腦血管介入流程管理

1、腦血管介入流程管理,,,常規(guī)介入患者的選擇術(shù)前準(zhǔn)備導(dǎo)管室準(zhǔn)備介入流程急診取栓流程,患者的選擇,DSA適應(yīng)癥(1)懷疑血管本身病變或?qū)ふ夷X血管病病因；(2)懷疑腦靜脈病變；(3)腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血病因檢查；(4)頭面部富血性腫瘤術(shù)前檢查；(5)了解顱內(nèi)占位病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的定型；(6)實(shí)施血管介入或手術(shù)治療前明確血管病變和周圍解剖關(guān)系；(7)急性腦血管病需動(dòng)脈溶栓或其他血管內(nèi)處理的患者；(8)

2、頭面部及顱內(nèi)血管性疾病的治療后復(fù)查。,患者的選擇,DSA禁忌證：(1)碘過敏或造影劑過敏；(2)金屬和造影器材過敏；(3)有嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病，血小板計(jì)數(shù)≤50×103／L；(4)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，血肌酐>250 ixmoL,'L；(5)全身感染未控制或穿刺點(diǎn)局部感染；(6)并發(fā)腦疝或其他危及生命的情況,患者的選擇,介入治療禁忌證1、若進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，參考靜脈溶栓禁忌證標(biāo)準(zhǔn)。2、活動(dòng)性出

3、血或已知有出血傾向者。3、CT顯示早期明確的前循環(huán)大面積腦梗死(超過大腦半球1/3)。4、血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L。5、嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。6、近2周內(nèi)進(jìn)行過大型外科手術(shù)。7、近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血。8、血糖22.2mmol/L。9、藥物無法控制的嚴(yán)重高血壓。10、預(yù)期生存期小于90天11、妊娠,常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,患者的準(zhǔn)備（護(hù)士工作） 術(shù)前禁食4小時(shí)（不強(qiáng)

4、調(diào)） 術(shù)前鎮(zhèn)靜處理： 苯巴比妥鈉100-200mg肌注 術(shù)前抗過敏： 有過敏體質(zhì)患者 地塞米松5mg靜脈推注或苯海拉明肌注 術(shù)前備皮 治療的患者建議導(dǎo)尿 術(shù)前排空二便 靜脈留置針（左上肢） 標(biāo)志足背動(dòng)脈

5、宣教 手術(shù)肢體伸直制動(dòng)24小時(shí),常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,醫(yī)師的準(zhǔn)備 把握適應(yīng)證和禁忌癥 核對血液分析、肝腎功能、凝血功能情況等 檢查股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況 手術(shù)申請單（注意科室導(dǎo)管室） 介入使用費(fèi)（檢查申請單）,常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,物品準(zhǔn)備 肝素鈉 1支 利多卡因 1支 造影劑150ml以上 軟袋氯化鈉1000ml（造影）

6、 2000ml（治療） 少用的藥品如尼莫地平注射液、尿激酶等,導(dǎo)管室工作,常規(guī)造影的物品 3個(gè)10ml針筒 1個(gè)5ml針筒 1個(gè)Y閥 兩個(gè)三通開關(guān) 連接管 輸液器 兩個(gè)彎盤 1個(gè)造影劑盆 1個(gè)肝素鹽水盆（2000單位/500ml） 紗布若干 穿刺針 刀片 J導(dǎo)絲 動(dòng)脈鞘 導(dǎo)管：豬尾巴管 造影管 西蒙管 指引導(dǎo)管 導(dǎo)絲：0.035

7、泥鰍導(dǎo)絲、0.018交換導(dǎo)絲 0.014微導(dǎo)絲,導(dǎo)管室工作,導(dǎo)管室藥品準(zhǔn)備 腎上腺素（0.1-0.5mg） 地塞米松 苯海拉明（20mg） 阿托品 多巴胺 硝普鈉 尼卡地平注射液 （0.6-1.8mg/60kg，10ml/2mg） 尼莫地平 尿激酶 魚精蛋白（1%，5ml/50mg）,介入流程,常規(guī)造影流程準(zhǔn)備好股動(dòng)脈穿刺物品、Y閥、高壓槍等局麻下在右側(cè)股動(dòng)脈置鞘，置鞘成

8、功后2000單位肝素在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入豬尾巴管、椎動(dòng)脈造影管 ，并依次攝片留影內(nèi)襯導(dǎo)絲下將豬尾巴管撤出,常規(guī)造影流程,造影血管，常規(guī)依次順序如下： 右側(cè)頸總動(dòng)脈 右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈 左側(cè)頸總動(dòng)脈 左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈 5ml/s，8ml 200壓力限制特殊情況順序可變?nèi)缬刑厥馇闆r可超選血管

9、 頸內(nèi)動(dòng)脈 4ml/s，6ml 150壓力限制 椎動(dòng)脈動(dòng)脈 3ml/s，5ml 100壓力限制,常規(guī)造影流程,造影位相選擇（常規(guī)） 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：側(cè)位（48） 頭頸 正位（31） 顱內(nèi)

10、 椎動(dòng)脈系統(tǒng)： 正位（48） 頭頸 左斜或右斜位（31） 顱內(nèi) 椎動(dòng)脈系統(tǒng)顱內(nèi)大像可以只做一側(cè) 特殊異常： 旋轉(zhuǎn)成像（動(dòng)脈瘤） 頸外動(dòng)脈成像（煙霧?。?常規(guī)造影流程,造影位相選擇（常規(guī)）

11、 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：側(cè)位（48） 頭頸 正位（31） 顱內(nèi) 椎動(dòng)脈系統(tǒng)： 正位（48） 頭頸 左斜或右斜位（31） 顱內(nèi)

12、 椎動(dòng)脈系統(tǒng)顱內(nèi)大像可以只做一側(cè) 特殊異常： 旋轉(zhuǎn)成像（動(dòng)脈瘤） 頸外動(dòng)脈成像（煙霧?。?頸動(dòng)脈支架過程,選擇8F指引導(dǎo)管，置于頸總動(dòng)脈末端 （可采用同軸、交換導(dǎo)絲技術(shù)）合適5-6mm保護(hù)傘置于C1段遠(yuǎn)端較平直段釋放重度狹窄保護(hù)傘導(dǎo)絲不能通過，可以用小球囊2-3mm預(yù)擴(kuò)保護(hù)傘通過并釋放后，如狹窄較重，可

13、用5-6mm球囊預(yù)擴(kuò) （注意血壓心率，備好阿托品和多巴胺）合適的7-9*30-40mm自膨支架定位準(zhǔn)確后釋放 回收保護(hù)傘、回撤導(dǎo)管導(dǎo)絲,椎動(dòng)脈支架,選擇6F指引導(dǎo)管，置于鎖骨下動(dòng)脈的椎動(dòng)脈開口近端 重度狹窄保護(hù)支架不能通過，可以用小球囊2-3mm預(yù)擴(kuò) 合適的3.5-4.5*13-18mm球擴(kuò)支架定位準(zhǔn)確后釋放 回撤導(dǎo)管導(dǎo)絲：,拔鞘,建議每2000單位/h拔鞘 如置鞘后給予6000單位，在置鞘3小時(shí)

14、后拔鞘， 酌情延長1-2小時(shí)可能也是可以的。 （根據(jù)心內(nèi)科意見為6小時(shí)） 拔鞘后鹽袋1.5kg局部壓迫6小時(shí)，6小時(shí)后翻身 20分鐘觀察穿刺點(diǎn)紗布情況3-6小時(shí) 12-24小時(shí)內(nèi)手術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng) 12-24小時(shí)后到1周避免深蹲動(dòng)作、重體力活動(dòng)等； 次日換藥 拔鞘后48小時(shí)穿刺口無異?？上丛璨辽恚?拔鞘時(shí)注意心律等情況（特別為頸動(dòng)脈支架患者）,肝素的使用,所有肝素鹽水2000單位/5

15、00ml置動(dòng)脈鞘后給予2000單位（半肝素化）造影過程每一小時(shí)補(bǔ)充肝素2000單位，如需治療，在放置指引導(dǎo)管前給予4000單位。（支架前常規(guī)雙聯(lián)抗血小板3-5天，建議4天以上）,抗血小板藥物使用,支架前常規(guī)雙聯(lián)抗血小板3-5天，建議4天以上支架后雙聯(lián)抗血小板藥物1-3月3月后拜阿司匹林長期使用可根據(jù)血栓彈力圖等檢查選擇使用一種抗血小板藥物,術(shù)后監(jiān)護(hù),常規(guī)心電監(jiān)護(hù)Bp、P、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等q2h*6h觀察腹股溝滲血情況支架

16、治療后心電監(jiān)護(hù)Bp、p等q0.5h*6h， 之后q1-3h*24小時(shí)特殊情況下3-5min監(jiān)測血壓一般情況下術(shù)后血壓控制收縮壓110-130mmHg頸動(dòng)脈支架術(shù)后血壓控制在比基礎(chǔ)血壓低20-30mmHg椎動(dòng)脈支架術(shù)后血壓控制相對寬松,急診取栓,患者的選擇盡管獲益尚不確定，謹(jǐn)慎選擇的急性缺血性卒中患者接受 stent retriever 血管內(nèi)治療可能是合理的，需符

17、合下述條件：在發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)起始治療，大腦中動(dòng)脈 M2 或 M3段、大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈閉塞（IIb；C，美國指南）,急診取栓,患者的選擇1、符合靜脈 rtPA 溶栓的患者應(yīng)接受靜脈 rtPA，即使是正在考慮血管內(nèi)治療（I；A）。（同 2013 版指南）2.、滿足下列條件的患者應(yīng)接受 stent retriever 血管內(nèi)治療（I；A）。（新推薦）（a）卒中前 mRS 評分為 0 分或 1 分；（b）急性缺

18、血性卒中，發(fā)病 4.5 小時(shí)內(nèi)根據(jù)專業(yè)指南接受了 rtPA 溶栓；（c）梗死是由頸內(nèi)動(dòng)脈或近端大腦中動(dòng)脈 M1 段閉塞引起的；（d）年齡≥18 歲；（e）NIHSS 評分≥6 分；（f）ASPECTS 評分≥6 分；（g）能夠在 6 小時(shí)內(nèi)開始治療（腹股溝穿刺）。,急診取栓,患者的選擇中國指南動(dòng)脈溶栓： (1)動(dòng)脈溶栓越早，效果越好，應(yīng)盡早實(shí)施治療(I級推薦，B級證據(jù))；(2)動(dòng)脈溶栓有益于經(jīng)嚴(yán)格選擇的患者，適用于發(fā)病6h

19、內(nèi)的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的急性缺血性腦卒中(I級推薦，B級證據(jù))；(3)發(fā)病24h內(nèi)、后循環(huán)大血管閉塞的重癥腦卒中患者，經(jīng)過嚴(yán)格評估可行動(dòng)脈溶栓(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；(4)靜脈-動(dòng)脈序貫溶栓治療是一種可供選擇的方法(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；(5)動(dòng)脈溶栓要求在有條件的醫(yī)院進(jìn)行(I級推薦，C級證據(jù))。,急診取栓,患者的選擇中國指南機(jī)械取栓、碎栓： (1)對于發(fā)病6h內(nèi)影像學(xué)明確為前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者，可采用血管內(nèi)介

20、入治療聯(lián)合靜脈溶栓(I級推薦，B級證據(jù))；(2)對于靜脈溶栓治療失敗的大動(dòng)脈閉塞腦卒中患者，可采取血管內(nèi)介入治療，包括補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；(3)有靜脈溶栓禁忌證的急性缺血性腦卒中患者，可選擇血管內(nèi)介入治療或動(dòng)脈溶栓(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))；(4)在嚴(yán)格篩選的基礎(chǔ)上，可單獨(dú)使用取栓器或與藥物溶栓聯(lián)用以實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；(5)支架樣取栓器明顯優(yōu)于Merci取栓器(I級推薦，A級證據(jù))。,急診取栓

21、,流程過程簽手術(shù)同意書 電話聯(lián)系導(dǎo)管室抽血化驗(yàn)：血液分析、急診生化、凝血四項(xiàng)、輸血前檢查；生命征：SPO2，Bp（雙側(cè)），p備皮導(dǎo)尿 符合靜脈溶栓條件，予以靜脈溶栓發(fā)病3小時(shí)內(nèi)NHSS評分大于9分，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)NHSS評分7分，可不進(jìn)行CTA評估血管，直接進(jìn)行血管內(nèi)治療 （有凝視、偏癱重的患者，或有意識障礙的后循環(huán)系統(tǒng)梗死的患者）,急診取栓,流程過程簽手術(shù)同意書 電話聯(lián)系導(dǎo)管室抽血化驗(yàn)：血液分析

22、、急診生化、凝血四項(xiàng)、輸血前檢查；生命征：SPO2，Bp（雙側(cè)），p備皮導(dǎo)尿 符合靜脈溶栓條件，予以靜脈溶栓發(fā)病3小時(shí)內(nèi)NHSS評分大于9分，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)NHSS評分7分，可不進(jìn)行CTA評估血管，直接進(jìn)行血管內(nèi)治療 （有凝視、偏癱重的患者，或有意識障礙的后循環(huán)系統(tǒng)梗死的患者）,急診取栓,物品準(zhǔn)備（與常規(guī)造影治療不同） 3個(gè)10ml針筒 1個(gè)5ml針筒 1個(gè)50ml針筒 2個(gè)Y閥 3個(gè)三通開關(guān)

23、 兩路加壓泵輸液 取栓支架4-6*20-30mm 微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲0.014,急診取栓,麻醉 煩躁或生命征不穩(wěn)定，在麻醉科會診下處理 常規(guī)造影，可首先針對病變血管顯影，取栓結(jié)束時(shí)進(jìn)行全腦血管造影評估動(dòng)脈鞘、指引導(dǎo)管選擇： 頸總動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致狹窄 8F 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)、大腦中動(dòng)脈 6F,急診取栓,指引導(dǎo)管放置位置 大腦中動(dòng)脈 C1段

24、遠(yuǎn)端 基底動(dòng)脈 V2段遠(yuǎn)端常規(guī)造影，可首先針對病變血管顯影，取栓結(jié)束時(shí)進(jìn)行全腦血管造影評估動(dòng)脈鞘、指引導(dǎo)管選擇： 頸總動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致狹窄 8F 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)、大腦中動(dòng)脈 6F,急診取栓,指引導(dǎo)管放置位置 大腦中動(dòng)脈 C1段遠(yuǎn)端 基底動(dòng)脈 V2段遠(yuǎn)端常規(guī)造影，可首先針對病變血管顯影，取栓結(jié)束時(shí)進(jìn)行全腦血管造影評估

25、動(dòng)脈鞘、指引導(dǎo)管選擇： 頸總動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致狹窄 8F 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)、大腦中動(dòng)脈 6F,急診取栓,內(nèi)襯微導(dǎo)絲的取栓導(dǎo)管多次嘗試通過閉塞部位微導(dǎo)管放置閉塞遠(yuǎn)端、回撤微導(dǎo)絲、見回血后推入造影證實(shí)是否真腔、遠(yuǎn)端血管是否通暢選擇合適取栓支架，建議6*30mm取栓支架支架定位準(zhǔn)確后，釋放，觀察血管通暢情況，如通暢，維持3分鐘50ml針筒在指引導(dǎo)管對應(yīng)Y閥緩慢回抽30-50ml血液在回