醫(yī)院感染管理規(guī)范

1、醫(yī)院感染管理規(guī)范第一章第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，制定本規(guī)范。第二條本規(guī)范適用于中華人民共和國境內(nèi)的各級各類醫(yī)院。其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參照執(zhí)行。第三條各級各類醫(yī)院必須將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院管理工作。第二章第二章醫(yī)院感染管理組織與職責(zé)醫(yī)院感染管理組織與職責(zé)第一節(jié)第一節(jié)衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生行政部門第四條縣以上衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對轄區(qū)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督管理，

2、并落實(shí)專人兼管醫(yī)院感染的監(jiān)督管理工作。第五條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會。醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員包括醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護(hù)理、臨床微生物、臨床藥學(xué)、疾病控制、婦幼等方面的專家。第六條衛(wèi)生部成立的醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會履行下列職責(zé)：一、進(jìn)行醫(yī)院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。二、協(xié)助衛(wèi)生部擬訂有關(guān)醫(yī)院感染管理的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。三、協(xié)助衛(wèi)生部對全國重大醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析，提出處理建議。四、進(jìn)行醫(yī)院感染控制

3、的技術(shù)指導(dǎo)與研究。五、完成衛(wèi)生部交辦的其它相大任務(wù)。第七條省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門成立省〔含自治區(qū)、直轄市，下同〕醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會，成員包括省內(nèi)醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護(hù)理、臨床微生物、臨床藥學(xué)、疾病控制、婦幼等方面的專家。第八條省醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會在省衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下履行下列職責(zé)：一、結(jié)合本地實(shí)際情況，進(jìn)行醫(yī)院感染管理的策略研究；提供咨詢意見。二、根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的政策法規(guī)和規(guī)章制度，擬訂實(shí)施細(xì)

4、則。三、對本地區(qū)的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。四、協(xié)助對本地區(qū)發(fā)生的醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析，提出處理建議。五、對本地區(qū)醫(yī)院感染管理的相關(guān)課題進(jìn)行研究。六、完成省衛(wèi)生行政部門交給的其它相關(guān)任務(wù)。第九條計(jì)劃單列市、地（市）、縣衛(wèi)生行政部門可參照第七條、第八條成立醫(yī)院感染管理咨詢組織，履行相應(yīng)的職責(zé)。第三章醫(yī)院感染知識培訓(xùn)第二十條省衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立醫(yī)院感染管理專職人員崗位培訓(xùn)制度，指定具有培訓(xùn)能力的單位承擔(dān)本省醫(yī)院感染管理崗位培訓(xùn)任務(wù)

5、。培訓(xùn)單位的師資和全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位的專職人員應(yīng)經(jīng)全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地培訓(xùn)。第二十一條醫(yī)院繼續(xù)教育主管部門必須對各級管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：管理知識和專業(yè)知識。管理知識包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制度等，各類人員均必須掌握。專業(yè)知識；應(yīng)根據(jù)專業(yè)／職業(yè)的特點(diǎn)決定。各級管理人員應(yīng)了解醫(yī)院感染管理工二、壓力蒸汽滅菌：必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工

6、藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄?；瘜W(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行BD試驗(yàn)。生物監(jiān)測應(yīng)每月進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能采用。三、環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，每月進(jìn)行生物監(jiān)測。四、紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常

7、監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外燈管內(nèi)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測，新燈管的照射強(qiáng)度不得低于100uWcm2。使用中燈管不得低于70uw／cm2照射強(qiáng)度監(jiān)測應(yīng)每半年一次、生物監(jiān)測必要時(shí)進(jìn)行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少9000％以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達(dá)到9990％。五、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。六、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、

8、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。第二十九條進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚。粘膜的醫(yī)療用品：應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB159821995）見附錄二）中4.2規(guī)定。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982—1995）。第三十條血液凈化系統(tǒng)；必須每月對入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)，如原水口、

9、軟化水出口反滲水出口。透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)檢查結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再復(fù)查。標(biāo)準(zhǔn)值為：透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≦200cfuml，出口液的細(xì)菌的落總數(shù)必須≦2000cfuml，并不得檢出致病微生物。第三節(jié)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測第三十一條環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。醫(yī)院應(yīng)每月對手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房／室（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換

10、藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測方法見（院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)）（GB159821995），衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982—1995）中4l規(guī)定。第五章醫(yī)院感染的控制第一節(jié)醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告與控制第三十二條當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填表報(bào)告醫(yī)院感染管理科。第三十三條科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院