病理科病理科管理與病理診斷

1、病理科管理與病理診斷,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)教研室 于慧玲,當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生工作的矛盾,經(jīng)費(fèi)投入不足與群眾不斷提高的醫(yī)療服務(wù)要求醫(yī)療降價(jià)呼聲與醫(yī)療成本提高的矛盾大醫(yī)院負(fù)擔(dān)過重與中小醫(yī)院吃不飽的矛盾醫(yī)務(wù)高風(fēng)險(xiǎn)與待遇偏低的矛盾醫(yī)生訓(xùn)練不足與高質(zhì)量服務(wù)的矛盾人性化服務(wù)與不良現(xiàn)象的矛盾,診斷病理學(xué)工作傾向性問題,病理科的地位

2、待遇的計(jì)算方法工作量逐漸增加（常規(guī)和快速）住院醫(yī)訓(xùn)練制度輔助檢查和診斷潛能的提高發(fā)展?？撇±韺W(xué)病理診斷服務(wù)的規(guī)?；±碓\斷報(bào)告的規(guī)范和內(nèi)涵和諧的病理-臨床聯(lián)系,一、病理科和病理診斷概述,William Osler,As is our pathology, so is our medicine.病理為醫(yī)之本 (加拿大著名醫(yī)生和醫(yī)學(xué)教育家),病理是做什么的？,臨床醫(yī)生：病理報(bào)告是金標(biāo)準(zhǔn)管理者：有醫(yī)

3、生的醫(yī)技科室老百姓：病理醫(yī)生也會(huì)看??？病人：搞化驗(yàn)的病理醫(yī)生：我們在微觀世界看病、看風(fēng)景,病理診斷工作最初在國外是由外科醫(yī)師和婦科醫(yī)師承擔(dān)的，后來由專門接受過病理培訓(xùn)的臨床醫(yī)師來從事這項(xiàng)工作。目前，世界各發(fā)達(dá)國家均在有1～2年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生中選擇優(yōu)秀人才，經(jīng)過4～5年的專門培訓(xùn)，并且通過嚴(yán)格的國家考試后才能從事病理診斷工作。,病理醫(yī)生與臨床醫(yī)生,由于現(xiàn)代診斷病理學(xué)不僅僅與外科各?？朴嘘P(guān)，還與包括內(nèi)科學(xué)、皮膚病學(xué)、神經(jīng)病

4、學(xué)、放射學(xué)等許多醫(yī)學(xué)分支都有密切的關(guān)系，因此，要求現(xiàn)代的病理醫(yī)生應(yīng)該有更廣博的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，并與臨床各專科醫(yī)師保持更密切的關(guān)系。,由于臨床各專業(yè)的劃分越來越細(xì)，現(xiàn)代診斷病理學(xué)也出現(xiàn)專業(yè)的分化，如血液病理學(xué)、腎臟病理學(xué)、婦產(chǎn)科病理學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)和皮膚病理學(xué)等。這些?？撇±韺W(xué)大大促進(jìn)了相應(yīng)專科的發(fā)展，同時(shí)也更有利于病理醫(yī)生與?？婆R床醫(yī)生間的交流。,病理科是診斷科室,醫(yī)技科室高風(fēng)險(xiǎn)科室,A(autopsy)—對死亡者的遺體進(jìn)行病

5、理剖檢—尸檢。 B(biopsy)—用局部切取、鉗取、搔刮、摘取等手術(shù)方法從患者活體獲取病變組織進(jìn)行病理檢查。 C(cytology)—針吸病變組織或采集病變處脫落細(xì)胞涂片染色進(jìn)行病理學(xué)檢查。,病理醫(yī)生的ABC,尸檢－世界性醫(yī)學(xué)誤區(qū),國內(nèi)外的尸體解剖率呈明顯下降趨勢 大幅度下降的原因主要有兩點(diǎn)：一是政府官員、醫(yī)生和民眾都陷進(jìn)了同樣的誤區(qū)：那么多的高科技診斷手段都做了，尸體解剖已屬多余。二是尸體解剖對醫(yī)院來說，不但沒收入，

6、反而要貼錢。尸體解剖仍然是疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn),迄今為止，通過尸檢結(jié)果總結(jié)診斷、治療中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)仍是提高醫(yī)療水平最重要的一個(gè)手段。從某種意義上講，一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療水平的高低常常與尸檢率的高低相平行。病理尸檢是培養(yǎng)臨床和病理專業(yè)人員不可缺乏的手段。通過尸檢的良好訓(xùn)練，病理專業(yè)人員能夠更加系統(tǒng)地提高病理診斷水平和實(shí)際診斷能力。尸檢還為臨床醫(yī)學(xué)的教育及醫(yī)學(xué)研究提供了重要的標(biāo)本和資料。不僅保證了醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量，還促進(jìn)了病理學(xué)及醫(yī)學(xué)流行病學(xué)、

7、人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)等學(xué)科的發(fā)展。,活檢,活體組織檢查(biopsy)簡稱“活檢”，亦稱外科病理學(xué)檢查，簡稱“外檢”，是指應(yīng)診斷、治療的需要，從患者體內(nèi)切取、鉗取或穿刺等取出病變組織，進(jìn)行病理學(xué)檢查的技術(shù)。對絕大多數(shù)送檢病例都能做出明確的組織病理學(xué)診斷，被作為臨床的最后診斷。,活檢病理診斷的意義 在臨床診斷中不管臨床醫(yī)生有多少把握，缺乏組織學(xué)的診斷既不安全，也不能最終確定（除了極少數(shù)例外的情況）。

8、病理診斷在臨床診斷中起決定作用，堅(jiān)持病理診斷是大多數(shù)醫(yī)院的規(guī)章與共識(shí)。,病理學(xué)診斷的意義,病理學(xué)診斷為臨床醫(yī)師服務(wù)：確定疾病診斷制定治療方案評估疾病預(yù)后總結(jié)診治疾病經(jīng)驗(yàn)疾病預(yù)防重要的、有時(shí)是決定性的依據(jù)（金診斷？）,1、提供臨床正確的病理診斷,腫瘤病理診斷的內(nèi)容是要對疾病的全面描述（如腫瘤起源，分類、分型、分化、侵襲、轉(zhuǎn)移、激素受體表達(dá)、特異性酶活性、核分裂像、在S期的細(xì)胞百分比等）。,2、正確的病理診斷為患者臨床治療提供

9、進(jìn)一步依據(jù),以足夠綜合的診斷提供給臨床，以使臨床醫(yī)生能為患者采取最佳的治療方案（如術(shù)后肺鱗癌宜放療，腺癌宜化療，小細(xì)胞癌宜放療加化療；乳腺癌ER、PR陽性者輔以內(nèi)分泌治療，多藥耐藥基因（MDR）的檢測有助于選擇合理的化療藥物等）。,現(xiàn)已知許多因素均能影響腫瘤的預(yù)后。如腫瘤各種病理學(xué)因素和臨床分期等與患者預(yù)后有關(guān)，許多癌基因、抑癌基因、DNA修復(fù)基因、細(xì)胞周期蛋白、及各種酶類均能影響腫瘤的預(yù)后有關(guān)。,3、病理診斷提供腫瘤患者預(yù)后信息,H

10、E切片制片過程,取材(2*2*0.3) 固定 浸蠟 → 包埋 →蠟塊切片→染色 蘇木素→染核→蘭色 伊紅→染胞漿→紅色,,,21,送檢標(biāo)本常規(guī)處理程序,22,（1）一次活檢的病理診斷是反映疾病某一階段的病理變化，當(dāng)一種疾病處于非特征性病變時(shí)期，病理檢查難以作出確切的診斷。（2）當(dāng)病理檢查和臨床取材不到部位時(shí)，也會(huì)造成誤診和漏診。（3）只反映當(dāng)時(shí)對某種

11、疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨著認(rèn)識(shí)的加深，診斷標(biāo)準(zhǔn)會(huì)有所變化。（4）病理診斷標(biāo)準(zhǔn)雖是客觀的，但病理醫(yī)師對標(biāo)準(zhǔn)的掌握帶有主觀性和經(jīng)驗(yàn)性，一張切片經(jīng)不同專家會(huì)診會(huì)出現(xiàn)幾種診斷。（5）病理診斷中的疑難問題可借助一些新技術(shù)、新方法輔助，但我國多數(shù)病理科技術(shù)裝備發(fā)展滯后，對于一些“同形異病”難以作出區(qū)別診斷。（6）術(shù)中快速冰凍切片的診斷局限性更大。,病理診斷的局限性,金光閃閃的HE,病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，HE為金標(biāo)準(zhǔn)的金標(biāo)準(zhǔn)病理醫(yī)生絕大多數(shù)時(shí)間用于對H

12、E組織和細(xì)胞圖像的辨認(rèn)，不論古今中外免疫組化等技術(shù)對病理診斷只能起參考和輔助作用,病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)院里“說最后一句話的人”。病理報(bào)告具確診意義 “醫(yī)生的醫(yī)生 ”－－為臨床和病人服務(wù)病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)。病理醫(yī)生都是金醫(yī)生嗎？發(fā)金報(bào)告的是，否則還不是。簽發(fā)病理報(bào)告：通常副高以上，三級制度。,病理學(xué)診斷的引出,患者標(biāo)本的病理學(xué)檢查病理醫(yī)師的病理學(xué)知識(shí)、有關(guān)技術(shù)和個(gè)人專業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)結(jié)合有關(guān)臨床資料和其他臨床檢查分析和綜合對送檢標(biāo)本

13、病變性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷有依據(jù)的主觀判斷,密切的臨床病理聯(lián)系是正確病理學(xué)診斷的基礎(chǔ),病理學(xué)檢查是臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師為確立疾病診斷的合作行為是臨床科室與病理科之間一種特殊形式的會(huì)診臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師雙方應(yīng)認(rèn)真履行各自的義務(wù)和承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,病理對臨床的要求,1、對幾乎所有的手術(shù)切除標(biāo)本均應(yīng)常規(guī)送檢，但決不允許一分為二送檢；2、對取材要求在病變與正常組織交界處取材；息肉要連蒂部相連的粘膜切除；避開出血壞死及繼發(fā)感染區(qū)取材

14、；疑為淋巴瘤時(shí)，首選頸部深處淋巴結(jié)；胃粘膜活檢應(yīng)深達(dá)粘膜?。挥行┍茄拾┎±?jīng)多次活檢方能確診,常言道:“巧婦難為無米之炊”，病理醫(yī)生賴以進(jìn)行病理診斷的基礎(chǔ)是“能顯示疾病本質(zhì)的標(biāo)本”。取材是臨床醫(yī)生從患者身上切取病變組織的過程，它是病理診斷工作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此取材有無代表性直接關(guān)系到能否作出準(zhǔn)確的病理診斷。3、送檢標(biāo)本的合理固定4、病理診斷申請單的填寫,病理學(xué)檢查申請單,臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師發(fā)出的會(huì)診邀請單疾病診治過程中的有效

15、醫(yī)學(xué)文書各項(xiàng)信息必須真實(shí)，應(yīng)由主管臨床醫(yī)師親自逐項(xiàng)認(rèn)真填寫并簽名臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關(guān)于患者的主要臨床信息:癥狀、體征、各種輔助檢查結(jié)果和手術(shù)所見、診斷意向和對病理學(xué)檢查提出的某些特殊要求,同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友,診斷意向： 腹部腫快？ 發(fā)燒待查？ 結(jié)腸腫物？重要化驗(yàn)結(jié)果： PSA、AFP,病理申請單各項(xiàng)內(nèi)容在病理診斷中的價(jià)值,1、年齡2、性別3、部位4、臨床癥狀5、病史,臨床信

16、息的重要性,年齡：SLL 20歲以前很少見MFH主要發(fā)生于中老年人部位：脂肪肉瘤多發(fā)生于深部組織血管母細(xì)胞瘤,年齡在病理診斷中的價(jià)值,年齡——幾乎每種腫瘤都有一個(gè)好發(fā)年齡，了解年齡可為病理診斷提供診斷思路兒童好發(fā)腫瘤中老年好發(fā)腫瘤骨腫瘤好發(fā)年齡,兒童血管、淋巴管瘤白血病胚胎性橫紋肌肉瘤惡性淋巴瘤各種母細(xì)胞瘤,老年癌腫（鱗癌、腺癌）基底細(xì)胞癌惡性黑色素瘤惡性淋巴瘤惡纖組,骨腫瘤好發(fā)年齡年齡與腫

17、瘤形態(tài)——相同類型的腫瘤在嬰幼兒與成人形態(tài)不一致，有些腫瘤發(fā)生于嬰幼兒時(shí)，細(xì)胞幼稚不成熟，但無真正的異型性，核分裂罕見，不能誤診為惡性，如嬰兒肌纖維瘤病，脂肪母細(xì)胞瘤，胎兒性橫紋肌瘤，幼年性黑色素瘤,性別在病理診斷中的價(jià)值,某些腫瘤幾乎只發(fā)生在男性或女性——鼻咽部血管纖維瘤，幾乎均發(fā)生在青春期男性；——腹膜播散性平滑肌瘤病幾乎均發(fā)生在女性；——男性乳腺發(fā)育：性別是診斷主要依據(jù),部位在病理診斷中的重要性,1、幾乎每 種腫瘤都有其好

18、發(fā)部位，了解好發(fā)部位可為診斷腫瘤提供思路與線索；2、相同類型腫瘤在不同部位，惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)不一；3、同一類型腫瘤在不同部位（不同的器官部位及不同的深淺部位）其生物學(xué)行為不同，預(yù)后亦不同。,腫瘤的好發(fā)部位,好發(fā)于有其起源組織部位的腫瘤——平滑肌瘤：皮膚豎毛肌、血管、子宮、胃腸道；——神經(jīng)母細(xì)胞瘤：腎上腺髓質(zhì)、顱底至骨盆中線兩側(cè)（與交感神經(jīng)鏈有關(guān)）——脊索瘤：顱底至骶骨中線處；——副節(jié)瘤：頸部、眼眶、腹膜后等；——生殖細(xì)胞源性腫

19、瘤：生殖腺及身體中線；——各種上皮性腫瘤：體表及空腔器管粘膜,好發(fā)于不（少）存在其起源組織部位的腫瘤,——胚胎性橫紋肌肉瘤：除頭頸部外，常見于膽囊、陰囊、陰道、腹膜后，而橫紋肌發(fā)達(dá)的四肢少見——粘膜相關(guān)組織型低度惡性B細(xì)胞淋巴瘤：最好發(fā)于胃，其次為腸、肺、眼眶、唾液腺和甲狀腺，偶而還可見于乳腺、胸腺、皮膚、宮頸等,某些腫瘤有其特定的好發(fā)部位,——彈力纖維瘤：幾乎均發(fā)生在老年人的背部肩胛區(qū)——血管球瘤：四肢末端，尤其是（趾）甲下，其

20、他部位（胃、子宮、骨等處）罕見；——淺表纖維瘤?。河衅涮囟òl(fā)生部位，有時(shí)不須活檢即可診斷，發(fā)生于：手掌尺側(cè)、趾部、陰莖及指節(jié)；——鼻咽部纖維血管瘤：幾乎均發(fā)生于鼻咽部，可侵及鼻腔及鼻竇,相同類型的腫瘤在不同的部位良惡診斷標(biāo)準(zhǔn)不一,1、不同的器官部位軟骨性腫瘤： 發(fā)生在四肢長骨、盆骨、胸骨、肋骨、椎骨等大骨處，不輕易診斷為軟骨瘤，若腫瘤直徑大于8cm或12cm（肋骨）應(yīng)考慮為惡性，若腫瘤穿破長骨的骨皮質(zhì)，應(yīng)診斷為

21、惡性; 若腫瘤發(fā)生在手足小骨，不輕易診斷為軟骨肉瘤，須形態(tài)與生物學(xué)行為均惡性才能診斷,圓柱瘤（除皮膚外現(xiàn)均稱為腺樣囊性癌）在皮膚良性，乳腺為低度惡性，唾液腺和肺為中度惡性 平滑肌腫瘤：在不同部位良惡性標(biāo)準(zhǔn)不同，尤其在子宮不輕易診斷平滑肌肉瘤,2、不同的深淺部位：相同類型腫瘤同一形態(tài)在深淺不同部位診斷不一,脂肪組織腫瘤：肉瘤樣的組織學(xué)表現(xiàn)在淺表部位診斷為多形性脂肪瘤，而在深部則診斷為脂肪肉瘤；纖維組織細(xì)胞腫瘤：肉

22、瘤樣的組織學(xué)表現(xiàn)在淺表部位診斷為非典型性纖維黃色瘤，而在深部則診斷為惡性纖維組織細(xì)胞瘤纖維肉瘤：淺表部位的纖維肉瘤罕見，僅見于兩種情況：⑴皮隆突演變而成；⑵自創(chuàng)傷，放射（一般在10年以上）及燙傷所致的瘢痕組織中產(chǎn)生。,病史及臨床癥狀,雖然病理診斷，尤其是腫瘤病理診斷、主要依靠形態(tài)學(xué)改變（尤其是顯微鏡下改變）作出診斷，但臨床病史及癥狀對腫瘤病理診斷可提供一定的線索與診斷思路，有些疾病的病理診斷須結(jié)合臨床表現(xiàn)才能作出，甚至有些疾病無病史不

23、能作出病理診斷,國內(nèi)外許多病理學(xué)家對沒有病史的病理標(biāo)本一概不予診斷。希波克拉底指出：“了解什么樣的人得了病，比了解一個(gè)人得了什么病更重要?！?病史在假惡性病變中至關(guān)重要,骨化性肌炎——易誤診為骨旁肉瘤：好發(fā)于青年四肢肌肉，臨床上常有外傷史，病變發(fā)展快，短期內(nèi)形成較大腫塊，X線：位于骨干旁，與骨干不連，兩者的關(guān)系似“球與面”——臨床上呈良性經(jīng)過，有自限性傾向。,病史比顯微鏡下所見更重要,假肉瘤性筋膜炎——是纖維母細(xì)胞及肌纖維母細(xì)胞

24、增生為主的瘤樣病變，細(xì)胞生長活躍，核分裂像多見，易誤診為肉瘤，文獻(xiàn)報(bào)道誤診率高達(dá)20-50%，病程短，一般為1-2周，絕大多數(shù)在3個(gè)月內(nèi)，生長快，體積小，多數(shù)在2-3cm內(nèi)，青壯年多見，兒童少見，老年罕見。,CK,VIM,S100,Synovial sarcoma,Group I EMA+, CK+，Biphasic (73%), SYT-SSX1 (91%)Group II EMA+, mostly

25、 CK-，Monophasic (78%), more SYT-SSX2 (33%), CD56 & Bcl-2 (adjuncts),治療引起病變形態(tài)發(fā)生醫(yī)源性變化,藥物治療后引起病變形態(tài)發(fā)生醫(yī)源性變化 如：子宮內(nèi)膜用藥后形態(tài)變化與月經(jīng)周期不吻合，尤其是宮頸上皮在大量應(yīng)用孕激素后可出現(xiàn)假惡性變化。 綜上所述，可見臨床資料在病理診斷中的重要性，有些病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)是“雙標(biāo)準(zhǔn)”即臨床標(biāo)準(zhǔn)與病理標(biāo)準(zhǔn),恪盡職守

26、的病理科工作人員,病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本規(guī)范的技術(shù)操作規(guī)程提供合格的病理學(xué)常規(guī)染色片、特殊染色片和可靠的其他相關(guān)檢測確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無誤及時(shí)對標(biāo)本進(jìn)行檢查和發(fā)出病理學(xué)診斷報(bào)告書認(rèn)真對待臨床醫(yī)師就病理學(xué)診斷提出的咨詢必要時(shí)應(yīng)復(fù)查有關(guān)的標(biāo)本和切片，并予以答復(fù)杜絕病理標(biāo)本的污染,常規(guī)病理質(zhì)量控制例舉,內(nèi)鏡活檢：每塊組織單獨(dú)包埋注意埋面連續(xù)切片8個(gè)水平每塊組織單獨(dú)報(bào)告,科內(nèi)的質(zhì)量控制,CosigningD

27、ouble check QA (quality assurance ): 內(nèi)鏡活檢、穿刺活檢、惡性病變,四類病理診斷,①完全肯定的病理報(bào)告②不能完全肯定或有所保留的診斷。 ③描述性診斷。 ④陰性病理診斷。,如對胃癌手術(shù)標(biāo)本：胃小彎潰瘍型管狀腺癌，部分為粘液腺癌，浸潤胃壁全層，脈管內(nèi)癌栓。斷端切除干凈；小彎腫塊旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(2／8)、大彎側(cè)淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移(0／4)。 這類報(bào)告一般需要臨床醫(yī)生提供必

28、要可靠的臨床資料和完整的病理標(biāo)本。 完全肯定的報(bào)告是病理診斷中最完整準(zhǔn)確的診斷，也是病理診斷的主要形式，是對病人進(jìn)行合理的治療和判斷預(yù)后的依據(jù)。如果診斷有誤，給病人造成了傷害，病理醫(yī)生應(yīng)負(fù)相應(yīng)的責(zé)任。,（1）完全肯定的病理報(bào)告,送檢標(biāo)本沒有取到腫瘤的部分，或者壞死組織太多，腫瘤細(xì)胞受擠壓等，致使所見病變不典型、不明顯或無特異性時(shí)，不能給予明確、肯定的診斷。此類診斷的書寫形式可有不同的用詞，其可信度略有差異，僅供參考。如

29、果臨床醫(yī)生根據(jù)這種不肯定的病理報(bào)告，采取了過手術(shù)或過治療等情況，病理醫(yī)生沒有任何責(zé)任。,（2）不完全肯定的病理報(bào)告,(1)有保留的診斷：無十分把握，可在病名前冠以“考慮 為”或“可能為”，“首選……，請除外……”。：考慮為鱗狀細(xì)胞癌；可能為小細(xì)胞癌。(2)可疑的診斷：多系因材料不足．不能肯定，根據(jù)實(shí)際情況可寫“懷疑為……”或“高度懷疑為……”。如：懷疑為腺癌。(3)如果既不能肯定又不能否定臨床診斷，則可寫“不能排除……”。例如：

30、“慢性淋巴結(jié)炎，不能排除結(jié)核”。(4)缺少典型的特異性病變者可寫成符合”臨床診斷。 例如：“符合白斑”或“可符合白斑”。,不完全肯定報(bào)告包括以下幾種類型：,值得強(qiáng)調(diào)的是，由于目前醫(yī)療法規(guī)和保護(hù)措施尚不健全，再加上媒體宣傳等原因，病理醫(yī)生的心理壓力有所增加，因此，這類不肯定的病理報(bào)告有可能增多。特別是手術(shù)中冰凍快速診斷，病理醫(yī)生擔(dān)負(fù)更大的責(zé)任，對少數(shù)疑難病例，更為小心謹(jǐn)慎，如果沒有百分之百的把握，往往采取低診斷的方式，發(fā)出不肯定

31、的病理報(bào)告。鑒于上述情況，病理與臨床醫(yī)生之間需要更多的理解和溝通，默契配合。,描寫性病理報(bào)告如：(腹膜后)纖維結(jié)締組織內(nèi)有炎細(xì)胞浸潤；(吻合口)炎性肉芽組織中可見少數(shù)異型細(xì)胞。 描寫性病理報(bào)告是作不出肯定或傾向性診斷的一種病理報(bào)告形式?？吹绞裁磳懯裁?，不帶有判斷性意見。,（3）描述性病理報(bào)告,（4）陰性病理報(bào)告： 送檢標(biāo)本達(dá)不到做病理檢查的條件，如組織太小，沒有加固定液或固定液太少等情況，或未見病理改變

32、時(shí)發(fā)陰性病理報(bào)告。,病名有依據(jù),嚴(yán)格按書上的病名診斷WHO分類是權(quán)威確定者一字不差，經(jīng)得起考驗(yàn),,,,不是病理科醫(yī)生無能1.醫(yī)學(xué)進(jìn)步2.交界性病變3.臨床病理結(jié)合是勝利之本,病理診斷報(bào)告的表述,注意疾病分類的新變化 現(xiàn)在皮下脂膜炎性T細(xì)胞淋巴瘤不再包括γδ T細(xì)胞淋巴瘤不使用過時(shí)的診斷名稱 例如：腎的顆粒細(xì)胞癌,核分裂像的計(jì)數(shù),根據(jù)需要，分別對待例如：1）GIST的核分裂數(shù)/50HPF2）肺NE腫瘤的核分裂

33、數(shù)： 類癌＜2/10HPF 非典型性類癌2-10/10HPF 小細(xì)胞癌＞10/10HPF,病理診斷報(bào)告的表述,不是每個(gè)病變均能準(zhǔn)確分類，但“可能具有一定惡性潛能”的診斷不宜過寬，應(yīng)實(shí)事求是地提供相關(guān)資料。例如：肺硬化性血管瘤。從臨床角度出發(fā)一般為良性病變，保守手術(shù)可以治愈，但文獻(xiàn)確有少數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例。如也標(biāo)明“可能具有一定惡性潛能”，臨床醫(yī)生可能一頭霧水。,病理診斷報(bào)告的表述,律師與

34、醫(yī)生不是朋友安全性是重中之重善于使用：符合；可能為；提示為； 不除外；建議再取材送檢；建議隨訪患者等提供有價(jià)值的討論和注釋,病理診斷報(bào)告的表述,技術(shù)和操作的質(zhì)量方面的糾紛從兩個(gè)角度看問題：1）同行的友善關(guān)照2）莊敬自強(qiáng)，改善工作質(zhì)量,與時(shí)俱進(jìn)的病理學(xué)診斷大腸癌的定義,A malignant epithelial tumor of the colon or rectum. Only tumors that have

35、 penetrated through muscularis mucosae into submucosa are considered malignant at this site.,定義要點(diǎn),部位: 結(jié)、直腸深度：穿過粘膜肌層進(jìn)入粘膜下層可有少量Paneth細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌 細(xì)胞或鱗狀細(xì)胞分化灶,明確的粘膜下層浸潤,腺瘤,分型：管狀 絨毛狀

36、 絨毛管狀 鋸齒狀分級：low grade Ⅰ級 Ⅱ級 high grade Ⅲ級,管狀腺瘤Ⅰ級,絨毛狀腺瘤Ⅰ級,絨毛管狀腺瘤Ⅲ級,腺瘤癌變(adenocarcinoma arising in the adenoma),符合WHO大腸癌定義不單指早期癌圈套切除標(biāo)本注意報(bào)告蒂部浸潤情況切緣有無癌殘存

37、脈管內(nèi)有無瘤栓,腺瘤癌變,,腺瘤癌變伴蒂部浸潤,腺瘤癌變（進(jìn)展期癌）,腺瘤蒂部的假浸潤現(xiàn)象,可見明確的粘膜下層浸潤,手術(shù)切除標(biāo)本：診斷早期癌（T1）腸鏡活檢標(biāo)本：報(bào)告癌，但不能明確 分期息肉圈套標(biāo)本：需報(bào)告切緣有無癌及 脈管內(nèi)有無瘤栓,二、組織固定,合格的病理標(biāo)本,所送檢材料具有病變代表性可檢查性（新鮮或良好

38、固定，10%中性福馬林固定，固定液至少為標(biāo)本體積的4～5倍）全部標(biāo)本（不可分送兩處）冷凍組織庫（應(yīng)歸病理科管理）,2009年GIST病理診斷共識(shí),對標(biāo)本的要求手術(shù)后的標(biāo)本需要及時(shí)固定標(biāo)本離體30分鐘內(nèi)，用足夠的（至少3倍于標(biāo)本體積）10%中性福爾馬林液完全浸泡固定。對直徑≥2cm的腫瘤必須每隔1cm予以切開，固定時(shí)間應(yīng)為12-48h，以保證后續(xù)的免疫組織化學(xué)及分子生物學(xué)檢測的可行性和準(zhǔn)確性。推薦留取新鮮冰凍腫瘤組織，以備今后

39、基因檢測之用。,,,,Breast lobular carcinoma in thyroid gland, TG,三、術(shù)中快速活體組織病理檢查,術(shù)中快速活體組織病理檢查,時(shí)間緊（40分鐘內(nèi)）冷凍切片質(zhì)量限制對病理醫(yī)師要求高,術(shù)中快速活體組織病理檢查,1.手術(shù)前一天向病理科遞交快速活檢申請單2.由經(jīng)過訓(xùn)練的主治醫(yī)師以上的病理醫(yī)師主持3.主檢病理醫(yī)師應(yīng)了解：①臨床情況②手術(shù)所見③既往有關(guān)的病理學(xué)檢查情況,術(shù)中快速活體組織病理檢

40、查,適用范圍1. 需確定病變性質(zhì)以決定手術(shù)方案的標(biāo)本2. 了解惡性腫瘤的擴(kuò)散情況3. 確定腫瘤部位的手術(shù)切緣有無腫瘤組織 殘留4. 確認(rèn)切除的組織，例如甲狀旁腺、輸卵管、輸精管及異位組織等,確定病變性質(zhì),凡有可能應(yīng)盡量在術(shù)前明確診斷盡量減少探查手術(shù)?？朔鞍抢抢纯础钡木置?。術(shù)中快速活體組織病理檢查不應(yīng)作為提前獲得病理學(xué)診斷的途徑。小標(biāo)本，勉強(qiáng)做術(shù)中快速活體組織病理檢查，可能失去獲得準(zhǔn)確診斷的機(jī)會(huì)。報(bào)告術(shù)中快速

41、活體組織病理檢查時(shí)，手術(shù)者已下臺(tái)。臨床醫(yī)生根本不認(rèn)為是惡性病變，只是為 了萬一出現(xiàn)錯(cuò)誤，責(zé)任在病理科,術(shù)中快速活體組織病理檢查,慎用或不宜范圍例舉:1.涉及截肢和其他會(huì)嚴(yán)重致殘的根治性手術(shù)2.疑為惡性淋巴瘤3.過小的標(biāo)本（檢材長徑≤0.2cm者）4.術(shù)前易于進(jìn)行常規(guī)活檢者5.脂肪組織、骨組織和鈣化組織6.需要依據(jù)核分裂象計(jì)數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤7.主要根據(jù)腫瘤生物學(xué)行為特征而不能依據(jù)組織形態(tài)判斷良、惡性的腫瘤

42、8.已知具有傳染性的標(biāo)本（例如結(jié)核病、病毒性肝炎、艾滋病等）,甲狀腺濾泡性病變,報(bào)告：（左）甲狀腺濾泡性病變，圓形，境界清楚，可能為良性。含義：1）為甲狀腺濾泡性病變，不是乳頭狀癌、髓樣癌和未分化癌。但區(qū)別腺瘤與濾泡癌是有困難的。2）冰凍切片觀察被膜侵犯有明顯局限性，雖然未見，不能除外。 3）凍切片觀察血管內(nèi)瘤栓極不可靠。,術(shù)中快速活體組織病理檢查,標(biāo)本擠壓標(biāo)本燒灼人工假象標(biāo)本干涸富于水分標(biāo)本的冰晶,病理的難度,手術(shù)

43、越來越細(xì)，病理難度越來越大活檢標(biāo)本越來越小，越來越碎，越來越煳病人的維權(quán)意識(shí)越來越強(qiáng)，病理報(bào)告的法律作用越來越大，病理診斷的準(zhǔn)確性要求越來越高,刀刃上的舞者,沒有鮮花，沒有掌聲，甚至沒有感謝，沒有觀眾，他們在舞蹈，為自己的責(zé)任與良知，為追求內(nèi)心中的真理，在舞蹈；而這樣的舞蹈，一旦失誤，除了順著刀片低落的鮮血，更讓他們難以理解的恐怕還是患者的不解與謾罵，甚至拳腳相加。 臨床出錯(cuò)像開汽車車禍多而輕，病理出錯(cuò)像開飛機(jī)失事少卻重,一腳在

44、醫(yī)院一腳在法院,人命關(guān)天：病理醫(yī)生的診斷錯(cuò)誤危害大沒完沒了：切片、蠟塊、資料保存30年鐵證如山:鏡下視野不變，診斷標(biāo)準(zhǔn)隨時(shí)代而變，但大的原則不能變鐵打的切片，流水的醫(yī)生要想富，做手術(shù)，做完手術(shù)告大夫，贏了就是萬元戶,,,金標(biāo)準(zhǔn)的局限性,病理診斷不是萬能的 只診斷有形態(tài)改變者只反映疾病的階段性變化受制于標(biāo)本的代表性程度只反映當(dāng)時(shí)的認(rèn)知承擔(dān)和標(biāo)準(zhǔn)有不確定性，尤其是交界性病變,正確對待病理診斷錯(cuò)誤,世界上不犯錯(cuò)誤的病理醫(yī)生還

45、沒有出生 世界上沒有哪家醫(yī)院的病理診斷的準(zhǔn)確率達(dá)到100%。美國醫(yī)院對其所有的病理科都有嚴(yán)格的質(zhì)量控制，所以絕大部分醫(yī)院病理科診斷準(zhǔn)確率能達(dá)到95％ 有些錯(cuò)誤是難免的，而另外有些錯(cuò)誤又不是難免的，我們怎么來判定該不該容忍它,學(xué)好臨床病理有用,醫(yī)療：更深入細(xì)致地了解疾病，指導(dǎo)診斷和治療科研：尤其是形態(tài)學(xué)研究。升學(xué)：大多數(shù)臨床專業(yè)的專業(yè)基礎(chǔ)教學(xué)：把疾病從基礎(chǔ)到臨床講透,免疫組化技術(shù)及其應(yīng)用,,,,,,,,,,,,,,,,EnVi

46、sion二步法,,抗原,一抗,二抗＋多聚體＋酶,組織化學(xué)與免疫組織化學(xué)技術(shù)的區(qū)別 組織化學(xué)技術(shù)： （HE 特殊染色） 通過應(yīng)用某些能與組織、細(xì)胞化學(xué)成分特異性結(jié)合的顯色試劑，定位的顯示組織、細(xì)胞的特殊化學(xué)成分的一門技術(shù)。 優(yōu)點(diǎn)：既保存原有的形態(tài)改變又顯示特殊化學(xué)成分達(dá)到形態(tài)、功能與代謝相結(jié)合。 （不敏感、特異性差）,組織化學(xué)與免疫組織化學(xué)技

47、術(shù)的區(qū)別 免疫組織化學(xué)技術(shù)： 將抗原、抗體反應(yīng)的特異性與組織化學(xué)反應(yīng)的可見性結(jié)合在一起，形成了免疫組織化學(xué)技術(shù)。 優(yōu)點(diǎn)： 1、形態(tài)、功能與代謝相結(jié)合（微量） 2、檢測的成分更加廣泛、敏感、特異性更強(qiáng),免疫組織化學(xué)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)1、特異性強(qiáng)2、敏感性高3、定位準(zhǔn)確4、形態(tài)、功能與代謝相結(jié)合,免疫組織化學(xué),診斷標(biāo)志(diagnostic marker)預(yù)后判斷標(biāo)志(progn

48、ostic marker)治療預(yù)測標(biāo)志(predictive marker),診斷標(biāo)志物,確定腫瘤的組織起源(腫瘤的分化方向)判定轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)部位骨轉(zhuǎn)移癌：甲狀腺球蛋白+(甲狀腺癌) PSA+(前列腺癌)提示腫瘤的發(fā)生機(jī)制大細(xì)胞間變性淋巴瘤ALK+:t（2；5）確定腫瘤良惡性 淋巴瘤表現(xiàn)為單克隆性淋巴細(xì)胞增生。,男性生殖系統(tǒng)前列腺疾病一、前列腺的標(biāo)記物 1、前列

49、腺特異性抗原（PSA） （漿+ ）正常：在雄激素的調(diào)節(jié)下腺泡上皮、導(dǎo)管上皮分泌 是前列腺來源的腫瘤的敏感、特異的標(biāo)記物，但不能區(qū)分良惡性 （1）前列腺腺泡上皮、導(dǎo)管上皮：頂端胞質(zhì)+ （2）良性增生上皮：頂端胞質(zhì)+ （3）前列腺癌（除外分化最差的）均陽性 分化越高，陽性越強(qiáng) （4）偶爾前列腺以以外組織局灶弱+（多為尿路的腺上皮及其癌；唾液腺、乳腺癌等）尿路上皮—,2

50、、高分子量角蛋白34 βE 12 （漿+ ） CK5/6 （漿+ ） P63 （核+ ） 能區(qū)分良惡性: 增生→良性→ PIN：基底細(xì)胞（漿+ ） 癌：—能幫助區(qū)分良惡性 α-甲基酰基輔酶消旋酶（P504s） （漿+ ） 癌：敏感性、特異性表達(dá)約80~100﹪

51、 正常（偶爾腔面+）→萎縮型腺體→結(jié)節(jié)性增生（ 12% +） →非典型性腺瘤性增生（AAH）（ 17% +） →高級別PIN （ 90% +） 前列腺間質(zhì)的平滑肌、尿路上皮癌、腎細(xì)胞癌、及結(jié)腸癌也可+,病例,患者男性，69歲，指診發(fā)現(xiàn)前列腺右側(cè)結(jié)節(jié)，血清PSA不升高。行前列腺結(jié)節(jié)穿刺活檢。,病理組織學(xué)特點(diǎn) 送檢穿刺軟組織6條。病理組織學(xué)顯示部分為良性增生的前列腺組織，部分為多灶性活躍性增生性病變。

52、活躍性增生性病變部分由中小腺管構(gòu)成；部分由增生的密集腺體構(gòu)成，其中腺體有乳頭狀結(jié)構(gòu)，呈明顯的基底細(xì)胞增生，部分增生的基底細(xì)胞呈小片狀分布。,,,,,病理組織學(xué)特點(diǎn),活躍性增生性病變區(qū)均由兩種細(xì)胞組成，一種為柱狀細(xì)胞被覆腺管內(nèi)層，其外為增生的基底細(xì)胞。柱狀細(xì)胞和基底細(xì)胞均無明顯異型性，未見明顯核仁。,,,p504S,,,34βE12,免疫組化染色結(jié)果,細(xì)胞角蛋白（34βE12）示基底細(xì)胞存在，顯示基底細(xì)胞彌漫性增生。對前列腺癌診斷具有相對

53、特異性的p504s陰性。,本例患者的最后病理診斷：前列腺良性增生，部分區(qū)域伴基底細(xì)胞明顯增生。,病 例,男 , 70歲排尿不暢2月余，血清PSA正常臨床診斷:前列腺增生手術(shù): 前列腺電切,P63,34βE12,P504S,病理診斷,前列腺硬化性腺病,病例3,葡萄胎：又稱水泡狀胎塊（hydatidiform mole）是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生，終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄得名。分兩種：完全性 占多數(shù)

54、，惡變率高 部分性 占少數(shù)，惡變罕見,鏡下觀,１、滋養(yǎng)細(xì)胞增生２、絨毛間質(zhì)水腫３、間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失,完全性水泡狀胎塊絨毛水腫,中心池形成滋養(yǎng)細(xì)胞增生46XX or 46XY 無羊膜,卵黃囊和胎兒或胚胎組織,部分性水泡狀胎塊水腫和正常兩型絨毛出現(xiàn)胚胎69XXY 69XXX 69XYY,遺傳學(xué)的關(guān)系,完全性葡萄胎 染色體基因組（genome）來源父系，即空卵受精（f

55、ertilization of an empty egg）學(xué)說。 空卵＋23X→受精卵（23X）→46XX 多數(shù) 空卵＋23X、23Y→受精卵（46XY）稱雙精子受精（dispermy） 少數(shù)部分性葡萄胎 核型是三倍體 正常卵子（23X）＋雙精子（23X、23Y）→69XXY（占80％）或69XXX或69XYY,Immunohistochemistry of p57kip2 is a powerful

56、 maker in separating complete mole from its mimics (partial mole and hydropic villi).,P57: An imprinted gene which is silenced at the paternal allele (paternal imprinting) and expressed only from the maternal allele.,HY