crrt抗凝血規(guī)范課件

1、CRRT抗凝規(guī)范,CRRT,C：Continuous 連續(xù)R：Renal 腎臟R：Replacement 替代T：Therapy 治療,連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱，是采用每天進(jìn)行24h或接近24h的一種連續(xù)血液凈化療法，替代受損腎臟功能。,

2、CRRT治療常用方法：,,Access,Return,Effluent,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Replacement(pre or post dilution),Access,Return,Effluent,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Access,Return,Effluent,,,,,,,,,,,Dialysate,,Replacement(pre orpost dilution),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,I,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Access,Return,Effluent,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Dialysate,,,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,,血管壁受損,血栓的形成,5,正常的凝血機(jī)制

8、,CRRT抗凝目的,,抗 凝 目 的,抗凝劑 是連續(xù)性血液凈化的一個(gè)重要組成部分，也是影響療效的一個(gè)重要因素，只有進(jìn)行合理的使用抗凝劑才能保障連續(xù)性血液凈化的順利實(shí)施，提高治療的效果。盡量減少全身出血的發(fā)生率，抗凝作用局限在體外循環(huán),,理想的抗凝劑？,小劑量 ，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長；不影響或改善濾器膜的生物相容性；抗血栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱；藥物作用時(shí)間短抗凝作用局限在濾器內(nèi)；監(jiān)測方法簡單、方便、最適合床邊進(jìn)行；過量時(shí)有拮抗

9、劑；長期使用無嚴(yán)重副作用。,理想抗凝劑特點(diǎn),CRRT前凝血狀態(tài)的評估,正確評估患者的凝血狀態(tài). 因炎癥反應(yīng)、感染、應(yīng)激等因素普遍存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血活性亢進(jìn)及血小板活化，處于高凝血狀態(tài)。 常常接受各種手術(shù)和合并消化道出血等存在出血風(fēng)險(xiǎn)。 評估患者臨床上有無出血和血栓栓塞性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)CRRT前應(yīng)常規(guī)檢查血小板數(shù)量、血漿抗凝血酶Ⅲ活性、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體、纖維蛋白原定量等

10、凝血指標(biāo)。 推薦實(shí)施血小板功能、血漿前凝血酶片段1+2或凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物的檢測。,合理選擇抗凝藥物和劑量,原則是個(gè)體化、動(dòng)態(tài)調(diào)整。 采用前稀釋、置換液劑量和血流量較大的患者可以適當(dāng)減少抗凝劑用量。 采用后稀釋、置換液劑量和血流量較小的患者應(yīng)增加抗凝劑用量。,CRRT抗凝藥物作用機(jī)制,CRRT指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)２０１０）,指導(dǎo)建議分級 A至少有2項(xiàng)Ⅰ級研究結(jié)果支持B僅有1項(xiàng)Ⅰ級結(jié)果支持C僅有Ⅱ級研究結(jié)果支

11、持D至少有1項(xiàng)Ⅲ級研究結(jié)果支持E僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)分級 Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅱ小樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽性和/或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較高Ⅲ非隨機(jī)，同期對照研究Ⅳ非隨機(jī)，歷史對照研究和專家意見Ⅴ系列病例報(bào)道，非對照研究和專家意見,抗凝藥物的選擇,普通肝素抗凝,低分子肝素抗凝,枸櫞酸鈉抗凝,普通肝素抗凝法,肝素抗凝法,平均分子量15000道爾頓，半衰期

12、短1~1.5H不能被濾器清除與抗凝血酶III（AT III）結(jié)合，使之構(gòu)型改變，活性增強(qiáng)，從而滅活凝血酶。靜推肝素3分鐘后，均勻分布于血漿，起到抗凝作用?？杀霍~精蛋白拮抗。,內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)內(nèi)皮損傷,,,X,Xa,,,II,IIa,,,纖維蛋白原,纖維蛋白,肝素/低分子肝素抗凝血酶Ⅲ,抑制,,肝素類藥物抗凝血的過程,,抑制,適應(yīng)癥和禁忌癥,方 法,5 000～10 000 IU/L肝素生理鹽水對血路、濾器進(jìn)行預(yù)沖洗,循環(huán)

13、15-30分鐘。 1、首次負(fù)荷劑量2 000～5 000 IU靜注，維持劑量500-2 000 IU/h 2、負(fù)荷劑量25～30 IU/kg靜注，然后以5～10 IU/（kg·h）持續(xù)靜脈輸注；監(jiān)測 每4～6 h監(jiān)測APTT，以保證APTT維持在正常值的1～1.4倍。 治療結(jié)束前30～60 min停藥,1mg=125U,推薦意見5無活動(dòng)性出血且基線凝血指標(biāo)基本正?；颊叩腞RT,可采用普通肝素全身抗凝，并依據(jù)APTT

14、或ACT調(diào)整劑量 [E級],肝素抗凝效果的評價(jià)指標(biāo),全血部分凝血活酶時(shí)間(WBPTT):準(zhǔn)確但復(fù)雜。活化凝血時(shí)間(ACT):簡單常用，但影響因素多活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），每4～6 h監(jiān)測，延長至正常值的1～1.4倍試管凝血時(shí)間(LWCT):方便但準(zhǔn)確性差,,,,,肝素抗凝的優(yōu)缺點(diǎn),并 發(fā) 癥,出血：穿刺部位出血、腦出血、消化道出血等肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）：肝素治療1周內(nèi) PLT計(jì)數(shù)較治療前減少≥50%， PL

15、T計(jì)數(shù)≤100×109/L且較治療前減少≥30%， HIT抗體陽性過敏反應(yīng):發(fā)生率較低，表現(xiàn)為尋麻疹、皮疹、哮喘，心前區(qū)緊迫感等。,,肝素局部抗凝,,適用于高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，如存在活動(dòng)性出血、血小板2、APTT>60s或24 h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時(shí)，應(yīng)首先考慮局部抗凝。在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道壽命與肝素全身抗凝無差異[Ⅳ級證據(jù)],,,,,A,V,肝素,魚精蛋白,濾器前肝素 1000～1666IU

16、/h持續(xù)輸注濾器后魚精蛋白10~12mg（魚精蛋白：肝素 1mg：100U）持續(xù)輸注,肝素局部抗凝,,肝素局部抗凝,預(yù)沖 肝素鹽水沖洗浸泡管道及濾器30分鐘, 生理鹽水將管路 內(nèi)肝素排凈監(jiān)測 濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s[Ⅱ級證據(jù)],局部抗凝缺點(diǎn),低分子肝素抗凝,低分子肝素抗凝,低分子肝素(LMWH) 為普通肝素經(jīng)酶解后純化得到, 分子量為本4 000-6

17、000道爾頓。由于分子片斷明顯縮短, 與凝血酶(Ⅱa)的親和力下降, 故抗凝作用(致出血)減弱, 對凝血時(shí)間影響較小，同時(shí)與ATⅢ的結(jié)合力增強(qiáng)可迅速滅活凝血因子Ⅹa, 從而保留了抗栓活性,低分子肝素抗凝的特點(diǎn),低分子肝素抗凝,優(yōu)點(diǎn) 抗Xa因子的作用強(qiáng)，具有較強(qiáng)的抗血栓作用，HIT發(fā)生率低； 出血危險(xiǎn)性小，使用方便，生物利用度較高,代謝性副作用少；方法 首次負(fù)荷量15－20U/kg，維持量1-10U(kg.h)，抗Xa因子活性

18、維持在0.25-0.35/ml，隨CRRT時(shí)間的延長而減少追加劑量 。缺點(diǎn) 魚精蛋白中和劑量部分有效，不易控制，監(jiān)測復(fù)雜； 也可誘發(fā)HIT。 對普通肝素誘發(fā)的HIT，同樣不能應(yīng)用低分子肝素[Ⅴ級證據(jù)]。,,,,枸櫞酸局部抗凝方案,枸櫞酸鈉抗凝原理,Ca,,＋,＋,＋,枸櫞酸根可螯合鈣離子，使血漿中Ca2+濃度降低, 阻止凝血酶原轉(zhuǎn)換成凝血酶，從而發(fā)揮抗凝活性。代謝 在肝臟、肌肉組織及腎皮質(zhì)參加三羧酸循環(huán)，很快

19、被代謝為碳酸氫根而無任何殘留。,枸櫞酸鈉抗凝,適應(yīng)癥 臨床上存在明顯出血性疾病或出血傾向，或血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長的患者優(yōu)點(diǎn) 生物相容性好 無肝素相關(guān)的血小板降低； 抑制黏附分子的表達(dá)； 降低體外循環(huán)中離子鈣水平，抑制了補(bǔ)體活化， 改善了膜的生物相容性，影響凝血過程缺點(diǎn) 容量負(fù)荷過多，

20、 低鈣血癥， 枸櫞酸中毒 代謝性堿中毒。,,推薦意見6 高出血風(fēng)險(xiǎn)患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意 監(jiān)測離子鈣濃度。[A級],實(shí)施和監(jiān)測,Mortia法 方法 枸櫞酸鈉與置換液分開輸入，4% 枸櫞酸鈉180ml/h 濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.4 mmol/L。在靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生

21、理鹽水（10%氯化鈣80ml 加入到1000ml 生理鹽水中）40ml/h，控制CRRT 管路動(dòng)脈端（濾器前）游離鈣離子濃度1.0～1.2mmol/L。優(yōu)點(diǎn) 枸櫞酸鈉輸入速度調(diào)整較靈活，可以根據(jù)病人的實(shí)際情況調(diào)整置換液成分。缺點(diǎn) 很難確定合適的置換液鈉和堿基濃度，較易出現(xiàn)電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（高鈉和堿中毒）。,枸櫞酸鈉抗凝,Palsson法,枸櫞酸鈉抗凝,方法 枸櫞酸鈉置換液輸入優(yōu)點(diǎn) 保證置換液中總的鈉及堿基濃度在生理水平，長期

22、使用不會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。缺點(diǎn) 止輸入置換液即沒有抗凝，高容量時(shí)容易造成枸櫞酸鈉蓄積,監(jiān)測,枸櫞酸鈉抗凝,抗凝效果監(jiān)測 - 凝血時(shí)間 全血凝血時(shí)間（WBCT） 全血活化凝血時(shí)間（WBACT）：動(dòng)脈端90-120s，靜脈端延長一倍以上 - 離子鈣水平 靜脈端離子鈣0.25-0.4mmol/L- 濾器使用壽命,,無抗凝劑的ＣＲＲＴ,無肝素抗凝法,主要用于高危出血傾向的重癥患者；血濾器以生物相容性高者為宜

23、；治療前用5000U／L的肝素生理鹽水預(yù)充體外血路與濾器３０分鐘，然后應(yīng)用無肝素生理鹽水沖洗；前稀釋法,,,,,推薦意見7　高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的CRRT建議局部抗凝，如無局部抗凝條件可采用非抗凝策略。[D級],血流量：200－300ml/min；沖洗間期：30－60分鐘；沖洗量：100－200ml；沖洗液：生理鹽水；沖洗同時(shí)，關(guān)閉血路；,,,,,,無肝素抗凝法,無抗凝法注意事項(xiàng)（一）,無抗凝法注意事項(xiàng)（二）,前列腺素抗凝法,藥理

24、：抑制血小板粘附與聚集功能；優(yōu)點(diǎn)：半衰期短，抗凝血作維持僅2分鐘左右，較肝素更安全；缺點(diǎn)：停藥24小時(shí)后抗血小板活性仍然存在，無相應(yīng)的拮抗劑；劑量調(diào)整依賴血小板聚集試驗(yàn)，復(fù)雜；易出現(xiàn)劑量依賴性低血壓反應(yīng)；,,,,與肝素聯(lián)合應(yīng)用可延長濾器壽命和緩解血小板降低[Ⅱ級證據(jù)]。,方法：初始量為5ng/（kg.min);維持：每20分鐘酌情追加1ng/(kg.min)；最大劑量：10－20ng/(kg.min),,前列腺素抗凝法,,,,其

25、他抗凝劑　磺達(dá)肝素、達(dá)那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。,①低血流量②高血細(xì)胞比容③高超濾率④通路再循環(huán)⑤ＣＲＲＴ中血液或血液制品的輸注⑥使用動(dòng)靜脈壺,體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素,操作過程中引起凝血的因素預(yù)沖①透析器中留有氣泡②肝素輸注管路未預(yù)沖或預(yù)沖不充分血管通路①穿刺針或?qū)Ч芪恢貌患鸦蚰鹧萘坎蛔恽趯?dǎo)管的長度和設(shè)計(jì)；③由于血流量不足或機(jī)器報(bào)警而頻繁終端血流④ 膜的特性⑤

26、 治療模式,預(yù)防血液中有氣泡,預(yù)沖時(shí)檢查(濾器、肝素管、管路壺濾網(wǎng)內(nèi)有氣泡)更換置換液液面高度沖洗：不能離開,體外循環(huán)凝血征象①血液發(fā)黑②濾器中有陰影或黑色條文③動(dòng)靜脈壺中出現(xiàn)泡沫，血凝塊形成④血液迅速充滿傳感監(jiān)測器⑤濾器動(dòng)脈端出現(xiàn)凝血⑥濾器后靜脈管路中的血液不能繼續(xù)進(jìn)入靜脈 壺而倒灌入管路部分 ⑦治療過程中PV（靜脈壓）、PFD（濾器壓降）、跨膜壓（TMP）短時(shí)間上升明顯。,導(dǎo)管上形成的血凝塊,沒有側(cè)孔的