臨床醫(yī)學(xué)常見細(xì)菌耐藥趨勢及控制方法

1、培訓(xùn)課件,常見細(xì)菌耐藥趨勢及控制方法,,這是發(fā)生在醫(yī)院中的一件很平常的事情,一離休老干部呼吸道感染住院頭孢曲松4支/日,用藥3天無效改用舒普深,用藥2天無效改用泰能,用藥2天無效做痰細(xì)菌培養(yǎng),生長嗜麥芽窄食單胞菌,磺胺敏感患者口服磺胺后癥狀逐步好轉(zhuǎn),抗菌藥物耐藥現(xiàn)狀的嚴(yán)重性！抗菌藥物敏感試驗的重要性！,信號,一、細(xì)菌耐藥相關(guān)知識,1、什么是細(xì)菌耐藥性？為什么會產(chǎn)生耐藥性？,細(xì)菌的耐藥性又稱抗藥性，抗菌藥物通過殺滅細(xì)菌發(fā)揮治療

2、感染的作用,細(xì)菌作為一類廣泛存在的生物體，也可以通過多種形式獲得對抗菌藥物的抵抗作用，逃避被殺滅的危險，這種抵抗作用被稱為“細(xì)菌耐藥”，獲得耐藥能力的細(xì)菌就被稱為“耐藥細(xì)菌”。,,青霉素發(fā)現(xiàn)頭孢類抗菌藥物發(fā)現(xiàn)….耐藥菌進(jìn)化、變異,殺滅—---------逃避被殺滅,相對平衡,,,單一耐藥—多種耐藥---泛耐藥,×,,我是超級細(xì)菌?。?！,由此可見！,細(xì)菌耐藥是一種被人類強化的自然現(xiàn)象。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,敏感,,,耐藥,,,2、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)制,產(chǎn)生滅活酶。抗菌藥物作用靶位改變改變細(xì)菌胞漿膜通透性細(xì)菌對抗菌藥物的主動外排作用,（1）細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶：,(2)抗菌藥物作用靶位改變,降低抗菌藥物與靶蛋白的親和力，如肺鏈對青霉素的耐藥。產(chǎn)生新的靶蛋白，如MRSA（PBP2a）。靶蛋白數(shù)量增加，如腸球菌對β內(nèi)酰胺類耐藥,（3）細(xì)菌胞漿膜通透性改變,細(xì)菌接觸抗菌藥物后，通過改變細(xì)菌外膜通道蛋白的性質(zhì)和數(shù)量來降低膜的通透性,（4）

4、細(xì)菌的主動流出系統(tǒng)-外排泵,大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和空腸彎曲桿菌等均有主動流出系統(tǒng)，可將藥物泵出細(xì)菌體。細(xì)菌由于加強主動流出系統(tǒng)外排而致耐藥的抗菌藥物有四環(huán)素、氯霉素、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類和β 內(nèi)酰胺類。,,二、細(xì)菌耐藥性趨勢,由于抗菌藥物的廣泛使用，全球耐藥情況非常嚴(yán)峻，應(yīng)該說所有細(xì)菌都已經(jīng)有耐藥現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)，對抗菌藥物完全敏感的細(xì)菌幾乎不存在了。耐藥程度嚴(yán)重的，甚至可以稱之為超級耐藥細(xì)菌。,,,,2010年8月11日

5、《柳葉刀》雜志一篇文獻(xiàn)報道發(fā)現(xiàn)產(chǎn)“NDM-1的腸桿菌科細(xì)菌，對絕大多數(shù)常用抗生素耐藥。該報道引起國內(nèi)外廣泛關(guān)注，媒體稱之為“超級細(xì)菌”。研究發(fā)現(xiàn)，該細(xì)菌內(nèi)存在一種β-內(nèi)酰胺酶基因，該基因發(fā)現(xiàn)者認(rèn)為其起源于印度新德里，因此將其命名為“新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶-1”（NDM-1）基因。帶有NDM-1基因的細(xì)菌，能水解β內(nèi)酰胺類抗菌藥物（如青霉素G、氨芐西林、甲氧西林、頭孢類等抗生素），因而對這些廣譜抗生素具有耐藥性。,大腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌

6、、陰溝腸桿菌、摩氏摩根菌、鮑曼不動桿菌、屎腸球菌等。帶有NDM-1基因的細(xì)菌對臨床常用的大多數(shù)抗生素都耐藥,但對多粘菌素E和替加環(huán)素這2種抗生素敏感。印度、巴基斯坦、英國、比利時、荷蘭、奧地利、法國、德國、肯尼亞、澳大利亞、日本、美國、我國香港和臺灣等國家和地區(qū)。,,雖然多重耐藥細(xì)菌并不屬于一個新問題，并且今后也還會繼續(xù)出現(xiàn)，但攜帶NDM-1基因的細(xì)菌的出現(xiàn)，表明細(xì)菌耐藥性已成為一個日益嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問題。世界衛(wèi)生組織建議各國

7、加強細(xì)菌耐藥性監(jiān)測；嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防和控制措施，實施醫(yī)院感染控制措施，控制多重耐藥菌株的傳播，同時，強化醫(yī)務(wù)工作者和公眾合理使用抗生素的相關(guān)政策，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)停止無處方銷售抗生素的法規(guī)，減少耐藥菌的產(chǎn)生。,WHO的建議與評估,,臨床細(xì)菌的分類,1940－1960,青霉素時代：解決了鏈球菌和葡萄球菌感染，但逐漸出現(xiàn)葡萄球菌耐藥70年代——頭孢菌素時代：革蘭陰性菌，包括銅綠假單胞菌的耐藥90年代——萬古霉素時代：革蘭陽性菌耐藥問題的再次出現(xiàn)

8、，MRSA、腸球菌感染增加，靜脈導(dǎo)管的使用也使凝固酶陰性葡萄球菌的感染增加,抗生素及耐藥性變遷……,2024/3/25,GONGLU,22,2024/3/25,22,,,,,,腸球菌屬MRSAMRSE,萬古霉素,VREVRSAVRSE,,,,使用增加,G+球菌問題,產(chǎn)ESBLs克雷白菌屬大腸桿菌,碳青霉烯類,使用增加,,,金屬酶卡巴配能酶 綠膿桿菌耐藥 不動桿菌耐藥,,G-桿菌問題,,,真菌感染,過去10年抗菌藥物應(yīng)用

9、變化所帶來的嚴(yán)重的耐藥問題,,,,,？,細(xì)菌耐藥性變異的趨勢,耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高；凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）引起感染增多；耐青霉素肺炎球菌（PRSP）在世界范圍，包括許多國家和地區(qū)傳播；出現(xiàn)耐萬古霉素屎腸球菌（VRE）感染；產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細(xì)菌變異。,近年來臨床上發(fā)現(xiàn)的耐藥細(xì)菌的變遷有以下5個主要表現(xiàn),（1）耐甲氧西林的金葡菌(MRSA),70年代首先在歐洲出現(xiàn)近年來則有高達(dá)70~

10、80％的報告對所有β內(nèi)酰胺類抗生素和對某些氨基糖甙類抗生素、紅霉素、氯霉素、四環(huán)素和林可霉素耐藥對萬古霉素和替考拉寧則極少耐藥,MRSA特點,金黃色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮膚或鼻腔(25%-30%)醫(yī)源性MRSA感染多發(fā)生于醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，特別常見于老年人和危重患者社區(qū)獲得性MRSA感染越來越受到關(guān)注，且感染菌株的基因類型與典型的醫(yī)院獲得性MRSA感染菌株不同MRSA感染主要涉及肺炎、皮膚/皮膚軟組織感染、血流感染及骨感

11、染等MRSA傳播幾乎總是通過直接或間接與MRSA感染患者接觸所致近幾年出現(xiàn)了VRSA、VISA和hVISA,,治療,替考拉寧,萬古霉素,利奈唑胺,米諾環(huán)素,SMZ-CO,利福霉素,耐甲氧西林金葡菌感染防治專家共識,（2）凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）,按新的細(xì)菌分類鑒定方法，如細(xì)菌產(chǎn)血漿凝固酶稱其為凝固酶陽性葡萄球菌，主要為金葡菌；如不產(chǎn)血漿凝固酶，稱凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS），通常指除金葡菌外的所有葡萄球菌，以表皮葡萄球菌最常

12、見，其他還有腐生葡萄球菌、人型葡萄球菌、溶血葡萄球菌等。,兩種：耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS) 甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS） MRCNS對左氧氟沙星、美羅培南、克林霉素、阿奇霉素耐藥率都超過了70%。對青霉素、苯唑西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率都是100%。萬古霉素是首選藥物，利福平、復(fù)方新諾明有一定的敏感性。,CoNS特點,注意！,臨床治療要分清楚是定植和致病，因為凝

13、固酶陰性葡萄球菌大多不是致病菌，至多是條件致病菌。因此標(biāo)本來源也很重要，如果是痰標(biāo)本和咽拭子標(biāo)本就要區(qū)別對待，有時候是定植，沒有臨床表現(xiàn)，不需要治療。如是血培養(yǎng)標(biāo)本，也需要分析對待，表皮葡萄球菌是最常見的血培養(yǎng)污染菌，同時不同部位的血培養(yǎng)分離的同一細(xì)菌和不同時間分離到同一細(xì)菌，有臨床表現(xiàn)才有意義。,（3） 耐青霉素肺炎球菌（PRSP）,不僅對β－內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，也對紅霉素、復(fù)方新諾明、四環(huán)素等多種抗生素耐藥，其耐藥水平也越來越高。

14、肺炎鏈球菌是引起社區(qū)獲得性肺炎的重要致病菌。目前，國內(nèi)PRSP的發(fā)生率在4％左右，明顯低于歐洲國家，在亞洲也屬于中等水平，因此，在社區(qū)獲得性肺部感染病原菌中，PRSP尚不構(gòu)成嚴(yán)重威脅，青霉素類仍可作為首選治療藥物。 萬古霉素和碳青霉烯類均敏感,（4） 耐萬古霉素的屎腸球菌（VRE）,萬古霉素屬于多肽類抗生素。來自東方鏈霉菌或土壤絲菌屬的糖肽類抗生素。九十年代以來一直被國際抗生素專家譽為“人類對付頑固性耐藥菌株的最后一道防線”。,,腸球

15、菌對萬古霉素耐藥初見于1988年，目前，腸球菌耐藥率逐年增加，耐藥譜愈來愈廣泛，表現(xiàn)為高水平耐青霉素，高水平耐氨基糖甙類及耐萬古霉素，屎腸球菌比糞腸球菌要嚴(yán)重得多.屎腸球菌對各種抗生素的耐藥率均高于糞腸球菌，但對萬古霉素耐藥率糞腸球菌（6.9%）高于屎腸球菌（3.3%）；糞腸球菌對呋喃妥因多數(shù)敏感(耐藥率8.4%)；碳青霉素烯類對腸球菌屬作用較差，尤其對屎腸球菌及其他腸球菌屬,VRE特點,治療—-原則,檢測細(xì)菌對所有可能獲得的抗菌

16、藥物的敏感度，根據(jù)藥敏情況選擇敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療。不同部位感染的VRE，參考治療方案。,耐萬古霉素腸球菌感染防治專家共識,（5） 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細(xì)菌,細(xì)菌在持續(xù)的各種β內(nèi)酰胺類抗菌藥物的選擇壓力下，被誘導(dǎo)產(chǎn)生活躍的及不斷變異的β內(nèi)酰胺酶，擴(kuò)展了其耐受頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟等第３代及第４代頭孢菌素，以及氨曲南等單環(huán)β內(nèi)酰胺類抗菌藥物的能力，這些新的β內(nèi)酰胺酶被稱為ESBLs。,是當(dāng)前腸桿菌科細(xì)菌的重要的耐

17、藥問題,治療,對產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌，青霉素類和頭孢菌素均耐藥。即使體外試驗對某些青霉素類、頭孢菌素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。對各種酶抑制劑復(fù)合制劑和碳青霉烯類抗菌藥物敏感性較高。推薦使用的抗菌藥物包括碳青霉烯類、頭霉素類、酶抑制劑復(fù)合制劑等，也可以根據(jù)藥敏試驗和病情選擇氨基糖苷類抗菌藥物、氟喹諾酮類與上述抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。,產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識,,耐萬古霉素葡萄球菌（VRSA）耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌

18、（包括NDM-1）多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）泛耐藥不動桿菌（PDR-AB）多重耐藥結(jié)核桿菌（XTB）………,此外！,小結(jié)一下：,革蘭氏陽性球菌,革蘭氏陰性桿菌,,問題？？？,近二十年，很多部位感染的病原譜和耐藥狀況已發(fā)生顯著改變，您的臨床診療思路和抗感染治療策略，是否已進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整？,如果說抗菌藥物的出現(xiàn)是人類第一次征服病菌,細(xì)菌耐藥性則是對人類智慧的又一次嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。,,三、如何有效控制細(xì)菌的耐藥性,,,R,G,P,

19、Decrease the Antimicrobial resistance,Government's intervention,Medical staff，Avoid overuse of antibiotics,D,R&D for new antibiotics,政府-社會（藥廠）-醫(yī)院-感染部門-醫(yī)生,44,44,阻斷耐藥性的“惡性循環(huán)”,感 染,合 理 治 療,臨 床治 愈,細(xì) 菌 消 除,不 合

20、理治 療,細(xì) 菌未 消 除,傳 播,選 擇 耐 藥 菌,耐 藥 性增 加,,,,,,,,,,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員群眾企業(yè)政府,當(dāng)前存在的問題？,,（1）用不用？ 指征不嚴(yán)——“濫” 發(fā)熱、上感、其他病毒性疾病－麻疹、水痘、肝炎等 昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、腫瘤、粒減等 不恰當(dāng)?shù)男g(shù)前預(yù)防用藥 “保險系數(shù)”?,幼兒——氟喹諾酮類 腎功能不全患者用氨基糖苷類等。三代頭孢+左氧

21、氟沙星 “越新越好” ?,（2）用什么？ 概念不清——“亂”：,給藥方法——不當(dāng) 劑量——偏大 療程——偏長 “朝令夕改”,（3）怎么用？ 用法不當(dāng)——“粗”,因此！用藥之前必須考慮：,要不要進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用那一類抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染）細(xì)菌對所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測結(jié)果如何）

22、用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達(dá)到感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析）用1周就停藥感染會復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問題）會引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）會出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）…………

23、,根據(jù)PK/PD參數(shù)的特點將抗菌分為三大類,,,時間依賴性,,濃度依賴性,時間依賴性且PAE較長,β-內(nèi)酰胺類、克林和大環(huán)、四環(huán)、鏈、萬古霉素,氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B,阿奇霉素等新一代大環(huán)內(nèi)酯類、鏈陽菌素類、碳青霉烯類糖肽類、唑類抗真菌藥等,多次給藥,增加每次給藥劑量,可適當(dāng)延長給藥間隔,1、恰當(dāng)?shù)氖褂每咕幬?有效覆蓋：選擇敏感的藥物品種及時給藥：第一時間給予恰當(dāng)治療優(yōu)化治療：選擇合適劑量、途徑、間隔降階梯：

24、 根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素正確的療程：避免過長時間使用藥物,聯(lián)合用藥……圍手術(shù)期用藥……預(yù)防用藥……特殊人群用藥……等等……,52,MRSAVREESBL……,耐藥菌危害嚴(yán)重，我國必須制訂政策，進(jìn)行嚴(yán)格隔離！,警告標(biāo)識,2、耐藥菌隔離與環(huán)境消毒,,,,,,,,,,,,,,,,預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染,12 遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播,11 隔離患者,9 嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證

25、,1 接種疫苗,2 拔除導(dǎo)管,6 專家會診,7 治療感染，而非污染,3 針對性病原治療,8 治療感染，而非寄殖,4 控制抗菌藥物應(yīng)用,5 應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料,10 及時停用抗菌藥物,預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施,耐藥菌愈演愈烈， 感染預(yù)防的價值越來越大！,55,主動篩查、監(jiān)測培養(yǎng),醫(yī)院感染的組合預(yù)防,抗菌藥物管理,尋找新型抗菌藥物和新抗感染方法,建議,細(xì)菌耐藥性一旦產(chǎn)生并非穩(wěn)固不變，在停用有關(guān)藥物一段時間后，敏感性又可逐漸恢復(fù)。根據(jù)