上段擴張，中段懷疑有花生仁樣大小結石。,問題及參考答案：、患者入院后，首先要做什么檢查？、針對患者的腎絞痛，治療措施主要有？解痙止痛、監(jiān)測結石成分為黃嘌呤結石，為了預防和減少復發(fā)，要注意哪些？大量飲水，每天保持尿量大于毫升低嘌呤飲食堿化尿液定期醫(yī)院復查,第三部分：操作,一、手術區(qū)消毒（胃手術為例）（分）()消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（分）； 上至胸

10、乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯(lián)合，兩側至腋前線之間范圍。()持消毒器械方法正確（分）； 右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。()消毒方法正確（分）。 自手術區(qū)中心切口線兩側依次向外消毒。,鋪單：,.鋪皮膚巾：用塊無菌巾遮蓋切口周圍，又稱切口巾。 （分）（）把無菌巾折邊，分別鋪于切口下方、上方、對側及自身側。每塊巾的內側緣距切口線以內，鋪下的手術巾若需少許調適，只允許自內向外移動。 （）手術巾的四個交角處分別用布巾鉗夾

11、住，露出切口部分。.鋪手術中單 （分） 將兩塊無菌中單分別鋪于切口的上、下方。鋪巾者需注意避免自己的手或手指觸及未消毒物品。 .鋪手術洞單 （分） 將有孔洞的剖腹大單正對切口，短端向頭部、長端向下肢，先向上方再向下方、分別展開，展開時手卷在大單里面，以免污染。要求短端蓋住麻醉架，長端蓋住器械托盤，兩側和足端應垂下超過手術臺邊.,皮膚縫合：,皮膚縫合（分）、縫合時消毒及無菌操作（分）縫合時必須嚴格消毒，執(zhí)行無菌操作

12、規(guī)程。、縫合時器械的選擇及持器械方法（分）縫合時手持器械方法準確。、進、出針的角度，刺入點、刺出點與創(chuàng)緣的距離（分）縫合時進針、出針與皮膚盡量垂直。皮膚要對合，不可有歪斜及皺襞，縫針刺入點與刺出點要和創(chuàng)緣距離相等。防止內翻或外翻，縫線打結在創(chuàng)口的一側。,、縫合層次是否清晰、皮膚對合、打結部位（分）縫合必須按層次，將同層組織準確縫合對齊拉籠。皮膚要對合，不可有歪斜及皺襞，縫針刺入點與刺出點要和創(chuàng)緣距離相等。防止內翻或外翻，縫線打

13、結在創(chuàng)口的一側。、縫合時針距與邊距是否適宜（分）了解針距和邊距的概念，針距一般為，邊距。、縫合后創(chuàng)口松緊（分）縫合創(chuàng)口松緊適宜，過松會使創(chuàng)口裂開，愈合時間延長，太緊會使組織缺血，壞死，造成愈合不良。,打結：,、打結時繞線（分）、打結時拉線方向（有無打成滑結或順結）（分）、打第二結時第一結是否能松開，結扎是否牢靠（分）,戴無菌手套,()開包正確（分）；防止包內側清潔面的污染。()取手套正確（分）；從手套包內取出手套，捏住

14、手套反折處。()第一只手套戴法正確（分）；右手對準手套五指插入戴好，并將右手四個手指插入另一手套反折處。()第二只手套戴法正確（分）；左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術衣袖口上。()戴好手套后雙手位置姿勢正確（分）。雙手、前臂置手胸前向上，不能接觸胸腹部，防止污染。,腸吻合技術,應該用間斷縫合（分）吻合時腸壁的內翻不宜太多，避免形成腸腔內的瓣膜。（分）全層縫合的線頭最好打個結，不使過早松脫。（分）前壁縫合應使腸

15、壁內翻，漿肌層縫合必須使?jié){膜面對合。（分）不要縫得太深或太淺。吻合完畢后必須仔細檢查吻合口一遍，看有無漏針，尤應注意系膜附著處兩面及系膜對側是否妥善對齊。（分）,石膏外固定技術,棉紙的裹覆（分）；石膏繃帶的厚度（分）石膏繃帶長度合適（分）；浸泡石膏的時機（分）擠壓石膏條水分的手法正確（分）抹平石膏條，排除氣泡（分）；石膏條的擺放正確（分）紗布繃帶的纏繞方法（分）；石膏的塑形及手法（分）肢體體位的正確（分）,考生存在的不足,輔

16、助檢查中對影像片子不熟悉、思路不清晰、部位差錯（左右不分、骨折和脫位不分、心電圖讀片差錯較多）。書寫病歷延時，文字功底差。部分考生無從下筆、涂改嚴重，頻繁換紙。病歷分析不系統(tǒng)（鑒別診斷分析不明確）、體檢手法不規(guī)范（體檢順序雜亂、心肺聽診生疏、?？茩z查忽視）。入院錄格式不熟悉（電子化慣了，錯字多）無菌觀念淡薄（口罩帽子遺漏）、基本功欠缺（石膏固定還有沒打過的，估計沒上過臨床）等。,考生存在的不足,粗心大意，答題時不審題（不寫姓名，正反