高血壓疾病武田培訓(xùn)

1、,高血壓的疾病基礎(chǔ),心血管的解剖和生理知識(shí) 高血壓流行病學(xué) 高血壓發(fā)病機(jī)制 高血壓靶器官損害 高血壓的分類分級(jí)分期標(biāo)準(zhǔn) 高血壓治療,心血管的解剖和生理知識(shí) 高血壓流行病學(xué) 高血壓發(fā)病機(jī)制 高血壓靶器官損害 高血壓的分類分級(jí)分期標(biāo)準(zhǔn) 高血壓治療,心血管的解剖和生理知識(shí)心血管系統(tǒng)-最完美的系統(tǒng),,心臟：自我啟動(dòng)、自我更新、努力工作、松弛有致,,心臟的解剖和生理,心臟內(nèi)的血流,,體循環(huán)和肺循環(huán),心動(dòng)周期的概念,心臟收縮和

2、舒張一次稱為一個(gè)心動(dòng)周期，成人心率平均75次/分，每個(gè)心動(dòng)周期持續(xù)0.8秒左右兩側(cè)心房或心室?guī)缀跬绞湛s、舒張，收縮期均短于舒張期心室在心臟泵血活動(dòng)中起主要作用，故通常心動(dòng)周期指心室的活動(dòng)周期,心臟泵功能的評(píng)價(jià),心臟輸出量： 每搏輸出量：一次心跳一側(cè)心室射出的血液量，左右心室基本相等 每分輸出量：每分鐘射出的血液量，簡(jiǎn)稱心輸出量 即 每搏輸出量×心率

3、心臟指數(shù)： 心輸出量/體表面積,心臟泵功能的評(píng)價(jià),射血分?jǐn)?shù)： 搏出量（ml）射血分?jǐn)?shù)＝ ×100％ 心室舒張末期容積（ml） 健康成年人左室射血分?jǐn)?shù)為50％以上，心臟超聲檢查,,何為血壓,1.血壓：是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)作用于血管璧的

4、側(cè)壓力。 一般指動(dòng)脈壓，以mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯 卡)為單位 2.收縮壓：心臟在收縮時(shí)，血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力，即測(cè) 得的動(dòng)脈內(nèi)最高的壓力。 舒張壓：心臟在舒張時(shí)，血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力，即測(cè) 得的動(dòng)脈內(nèi)最低的壓力,血壓：是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)作用于血管壁的側(cè)壓力。 一般指動(dòng)脈壓，以mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯卡)為單位 收縮壓：心臟

5、在收縮時(shí)，血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力，即測(cè)得的動(dòng)脈內(nèi)最高的壓力。舒張壓：心臟在舒張時(shí)，血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力，即測(cè)得的動(dòng)脈內(nèi)最低的壓力臨床上一般測(cè)定上臂紘動(dòng)脈的壓力為血壓,正常血壓和高血壓的標(biāo)準(zhǔn),隨著流行病學(xué)的發(fā)展和越來 越多的大型臨床試驗(yàn)結(jié)果的問世，醫(yī)學(xué)界對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)逐步深入，對(duì)所謂正常血壓和高血壓的標(biāo)準(zhǔn)也多次改寫。,最具影響力的制定高血壓指南的機(jī)構(gòu),美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì) （T

6、heJoint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Pressure) 2003年4月發(fā)表了第七次治療指南，簡(jiǎn)稱JNC7 歐洲高血壓學(xué)會(huì)--歐洲心臟病學(xué)會(huì)ESH/ESC 2003年6月公布了高

7、血壓治療指南， 2007年6月公布了新版歐洲高血壓治療指南 世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(WHO/ISH)指導(dǎo)委員會(huì) 1999年公布了高血壓指南 2007年修訂指南 中國(guó)高血壓治療指南起草委員會(huì) 1999年10月中國(guó)高血壓防治指南 2005年1月 修定,高血

8、壓定義一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特點(diǎn)的進(jìn)行性心血管綜合征，常伴其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需綜合干預(yù)。,持續(xù)性動(dòng)脈血壓升高(BP)絕大多數(shù)人無癥狀 心血管死亡率與血壓正相關(guān)抗高血壓藥可降低死亡率,14,中國(guó)高血壓防治指南 2010,類別 收縮壓 舒張壓mmHg正常血壓 < 120 和 <80 正常高值 120～13

9、9 80～89高 血 壓 ≥ 140 和/或 ≥ 90,,,,何為正常血壓？何為高血壓？,病因,原發(fā)性高血壓占高血壓 90%以上 遺傳傾向繼發(fā)性高血壓少于< 10%,16,高血壓的相關(guān)危險(xiǎn)因素,遺傳和家族聚集性雙親血壓正常的人患高血壓率為3%父母一方有高血壓者高血壓的患病率為無高血壓家族史者的1.5倍雙親均為高血壓的患病概率為45%父母雙方均有高血壓的患病率是無高血壓的2

10、-3倍,高血壓的相關(guān)危險(xiǎn)因素,鈉攝入過多流行病學(xué)資料表明高血壓與鈉攝入過多有關(guān)中國(guó)人一般食鹽攝入量>10克/日預(yù)防高血壓建議 每日限鹽<6克/日飲酒,高血壓的相關(guān)危險(xiǎn)因素,不良生活習(xí)慣 高脂肪、高蛋白、低纖維素飲食 缺乏體力活動(dòng)社會(huì)心理因素 如：城市人、腦力勞動(dòng)者、司機(jī)

11、 的發(fā)病率高,繼發(fā)性高血壓,,腎性,,嗜鉻細(xì)胞瘤,,原發(fā)性醛固酮增多癥,,柯興氏綜合癥,,妊娠高血壓（占妊娠婦女8 –10%）,3.5%,0.2%,0.1%,0.1%,,口服避孕藥,0.8%,,腎實(shí)質(zhì)性,腎血管性,,,主動(dòng)脈縮窄,,睡眠呼吸障礙,高血壓危害：靶器官損害,心 臟 腦 腎 臟 視 網(wǎng) 膜 主 動(dòng) 脈,高血壓對(duì)心臟的損害,血壓增高后左心室負(fù)荷加重，心肌肥厚與擴(kuò)大，進(jìn)展可出現(xiàn)心力衰竭持久的高血

12、壓使脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜沉積而發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化,高血壓對(duì)心臟的損害,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心絞痛 心肌梗塞 心力衰竭,向心性肥厚的心肌,高血壓對(duì)腦的損害,血管中形成血栓或栓塞阻斷了血流: 腦梗死，短暫的: TIA長(zhǎng)期高血壓形成微小動(dòng)脈瘤，破裂:腦出血急劇的腦小動(dòng)脈痙攣與硬化使毛細(xì)血管壁缺血、通透性增高:急性腦水腫 腦病,腦血管,腦梗死,腦動(dòng)脈瘤,,顱 內(nèi) 出 血,高血壓對(duì)腎臟的損害,高血壓引起腎入

13、球細(xì)動(dòng)脈硬化，玻璃樣變性和纖維化，引起腎單位萎縮、消失，病變加重后可導(dǎo)致腎功能衰竭同時(shí)腎動(dòng)脈的硬化又可進(jìn)一步加重高血壓早期表現(xiàn)為腎小管功能異?！鞍啄颉I功能衰竭,血肌酐升高→晚期出現(xiàn)尿毒癥,中膜增厚,內(nèi)彈力層增生,原發(fā)性高血壓患者入球小動(dòng)脈,腎動(dòng)脈狹窄,高血壓對(duì)視網(wǎng)膜的損害,Keith-Wagener分級(jí)： Ⅰ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì) Ⅱ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，動(dòng)脈交叉壓迫 Ⅲ級(jí)：眼底出血或棉絮狀滲出

14、 Ⅳ級(jí)：出血或滲出物伴有視神經(jīng)乳頭水腫,高血壓眼底改變,出血、滲出,,,,高血壓對(duì)動(dòng)脈的損害,使脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜沉積引起動(dòng)脈粥樣硬化使主動(dòng)脈中層囊樣壞死，主動(dòng)脈夾層分離,New Terminology in ACS,ACS, acute coronary syndrome; MI, myocardial infarction; UA, unstable angina; NSTEMI, non–ST-segment elevation

15、 myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary intervention.Cannon CP. J Thromb Thrombolysis. 1995;2:205-218.,增厚的內(nèi)膜,管腔,脂質(zhì)沉積,粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈,外膜,中膜,內(nèi)膜增厚,周圍動(dòng)脈病變,,高 血 壓 流 行 病

16、 學(xué),高血壓的流行情況,世界發(fā)病率10-20%，我國(guó)：1991年—1980年 增加54％ 2002年－1991年 上升了31％ 北方比南方高，35歲以上上升幅度較大，男女兩性血壓曲線在55歲發(fā)生交叉，此后女性高于男性 2002年衛(wèi)生部全國(guó)調(diào)查27萬人，我國(guó)18歲以上成人高血壓的患病率為18.8%，全國(guó)約為1.6億人。,Chin J hyper vol 12 No.6 487-

17、489,中國(guó)高血壓治療現(xiàn)狀,我國(guó)高血壓的發(fā)病情況,我國(guó)高血壓病流行的特點(diǎn),高 血 壓 發(fā) 病 機(jī) 制,決定動(dòng)脈血壓的因素,47,發(fā)病機(jī)理,容量問題前負(fù)荷增加: 水負(fù)荷增加鹽增多血管問題 RAAS 過度刺激 交感神經(jīng)過度興奮細(xì)胞膜基因改變內(nèi)皮衍生因子胰島素抵抗,48,神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng),體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),腎臟鄰球 腎素 轉(zhuǎn)化酶

18、 小動(dòng)脈收縮 旁 器 血管緊 血管緊 血管緊 張素原 張素Ⅰ 張素Ⅱ 醛固酮分泌→,水鈉潴留,,,,,,,,可樂定,美加明,利血平,?普萘洛爾,?1哌唑嗪,?1 ?拉貝洛爾,肼屈嗪,硝普鈉,硝苯地平,米諾地爾,血壓的調(diào)節(jié)及降壓藥作用環(huán)節(jié),動(dòng)脈血壓,M

19、AP = 1/3 (SBP) + 2/3 (DBP)BP = CO x TPR（外周動(dòng)脈阻力）,50,RAS系統(tǒng),腎素-血管緊張素系統(tǒng),血管緊張素原,血管緊張素I,血管緊張素Ⅱ,血管緊張素受體,腎素,ACE,,,,,旁路,腎臟,,肝臟,,異常的血管收縮,激活SNS,? 醛固酮,? 血管加壓素,肌細(xì)胞增生,血管平滑肌增生,? 膠原,,,,,,,,,? PAI-1/血栓形成,,血小板聚集,超氧化產(chǎn)物,,,? 內(nèi)皮素,Ang II,血管

20、緊張素II的有害作用,Adapted from Burnier M, Brunner HR. Lancet. 2000;355:637–645.Brown NJ, Vaughan DE. Adv Intern Med. 2000;45:419–429.,,ARB Selective AT1-blockade,Adapted from: Steckelings UM. Kaschina E, Unger T. Peptides 26

21、: 1401-1409,2005,ACE,Angiotensin I,Angiotensin II,,,AT1,,,AT2,,B2,NO1PGI2,VasoconstrictionProliferationaldosterone↑Sympathetic NS↑NaCl retentionApoptosis,,AntiproliferationDifferentiationAnti-lnflammationApoptosi

22、s?,NoVasodilationTissue protection,,,Vasodilation etc,,,,,,,,,,,,血管緊張素II（AII）的作用,AT1 受體介導(dǎo)的AII作用血管平滑肌收縮血管平滑肌增殖釋放加壓素和醛固酮迷走神經(jīng)抑制中樞性交感系統(tǒng)激活水鈉潴留口渴刺激,,高 血 壓 的 分 級(jí) 分 期,高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類,,,,類別 SBP（m

23、mHg） DBP (mmHg),1級(jí)高血壓（“輕度”） 140～159 90～992級(jí)高血壓（“中度”） 160～179 100～1093級(jí)高血壓（ “重度” ） ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 ＜90,(中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版),若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別

24、時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。,診斷性評(píng)估,包括三方面： 1. 確定血壓值及其它心血管危險(xiǎn)因素 2. 高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓） 3. 靶器官損害以及相關(guān)臨床情況,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層,MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害,依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行總體心血管風(fēng)險(xiǎn)分層,,危險(xiǎn)分層——10年內(nèi)心血管事件的發(fā)生,低危中危高危

25、很高危,＜15%15～20%20～30%≥ 30%,,高血壓危險(xiǎn)分層之一危險(xiǎn)因素,血壓 性別與年齡：男性 > 55歲 ，女性 > 65歲 吸煙 血脂異常 ：TC≥5.7mmol/L ，或LDL-C > 3.6mmol/L 或HDL-C< 1.0mmol/L——生化7早發(fā)心血管病家族史：一級(jí)親屬，發(fā)病年齡 < 50歲腹型肥胖或肥胖 ：BMI≥ 28kg/mP2P，WC男性 ≥ 85

26、cm ，女性 ≥80cm缺乏體力活動(dòng)高敏C反應(yīng)蛋白≥3mg/L——生化7,左心室肥厚——心電圖、超聲心動(dòng) 動(dòng)脈壁增厚或斑塊——?jiǎng)用}超聲血清肌酐輕度升高：男性115~133mmol/L，女性107~124mmol/L 微量白蛋白尿 ：男性≥ 22mg/g，女性 ≥31mg/g ——尿白蛋白肌酐比,高血壓危險(xiǎn)分層之二靶器官損害,腦血管?。鹤渲小⒍虝盒阅X缺血發(fā)作心臟疾?。盒募」Ｋ?、心絞痛 、血運(yùn)重建 、心力衰竭 腎臟疾?。?/p>

27、糖尿病腎病 、腎功能受損（男性> 133mmol/L、女性> 124mmol/L ） 、蛋白尿（> 300mg/24h） 外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫,高血壓危險(xiǎn)分層之三臨床情況,男性，40歲血壓140/90mmHg吸煙,男性，40歲血壓140/90mmHg糖尿病余正常,男性，40歲血壓140/90mmHg其余均正常,男性，65歲血壓140/90mmHg吸煙,男性，65歲

28、血壓140/90mmHg糖尿病余正常,男性，65歲血壓140/90mmHg其余均正常,危險(xiǎn)分層——目標(biāo)血壓的確定,普通高血壓病人的血壓（收縮壓和舒張壓）均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下冠心病、糖尿病和腎病病人的血壓則應(yīng)降至130/80mmHg以下老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進(jìn)一步降低。,危險(xiǎn)分層——治療選擇,男性，40歲血壓140/90mmHg吸煙,男性，40歲血壓140/90mmHg

29、糖尿病余正常,男性，40歲血壓140/90mmHg其余均正常,,低危生活方式3-6個(gè)月,,中危生活方式3-6個(gè)月,,高危開始藥物治療,高 血 壓 的 治 療,原發(fā)性高血壓的治療目標(biāo)：,長(zhǎng)期、有效控制血壓在正常范圍 預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腎等靶器官的損害 減少心、腦血管并發(fā)癥的病死率和病殘率,原發(fā)性高血壓的治療原則：,控制高血壓病意味著終生改變一些飲食和生活習(xí)慣根據(jù)病情長(zhǎng)期或終身使用藥物治療，使血壓維持正常范圍 藥物選擇

30、以有效而不引起明顯副反應(yīng)、不影響生活質(zhì)量為原則,目標(biāo)血壓,普通高血壓病人的血壓（收縮壓和舒張壓）均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下冠心病、糖尿病和腎病病人的血壓則應(yīng)降至130/80mmHg以下老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進(jìn)一步降低。,原發(fā)性高血壓的治療方法：,非藥物治療 藥物治療,高血壓的非藥物治療（改變生活方式）,戒煙堅(jiān)持適量體力活動(dòng)膳食適當(dāng)限制鈉、脂肪攝入量增加鉀、鈣攝入，多吃蔬菜、水果節(jié)

31、制飲酒（男性每日酒精量少于20-30克， 約合40度白酒1兩） 保持正常體重、肥胖者減輕體重講究心理衛(wèi)生,降血壓藥物的評(píng)價(jià)原則,療效確切，使血壓降至正常范圍 長(zhǎng)效、低毒、不產(chǎn)生耐藥性24小時(shí)內(nèi)降壓作用平穩(wěn)， T / P比值>50%靶器官保護(hù)作用可提高生活質(zhì)量可與其他抗高血壓藥方便聯(lián)合應(yīng)用價(jià)格便宜,關(guān)于T / P比值,T / P比值（降壓作用谷/峰比值），是指降壓藥物在一天內(nèi)最小作用及最大作用的比值高

32、T/P比值的意義是：真正每日一次用藥，更加嚴(yán)格的穩(wěn)定控制血壓。 恢復(fù)高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律。避免血壓波動(dòng)，進(jìn)一步減少對(duì)靶器官的損害。明顯減少副作用，顯著改善病人耐受性。,降壓藥物分類,利尿劑 β受體阻止劑 鈣離子拮抗劑（CCB） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I） 血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 交感神經(jīng)抑制劑 作用于血管平滑肌的降壓藥,利尿劑,品種噻嗪類：氫氯噻嗪、氯噻酮袢利尿劑：呋喃苯胺酸（速尿

33、）、 布美他尼（丁尿胺）抗醛固酮藥：螺內(nèi)酯（安體舒通）吲達(dá)帕胺,利尿劑：,機(jī)制：抑制Na+ 及 Cl-重吸收，增加腎臟 對(duì)水和鈉的排泄，減少血漿容量和細(xì)胞外液容量和心輸出量來降低血壓,利尿劑優(yōu)勢(shì),超過30年的使用經(jīng)驗(yàn)抗高血壓效果明確在腦血管意外、充血性心力衰竭、心肌梗塞中的效果已被證實(shí)一線降壓藥,利尿劑,副作用: 小劑量使用通常安全有效，長(zhǎng)期大劑量使用可能產(chǎn)生低鉀血癥胰島素抵抗脂質(zhì)代謝紊亂。吲達(dá)帕胺沒有糖代

34、謝和脂質(zhì)代謝紊亂的不良反應(yīng)增加腎素-血管緊張素醛固酮的活性,利尿劑,注意事項(xiàng)伴有高尿酸血癥、痛風(fēng)、腎功能不全、血肌酐>3mg/dL者慎用。劑量宜小，不宜大，常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。定期檢測(cè)血鉀，多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。孕婦禁用,代表藥物-壽比山—吲達(dá)帕胺,費(fèi)用低價(jià)格:2.5mg/0.72元/天長(zhǎng)期服用會(huì)導(dǎo)致不易糾正的低鉀血癥,降壓 0號(hào),復(fù)合制劑 基礎(chǔ)降壓藥---硫酸雙肼屈嗪、利血平

35、 利尿劑—?dú)渎揉玎骸北洁┼?鎮(zhèn)靜劑—利眠寧缺乏靶器官保護(hù)的證據(jù),ß-受體阻滯劑,機(jī)制：阻斷心臟的β1受體，抑制心肌收縮，減慢心率，減少心輸出量阻斷β1受體，抑制腎素分泌阻斷支配血管的去甲腎上腺素能神經(jīng)的β2受體，降低外周交感神經(jīng)活性,β-受體阻滯劑,品種 β-受體阻滯劑： 美托洛爾（倍他洛克） 倍他洛爾 比索洛爾（博蘇、康可）

36、 阿替洛爾（氨心酰胺）αβ-受體阻滯劑 拉貝洛爾（柳胺芐心定） 阿羅洛爾 卡維地洛（金絡(luò)）,β-受體阻滯劑,臨床應(yīng)用指征主要用于輕、中度高血壓，尤其在靜息心率較快(>80次/分)的中青年患者中或合并心絞痛時(shí)。高血壓合并心絞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠與利尿劑或

37、二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。,β-受體阻滯劑,副作用疲勞、肢體寒冷，常見于非選擇性β受體阻滯劑糖代謝、脂質(zhì)代謝紊亂。少見的副作用:對(duì)哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣，也可有胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點(diǎn)等。相對(duì)罕見的副反應(yīng)包括心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等。,β-受體阻滯劑,注意事項(xiàng):用藥前心率低于55次/分、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，不用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯

38、劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。應(yīng)用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。哮喘、慢性阻塞性肺病和周圍血管疾病的患者禁用心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者慎用。,代表藥物—倍他樂克,通常聯(lián)合用藥，小劑量應(yīng)用支氣管哮喘的病人慎用不能驟然停藥可能增加猝死率價(jià)格:12.5-50mg Bid/2.37-4.74元/日,鈣離子拮抗劑,機(jī)理： 抑制細(xì)胞外鈣的內(nèi)

39、流使血管平滑肌細(xì)胞松弛，血管擴(kuò)張，減輕周圍血管阻力使心肌細(xì)胞松弛，心肌收縮力減弱---負(fù)性肌力作用電生理作用：影響心臟的電生理特性，使心率加快，心搏出量增加,CCB（鈣拮抗劑）,二氫吡啶類：硝苯地平（硝苯地平緩釋片）尼群地平氨氯地平（洛活喜、壓氏達(dá)）尼卡地平（佩爾地平）拉西地平（司樂平）非洛地平（波依定）非二氫吡啶類：地爾硫卓（合心爽）維拉帕米（異搏定）,CCB（鈣拮抗劑）,臨床應(yīng)用指征適用于各種類型的高血壓患

40、者尤其適用于老年高血壓、高血壓合并周圍血管疾病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對(duì)糖代謝和脂質(zhì)代謝無不良影響。,CCB（鈣拮抗劑）,副作用二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動(dòng)過速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長(zhǎng)效及控釋制劑的副作用輕微。非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用降低心率、抑制心肌收縮力等。,CCB（鈣拮抗劑）,注意事項(xiàng)不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時(shí)不用短效二氫吡

41、啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜與β受體阻滯劑合用,返回,鈣離子拮抗劑優(yōu)勢(shì),降壓效果明確病人耐受性較好可以增加腎小球?yàn)V過率對(duì)血脂、胰島素抵抗無影響具有中度的逆轉(zhuǎn)左室肥厚一些藥物可日服一次,代表藥物：絡(luò)活喜—輝瑞制藥 波依定—阿斯利康制藥,長(zhǎng)效制劑，平穩(wěn)降壓減少24小時(shí)血壓波動(dòng)抗動(dòng)脈粥樣硬化作用副反應(yīng)：頭痛、水腫、疲勞、惡心、潮紅、頭暈價(jià)格：5-10mg/6.8-13.6元/日,轉(zhuǎn)

42、化酶抑制劑（ACE-I）,機(jī)理：與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶結(jié)合，抑制非活性的血管緊張素I轉(zhuǎn)化為活性的血管收縮物質(zhì)－血管緊張素II。,ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）,血管緊張素原,,ANgⅠ,,ANgⅡ,,,ATⅠ受體,ATⅡ受體,,,,結(jié)構(gòu)重塑,,器官損傷,ACE,腎素,,高血壓,ACEI,ANg 血管緊張素,ACE 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶,AT 血管緊張素受體,,,循環(huán),組織,ARB,,,ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）,常用品種

43、：卡托普利（巰甲丙脯酸、開博通）依那普利（依蘇、依那林、悅寧定）西拉普利（一平蘇）賴諾普利（捷賜瑞）苯那普利（洛汀新、貝那普利）福辛普利（蒙諾）,ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）,臨床應(yīng)用的指征:治療各級(jí)高血壓，尤其適用于 1) 伴有左心室肥厚； 2)左心室功能不全或心力衰竭； 3)心肌梗死后心室重構(gòu)； 4)I型糖尿病伴微量蛋白尿；優(yōu)點(diǎn): 1) 有效改善心力衰竭患者的預(yù)后；2)

44、 延緩糖尿病(尤其伴有蛋白尿)腎病、高血壓腎病的進(jìn)展；3) 逆轉(zhuǎn)左心室肥厚；4) 降低血壓的同時(shí)不影響心率、糖代謝和脂代謝。,ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）,副作用最常見干咳。其它副作用包括首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥嚴(yán)重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。,ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）,注意事項(xiàng)妊娠高血壓者禁用，因可致胎兒畸形。腎血管性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動(dòng)脈狹窄者禁用。重度血容量減少：重度主動(dòng)脈瓣

45、、二尖瓣狹窄；縮窄性心包炎；重度充血性心衰；腎功不全(肌酐>3 mg/dL)時(shí)慎用或禁用。一般不與保鉀利尿藥合用以免發(fā)生高鉀血癥，與噻嗪類利尿劑合用無需常規(guī)補(bǔ)鉀。,代表藥物：洛汀新—諾華制藥 蒙諾—施貴寶制藥,雙通道排泄心腎保護(hù)長(zhǎng)效制劑價(jià)格：10-20mg/4.37-8.74元/日,代表藥物：開博通--施貴寶,上市最早逆轉(zhuǎn)左心室肥厚心臟保護(hù)短效咳嗽副反應(yīng)大價(jià)格：12.5-25mg

46、 Bid/6.54-13.08元/日,血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）,機(jī)理：與血管緊張素II受體結(jié)合，干預(yù)RAS系統(tǒng)從而抑制AT1受體介導(dǎo)的血管收縮作用,ARB優(yōu)勢(shì),是一類較新的降壓藥能平穩(wěn)有效的控制血壓具有心腎等靶器官的保護(hù)作用副反應(yīng)少,ARB缺點(diǎn),降壓效果起效較慢價(jià)格相對(duì)較高,血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）,已上市藥物：科素亞： 氯沙坦50mg海捷亞： 氯沙坦+12.5mgHCT代文： 纈沙坦80

47、mg安博維： 依貝沙坦150mg美卡素： 替米沙坦80mg必洛斯： 坎地沙坦8mg,ARBs 在心血管事件鏈中的作用,,心肌梗死,,,左室重構(gòu),,,,危險(xiǎn)因素 高脂血癥 高血壓 糖尿病 吸煙 肥胖 胰島素抵抗,動(dòng)脈粥樣硬化左室肥厚,血管內(nèi)皮功能不全微小血管病,冠狀動(dòng)脈疾病,心力衰竭,,死亡,終末期微血管心腎疾病,,,OPTIMAALVALIANT,RENAALIDNTIRMA-2MARVAL,Eli

48、te II Val-HeFTCHARM,,,NAVIGATOR,,,ONTARGETTRANSCEND,,,LIFEValue,,卒中,,必洛斯的優(yōu)點(diǎn),與鈣離子拮抗劑等同的降壓效果與ACEI類似的改變心衰預(yù)后的效果，尤其對(duì)舒張性心力衰竭有證據(jù)降低新發(fā)糖尿病起效快、降壓平穩(wěn),α-受體阻斷劑,機(jī)理：選擇性阻滯交感神經(jīng)突觸后α-受體，引起周圍血管阻力下降，降低血壓,α-受體阻斷劑優(yōu)勢(shì),降壓同時(shí)不加快心率可使血脂降低，增加H

49、DL-C，減輕冠脈病變對(duì)胰島素抵抗有效可與其它藥物合用,α-受體阻斷劑缺點(diǎn),首次給藥可致嚴(yán)重的體位性低血壓、暈厥、心悸—首劑效應(yīng)可以引起水鈉潴留可以出現(xiàn)眩暈、疲乏感,交感神經(jīng)抑制藥,可樂定甲基多巴哌唑嗪（ α-受體阻斷劑）,作用于血管平滑肌的降壓藥,硝普鈉肼屈嗪米諾地爾,,,Materson et al. Am J Hypertens. 1993;8:189-192.,,0,20,40,60,80,,,,,,,,

50、,CCB,β受體阻滯劑,利尿劑,α1受體阻滯劑,ACEI,α2受體阻滯劑,安慰劑,50% 有效,治療有效被定義為經(jīng)過1年治療后DBP < 95 mm Hg,治療有效患者百分比（%）,接受單藥治療高血壓患者40%–60%存在治療不足,單片聯(lián)合制劑起始治療方案,指南常規(guī)治療方案,以藥物聯(lián)合為起始治療使達(dá)標(biāo)率提高20%,Feldman RD, et al. Hypertension. 2009;53: 646-653,達(dá)標(biāo)*

51、患者比例(%),*達(dá)標(biāo)指一般高血壓患者血壓<140/90mmHg，糖尿病高血壓患者血壓<130/80mmHg,,,,20%,P=0.028,單片聯(lián)合制劑起始治療方案,指南常規(guī)治療方案,降壓治療-聯(lián)合藥物,建議聯(lián)合藥物治療作為多數(shù)高血壓患者的首選方法，尤其是心血管危險(xiǎn)水平增高或顯著增高者，至少60-70% 的患者需要2種或以上藥物有證據(jù)表明一開始就采用聯(lián)合治療，至少對(duì)于高?；颊叨允怯幸娴摹Ｋ?，以后聯(lián)合治療越來越常見。

52、患者可能接受低劑量的聯(lián)合治療，也有可能接受常規(guī)劑量的聯(lián)合治療以達(dá)到更低的降血壓目標(biāo)。,2007 ESH-ESC 高血壓診治指南2007-06-12,,,,,,,,,,,,利尿劑,? 受體阻斷劑,? 受體阻斷劑,ACE抑制劑,鈣拮抗劑,血管緊張素受體阻斷劑(ARBs),,,,,Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187,,,ASH聯(lián)合用藥方案推薦2010,ARB/DIU,ARB/CCB,鈣拮

53、抗藥的作用,血管：抑制血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣通道，降低細(xì)胞內(nèi)游離鈣水平，降低外周血管阻力，降低血壓；心臟：負(fù)性肌力、負(fù)性頻率、傳導(dǎo)作用；抑制血小板釋放和聚集功能，增加紅細(xì)胞的變形能力，降低血液粘滯度；內(nèi)皮保護(hù)、抗動(dòng)脈粥樣硬化,,CCB,,,,,血壓下降,,耐受性↓臨床獲益↓,NS和RAS激活,水腫,,,,CCB＆ACEI/ARB,,,,,血壓下降,,耐受性↑臨床獲益↑,NS和RAS激活,,ACEI/ARB抗交感作用 靜脈擴(kuò)

54、張作用,水腫,最大特點(diǎn)為可獲得更為充分的降壓療效,利尿劑＆ACEI/ARB,中和利尿劑對(duì)RAS的激活，減少影響血鉀，改善耐受性，增加臨床獲益；降低利尿劑用量，減少劑量依賴的糖、脂代謝不良影響,利尿劑與ACEI/ARB減少不良反應(yīng),ARB、ACEI抵銷噻嗪類利尿劑的副作用,血容量?,心輸出量?,腎血流量?,PRA ?,體位性低血壓,GFR ?,腎前性氮質(zhì)血癥,腎小管尿酸和鈣的重吸收?,醛固酮?,低血鉀,糖耐量?,LDL-C ?,血尿酸

55、?,血鈣?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ARB/ACEI,中國(guó)人群使用ARB/DIU固定復(fù)方低血鉀發(fā)生率僅0.4％,26. 孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621.,安博諾治療中國(guó)高血壓患者幾乎沒有咳嗽、下肢水腫和面色潮紅等不良反應(yīng)報(bào)道,低血鉀發(fā)生率僅為0.4%,發(fā)生率％,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.3,0.9,0.8,0.4,0.3,0.1,0,1,2,3,4,5

56、,疲倦乏力,頭痛,消化道反應(yīng),低血鉀/血鉀異常,皮疹/皮膚瘙癢,下肢水腫,特殊人群的降壓藥物考慮,老年人：五類主要降壓藥均有益，首選CCB、利尿劑，合并前 列腺肥大者優(yōu)選α阻滯劑。鑒于體位性低血壓的發(fā)生 風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)同時(shí)測(cè)量直立位血壓。目前，≥80 歲的 病人接受降壓治療的效果尚待評(píng)估。,冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛首選β-阻滯劑、長(zhǎng)效CCB、

57、ACEI； 急性冠脈綜合征首選β-阻滯劑、ACEI； 心梗后病人首選ACEI、β-阻滯劑、醛固酮拮抗劑。,心力衰竭：輕者首選ACEI、β-阻滯劑；重者將ACEI、β-阻滯 劑、ARB 、醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。,糖尿病高血壓：首選ACEI 、ARB，必要時(shí)用CCB、噻秦類利尿 劑、β-阻滯劑。,慢性腎

58、病：首選ACEI、ARB ，重者合用袢利尿劑。,《2005年中國(guó)高血壓防治指南》,相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療,降脂治療（參照《2006年中國(guó)血脂異常防治指南》）,,表1. 指南血脂異常危險(xiǎn)分層方案,膽固醇（201-239） 膽固醇≥240,危險(xiǎn)因素,LDL-C（130-159） LDL-C≥160,,無高血壓,其它因素?cái)?shù)＜3,低 危,高血壓,或其它因素?cái)?shù)≥

59、3,高血壓,且其它因素?cái)?shù)≥1,冠心病,及其等危癥,,注：①危險(xiǎn)因素：男性、吸煙、肥胖、低HDL-C。高血壓是最重要的危險(xiǎn)因素，等同于任何其它3個(gè)危險(xiǎn)因素的總和。②膽固醇單位：mg/dl。③危險(xiǎn)分層的定義：低危：10年心血管病危險(xiǎn)性＜5%；中危：10年危險(xiǎn)性5%-10%；高危：缺血性心血管疾病或其等危癥，或10年危險(xiǎn)性10%-15%；極高危：急性冠脈綜合征，或冠心病合并糖尿病。,低 危,低 危,中 危,中 危,高 危,極高危,高 危,,表

60、2. 指南規(guī)定血脂異?；颊唛_始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值（mg/dl）,生活方式改善的起始時(shí)間,危險(xiǎn)等級(jí),藥物治療的起始時(shí)間,,膽固醇≥240,LDL-C ≥160,低 危,,中 危,高 危,極高危,膽固醇≥280,治療目標(biāo)值,LDL-C ≥190,膽固醇＜240,LDL-C ＜160,膽固醇≥200,膽固醇≥240,膽固醇＜ 200,LDL-C ≥130,LDL-C ≥160,LDL-C ＜130,膽固醇≥160,膽固醇≥160,膽固醇≥

61、160,膽固醇＜ 160,膽固醇≥160,LDL-C ≥100,LDL-C ≥100,LDL-C ＜ 100,膽固醇＜ 120,LDL-C ≥100,LDL-C ≥100,LDL-C ＜ 80,常用降脂藥：他汀類、貝特類、煙酸及其衍生物、 膽酸整和劑等。,2. 抗血小板治療,—有心血管事件史的病人應(yīng)當(dāng)接受抗血小板治療，有證據(jù) 表明抗血小板治療可以降低卒中和心肌梗死的危險(xiǎn)?！?/p>

62、量阿司匹林對(duì)≥50 歲，血清肌酐>115μmol/L或10 年 總心血管病危險(xiǎn)≥20%的高血壓病人有益?！挥性谘獕嚎刂屏己脮r(shí)才能給予阿司匹林。,—治療糖尿病的理想目標(biāo)是空腹血糖≤6.1mmol/L 或HbA1c≤6.5%。,3. 血糖控制,《2005年中國(guó)高血壓防治指南》,,轉(zhuǎn)到高血壓專科門診處理難治療的高血壓,,藥物治療開始后病人的隨診,開始抗高血壓藥物治療,,,,,,,,,注：高血壓病人一般需終身治