tia中西醫(yī)結(jié)合防治策略進展

1、TIA—一把腦組織的雙刃劍,山東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院王興臣,山東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)科主任，山東中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)教研室主任主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，中華中醫(yī)藥學(xué)會腦病專業(yè)委員會委員山東省名中醫(yī)藥專家，山東中醫(yī)學(xué)會腦病專業(yè)委員會副主委， 山東醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會常委，山東醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會常委，山東醫(yī)學(xué)會神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)委員會委員 。,目 錄,前言 概念 發(fā)病機制 臨床評價與治

2、療決策,,雙刃劍,兩面都有刃的劍，用來形容事情的雙重影響性，既有利也有弊比如當年的計劃生育就是雙刃劍，好處是控制了人口過快增長，弊端是多年后將造成人口老齡化TIA做為腦組織的雙刃劍，即損害又保護,TIA提出40年的巨變,傳統(tǒng)觀點認為：TIA是“良性、可逆性腦缺血綜合征”TIA后發(fā)生卒中的機率低于腦梗死復(fù)發(fā)研究表明： TIA出現(xiàn)腦卒中的風(fēng)險高于腦梗死復(fù)發(fā),TIA是緊急且嚴重的事件,TIA不僅發(fā)生腦梗，心梗和猝死風(fēng)險也很高90d

3、內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險高達25%。TIA是嚴重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警”事件，亟待更新觀念，加強重視。,目 錄,前言 概念 發(fā)病機制 臨床評價與治療決策,,TIA的概念—傳統(tǒng)的 2002年以前,TIA定義突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時間不超過24h，且排除非血管源性原因，理論基礎(chǔ)基于“時間和臨床”,TIA的概念—現(xiàn)代的2002年以后,TIA新定義由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫

4、性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1h, 在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)理論基礎(chǔ)：由于影像學(xué)進展發(fā)現(xiàn)“組織學(xué)損害”24h內(nèi)的TIA大部分患者的癥狀持續(xù)時間不超過1h，超過1h者在24h內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小，部分臨床癥狀完全緩解者影像學(xué)已提示存在梗死。,TIA新概念的意義,把TIA的時間界限縮短為1 h，這意味著如果癥狀持續(xù)1h以上，應(yīng)按照急性卒中流程進行處理。同時新概念也將TIA與卒中的界定由傳統(tǒng)的“時間和臨床癥

5、狀”標準改進為“組織學(xué)損害”標準。,新舊TIA概念的比較,專家共識建議,TIA和腦梗死之間并沒有截然的區(qū)別，二者應(yīng)被視為一個缺血性腦損傷動態(tài)演變過程的不同階段。（短暫缺血造成持續(xù)性損害）建議在有條件的醫(yī)院，盡可能采用新概念—即“組織學(xué)損害”的標準界定二者，對癥狀持續(xù)1h以上者，應(yīng)按照急性卒中流程緊急救治。,目 錄,前言 概念 發(fā)病機制 臨床評價與治療決策,,發(fā)病機制,TIA主要病因與發(fā)病機制常分為血流動力學(xué)型微栓塞型心源

6、性栓塞動脈-動脈源性栓塞,血流動力學(xué)型機制,TIA是在動脈嚴重狹窄基礎(chǔ)上血壓（灌注壓）波動導(dǎo)致的遠端一過性腦供血不足引起的，血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r發(fā)生TIA，血壓升高腦灌注恢復(fù)時癥狀緩解，這種類型的TIA占很大一部分。在這種情況下，提高血壓（灌注壓）的治療最重要,微栓塞型機制-動脈-動脈源性栓塞,由大動脈源性粥樣硬化斑塊破裂所致，斑塊破裂后脫落的栓子會隨血流移動，栓塞遠端小動脈，如果栓塞后栓子很快發(fā)生自溶或移動，即會出現(xiàn)TIA

7、。在這種情況下，抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊的治療是最重要的。,微栓塞型機制-心源性栓塞,與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基礎(chǔ)主要是心臟來源的栓子進入腦動脈系統(tǒng)引起血管阻塞，如栓子自溶則形成心源性TIA。,血流動力學(xué)型與微栓塞型鑒別要點,專家共識建議,TIA是一個綜合征。不同病因決定不同的臨床決策，預(yù)后也不盡相同，因此更應(yīng)重視TIA的病因與發(fā)病機制診斷。建議TIA的主要發(fā)病機制可以分為血流動力學(xué)型，動脈-動脈栓塞型和心源性栓塞型。,目 錄,

8、前言 概念 發(fā)病機制 臨床評價與治療決策,,臨床評價,積極評價危險分層（TIA的評估）高?；颊弑M早收入院 （住院指征）新發(fā)TIA患者處理流程 （臨床路徑）盡早完善各項相關(guān)檢查（定性，機制）全面的檢查及評估（六項評估）,,TIA的風(fēng)險評估,TIA后前3個月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險較大，7d內(nèi)發(fā)生腦卒中的風(fēng)險達8% ,其中的50%發(fā)生于24小時內(nèi) 。常用的TIA風(fēng)險評估量表對臨床快速對TIA患者進行危險因素分層并積極進行干預(yù)來防止

9、腦梗死的發(fā)生至關(guān)重要。及時干預(yù)可使TIA或小卒中后近期腦卒中的發(fā)生率減少80%以上。ABCD評分ABCD2評分ABCDI評分,ABCD評分,最終評分 0-6,Reuters Health 2005.6.24,ABCD評分的風(fēng)險度,Reuters Health 2005.6.24,ABCD2評分,評分 0-7：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分,ABCD2評分的風(fēng)險度,Lancet 2007, 369 (9558): 2

10、83,住院指征下列TIA在發(fā)病24～48h內(nèi)必須住院,初發(fā)TIA患者進展型TIA患者癥狀持續(xù)時間>1h癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄>50％已知的心臟來源的栓子（如心房顫動）己知的高凝狀態(tài)ABCD評分或ABCD2評分高危者,,新發(fā)TIA患者處理流程,,否,是,,盡早完善各項相關(guān)檢查,懷疑TIA應(yīng)盡可能行DWI，明確是否為TIA。TIA未收入院者應(yīng)在12h內(nèi)行緊急評估和檢查（如頭顱CT或MRI、心電圖、頸動脈多普勒超聲）

11、。若CT、EKG或TCD未在急診完成，那么初始的評估應(yīng)在24－48h內(nèi)完成。如果在急診完成，且結(jié)果陰性，那么可將初始評估的時間適當延長直到7 d，以明確缺血發(fā)生的機制及隨后的預(yù)防治療。,全面的檢查及評估,一般檢查血管檢查側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備評估不穩(wěn)定斑塊的檢查心臟評估根據(jù)病史做其他進一步檢查,一般檢查,心電圖全血細胞計數(shù)血電解質(zhì)腎功能快速血糖血脂測定,血管檢查,應(yīng)用CT、CTA、MRI、MRA可發(fā)現(xiàn)梗死和重要

12、的顱內(nèi)外血管疾病。頸動脈影像腦血管造影（DSA）是頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動脈支架治療（CAS）的金標準檢查，在確認頸部多普勒超聲檢查的準確性以后，才被推薦用于頸動脈狹窄的術(shù)前評估。,側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備評估,通過下列檢查評估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備，對于鑒別血流動力學(xué)型TIA及指導(dǎo)下一步治療非常必要DSACTPTCD,不穩(wěn)定斑塊的檢查,不穩(wěn)定斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管超聲頸部血管內(nèi)超聲頸部血管MRIT

13、CD微栓子監(jiān)測上述有助于動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊評價,心臟評估,心臟評估指征懷疑心源性栓塞機制時，45歲以下，頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能對TIA的病因提供有效線索者心臟檢查方法經(jīng)胸壁超聲心動圖（TTE）經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動脈弓粥樣硬化等多種心源性栓子的來源。,特殊病史可疑TIA患者的評價,特殊病史可疑TIA患者的評價,特殊

14、病史可疑TIA患者的評價,特殊病史可疑TIA患者的評價,治療決策,治療原則：針對不同病因進行分層，采用不同的治療決策 治療方法：內(nèi)科治療心源性栓塞性TIA – 抗凝動脈-動脈栓塞性TIA – PAS血流動力學(xué)性TIA – 管理血壓 + PAS中醫(yī)藥干預(yù)—調(diào)營衛(wèi)，和氣血,通經(jīng)絡(luò)（即疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平-腦心通）外科手術(shù)及血管內(nèi)治療 手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)方式：CEA或CAS,中醫(yī)學(xué)對血管病的認識,黃帝曰：其浮氣之不循經(jīng)

15、者，為衛(wèi)氣;其精氣之行于經(jīng)者，為營氣。陰陽相隨，外內(nèi)相貫，如環(huán)之無端。 血管和血液的關(guān)系與營血的關(guān)系和功能相通神經(jīng)體液調(diào)節(jié)下血管舒縮功能與衛(wèi)氣的功能相類營衛(wèi)功能失調(diào)，氣血不和是大血管、小血管病變的共同機制益氣活血，化瘀通絡(luò)，調(diào)和營衛(wèi)是治療血管病的主要途徑-腦心通選擇是明智的,腦心通的臨床試驗結(jié)果,腦心通膠囊對“血瘀”模型的全血高切、低切粘度、血漿粘度、還原粘度、血小板粘附率均有顯著降低作用;可抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集;可明顯抑

16、制血栓形成，且有一事實上的量效關(guān)系;可明顯增加腦血流量，明顯降低腦血管阻力，明顯延長凝血時間。臨床證明：早期應(yīng)用減少TIA的發(fā)作頻率，改善TIA的遠期預(yù)后,治療決策—心源性栓塞性TIA,持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動的TIA患者，建議長期口服華法令抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎患者除外），其目標INR值為2.5 (范圍為2.0 – 3.0)。對于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不

17、能耐受者，應(yīng)用氯吡格雷(75 mg/d)。竇性節(jié)律的TIA患者不應(yīng)使用抗凝藥物，除非具有心源性栓塞的高度風(fēng)險（突發(fā)的心房顫動或心房撲動、近期的心肌梗死、機械的心臟瓣膜修復(fù)術(shù)、二尖瓣狹窄、心內(nèi)血塊、或嚴重的擴張性心肌病[EF<20%],治療決策—非心源性栓塞性TIA,不推薦使用口服抗凝藥物，應(yīng)建議其進行長期的抗血小板治療。常用的藥物為阿司匹林（75-150mg/d），而有資料表明氯吡格雷（75mg）可能較阿司匹林更有效。,治療

18、決策—動脈-動脈栓塞性TIA,抗血小板聚集穩(wěn)定斑塊強化降脂治療化濁通絡(luò)和血建議對于無禁忌癥者，聯(lián)合使用(PAS)阿司匹林（75-150mg）+ 氯吡格雷（75mg）他汀類藥物（不設(shè)立目標值）普羅布考（0.25-0.5g bid）,治療決策—血流動力學(xué)性TIA,抗血小板聚集、降脂治療血壓管理需要慎重，應(yīng)停用降壓藥物，必要時給以擴容治療有條件可以考慮血管內(nèi)或外科治療在大動脈狹窄已經(jīng)解除的情況下，可以考慮將血壓控制到目標值

19、以下,治療決策—其他,血流動力型TIA禁用尼莫地平等抗血管痙攣藥物盡管TIA癥狀迅速恢復(fù)，但預(yù)后并不良，且tPA溶栓后癥狀性出血的風(fēng)險較?。?%），溶栓總體獲益并不低于中重度卒中。因此，對于TIA（包括小卒中）患者不應(yīng)輕易的將其作為tPA溶栓的排除人群，需要進一步研究。 加強對TIA各種危險因素的控制,顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)癥新發(fā)TIA（6個月內(nèi)）同側(cè)頸動脈重度狹窄（測量標準70%-99%）年齡在40

20、～75歲（預(yù)期壽命＞5年 ）有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期卒中和死亡事件發(fā)生率<6%）建議行CEA或CAS,顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療,手術(shù)相對適應(yīng)癥新發(fā)缺血性卒中或TIA同側(cè)頸動脈中度狹窄（50%-69%）發(fā)作時癥狀嚴重或最佳內(nèi)科治療無效者其具體情況（年齡、性別、合并疾病）建議行CEA或CAS。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)或頸動脈支架術(shù)(CAS)孰優(yōu)孰劣？,顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療,TIA者有CEA或CAS

21、適應(yīng)癥時，建議治療在2周內(nèi)進行癥狀性頸動脈閉塞患者，不常規(guī)推薦顱內(nèi)外搭橋手術(shù)狹窄程度<50%時不適合行CEA,椎基底動脈/顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù),適應(yīng)癥：經(jīng)內(nèi)科治療（抗栓藥物、他汀類藥物及其它控制危險因素的治療）仍有癥狀發(fā)作血流動力學(xué)性嚴重（狹窄率>70%）：顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄或椎基底動脈狹窄有條件的醫(yī)院可考慮行CAS,關(guān)于TIA聯(lián)合雙抗治療,發(fā)病24小時內(nèi)ABCD2≥4，聯(lián)合21天，之后單用發(fā)病30

22、天內(nèi)伴有sICAS（70-99%）者，雙抗90天，之后單用6M內(nèi)合并主動脈弓斑塊者（ ≥ 4mm）或移動血栓/斑塊，建議雙抗不超過3m.2013ARCH研究，C級推薦7D內(nèi)sICAS ，TCD顯示存在微栓子，動脈到動脈的栓塞，7天雙抗，2級證據(jù)B級推薦阿司匹林臨床抵抗合并糖尿病等高危因素擬過渡到氯吡格雷、雙抗等待藥物起效，5-7天換藥期,關(guān)于預(yù)后—TIA與缺血性腦卒中,不同部位的TIA患者預(yù)后不同： 1、大腦半球癥狀的TI

23、A和伴有頸動脈狹窄的患者有70%預(yù)后不佳，2年內(nèi)發(fā)生卒中的幾率是40%。 2、椎基底動脈系統(tǒng)的TIA發(fā)生腦梗死的比例相對較少。,TIA發(fā)作持續(xù)時間與后繼腦梗死預(yù)后有一定關(guān)系,TIA持續(xù)時間在10-20分鐘的腦梗死患者與無TIA的腦梗死患者的預(yù)后有顯著性差異；在每一機制的范疇內(nèi)，TIA的持續(xù)時間越長，預(yù)示再發(fā)腦梗死的風(fēng)險越大TIA患者潛在的發(fā)病機制是比癥狀的持續(xù)時間更關(guān)鍵的預(yù)后決定因素，,TIA具有神經(jīng)保護作用,TIA具有神經(jīng)