tia中西醫(yī)結(jié)合防治策略進(jìn)展

1、TIA—一把腦組織的雙刃劍,山東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院王興臣,山東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)科主任，山東中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)教研室主任主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師國(guó)家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì)委員山東省名中醫(yī)藥專家，山東中醫(yī)學(xué)會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì)副主委， 山東醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)常委，山東醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)常委，山東醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)委員 。,目 錄,前言 概念 發(fā)病機(jī)制 臨床評(píng)價(jià)與治

2、療決策,,雙刃劍,兩面都有刃的劍，用來(lái)形容事情的雙重影響性，既有利也有弊比如當(dāng)年的計(jì)劃生育就是雙刃劍，好處是控制了人口過(guò)快增長(zhǎng)，弊端是多年后將造成人口老齡化TIA做為腦組織的雙刃劍，即損害又保護(hù),TIA提出40年的巨變,傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：TIA是“良性、可逆性腦缺血綜合征”TIA后發(fā)生卒中的機(jī)率低于腦梗死復(fù)發(fā)研究表明： TIA出現(xiàn)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)高于腦梗死復(fù)發(fā),TIA是緊急且嚴(yán)重的事件,TIA不僅發(fā)生腦梗，心梗和猝死風(fēng)險(xiǎn)也很高90d

3、內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%。TIA是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警”事件，亟待更新觀念，加強(qiáng)重視。,目 錄,前言 概念 發(fā)病機(jī)制 臨床評(píng)價(jià)與治療決策,,TIA的概念—傳統(tǒng)的 2002年以前,TIA定義突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24h，且排除非血管源性原因，理論基礎(chǔ)基于“時(shí)間和臨床”,TIA的概念—現(xiàn)代的2002年以后,TIA新定義由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫

4、性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過(guò)1h, 在影像學(xué)上無(wú)急性腦梗死的證據(jù)理論基礎(chǔ)：由于影像學(xué)進(jìn)展發(fā)現(xiàn)“組織學(xué)損害”24h內(nèi)的TIA大部分患者的癥狀持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1h，超過(guò)1h者在24h內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小，部分臨床癥狀完全緩解者影像學(xué)已提示存在梗死。,TIA新概念的意義,把TIA的時(shí)間界限縮短為1 h，這意味著如果癥狀持續(xù)1h以上，應(yīng)按照急性卒中流程進(jìn)行處理。同時(shí)新概念也將TIA與卒中的界定由傳統(tǒng)的“時(shí)間和臨床癥

5、狀”標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)為“組織學(xué)損害”標(biāo)準(zhǔn)。,新舊TIA概念的比較,專家共識(shí)建議,TIA和腦梗死之間并沒(méi)有截然的區(qū)別，二者應(yīng)被視為一個(gè)缺血性腦損傷動(dòng)態(tài)演變過(guò)程的不同階段。（短暫缺血造成持續(xù)性損害）建議在有條件的醫(yī)院，盡可能采用新概念—即“組織學(xué)損害”的標(biāo)準(zhǔn)界定二者，對(duì)癥狀持續(xù)1h以上者，應(yīng)按照急性卒中流程緊急救治。,目 錄,前言 概念 發(fā)病機(jī)制 臨床評(píng)價(jià)與治療決策,,發(fā)病機(jī)制,TIA主要病因與發(fā)病機(jī)制常分為血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型心源

6、性栓塞動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞,血流動(dòng)力學(xué)型機(jī)制,TIA是在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓（灌注壓）波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過(guò)性腦供血不足引起的，血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r(shí)發(fā)生TIA，血壓升高腦灌注恢復(fù)時(shí)癥狀緩解，這種類型的TIA占很大一部分。在這種情況下，提高血壓（灌注壓）的治療最重要,微栓塞型機(jī)制-動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞,由大動(dòng)脈源性粥樣硬化斑塊破裂所致，斑塊破裂后脫落的栓子會(huì)隨血流移動(dòng)，栓塞遠(yuǎn)端小動(dòng)脈，如果栓塞后栓子很快發(fā)生自溶或移動(dòng)，即會(huì)出現(xiàn)TIA

7、。在這種情況下，抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊的治療是最重要的。,微栓塞型機(jī)制-心源性栓塞,與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基礎(chǔ)主要是心臟來(lái)源的栓子進(jìn)入腦動(dòng)脈系統(tǒng)引起血管阻塞，如栓子自溶則形成心源性TIA。,血流動(dòng)力學(xué)型與微栓塞型鑒別要點(diǎn),專家共識(shí)建議,TIA是一個(gè)綜合征。不同病因決定不同的臨床決策，預(yù)后也不盡相同，因此更應(yīng)重視TIA的病因與發(fā)病機(jī)制診斷。建議TIA的主要發(fā)病機(jī)制可以分為血流動(dòng)力學(xué)型，動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞型和心源性栓塞型。,目 錄,

8、前言 概念 發(fā)病機(jī)制 臨床評(píng)價(jià)與治療決策,,臨床評(píng)價(jià),積極評(píng)價(jià)危險(xiǎn)分層（TIA的評(píng)估）高?；颊弑M早收入院 （住院指征）新發(fā)TIA患者處理流程 （臨床路徑）盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查（定性，機(jī)制）全面的檢查及評(píng)估（六項(xiàng)評(píng)估）,,TIA的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,TIA后前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較大，7d內(nèi)發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)8% ,其中的50%發(fā)生于24小時(shí)內(nèi) 。常用的TIA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)臨床快速對(duì)TIA患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素分層并積極進(jìn)行干預(yù)來(lái)防止

9、腦梗死的發(fā)生至關(guān)重要。及時(shí)干預(yù)可使TIA或小卒中后近期腦卒中的發(fā)生率減少80%以上。ABCD評(píng)分ABCD2評(píng)分ABCDI評(píng)分,ABCD評(píng)分,最終評(píng)分 0-6,Reuters Health 2005.6.24,ABCD評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)度,Reuters Health 2005.6.24,ABCD2評(píng)分,評(píng)分 0-7：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分,ABCD2評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)度,Lancet 2007, 369 (9558): 2

10、83,住院指征下列TIA在發(fā)病24～48h內(nèi)必須住院,初發(fā)TIA患者進(jìn)展型TIA患者癥狀持續(xù)時(shí)間>1h癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>50％已知的心臟來(lái)源的栓子（如心房顫動(dòng)）己知的高凝狀態(tài)ABCD評(píng)分或ABCD2評(píng)分高危者,,新發(fā)TIA患者處理流程,,否,是,,盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查,懷疑TIA應(yīng)盡可能行DWI，明確是否為TIA。TIA未收入院者應(yīng)在12h內(nèi)行緊急評(píng)估和檢查（如頭顱CT或MRI、心電圖、頸動(dòng)脈多普勒超聲）

11、。若CT、EKG或TCD未在急診完成，那么初始的評(píng)估應(yīng)在24－48h內(nèi)完成。如果在急診完成，且結(jié)果陰性，那么可將初始評(píng)估的時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)直到7 d，以明確缺血發(fā)生的機(jī)制及隨后的預(yù)防治療。,全面的檢查及評(píng)估,一般檢查血管檢查側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估不穩(wěn)定斑塊的檢查心臟評(píng)估根據(jù)病史做其他進(jìn)一步檢查,一般檢查,心電圖全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血電解質(zhì)腎功能快速血糖血脂測(cè)定,血管檢查,應(yīng)用CT、CTA、MRI、MRA可發(fā)現(xiàn)梗死和重要

12、的顱內(nèi)外血管疾病。頸動(dòng)脈影像腦血管造影（DSA）是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架治療（CAS）的金標(biāo)準(zhǔn)檢查，在確認(rèn)頸部多普勒超聲檢查的準(zhǔn)確性以后，才被推薦用于頸動(dòng)脈狹窄的術(shù)前評(píng)估。,側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估,通過(guò)下列檢查評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備，對(duì)于鑒別血流動(dòng)力學(xué)型TIA及指導(dǎo)下一步治療非常必要DSACTPTCD,不穩(wěn)定斑塊的檢查,不穩(wěn)定斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來(lái)源。頸部血管超聲頸部血管內(nèi)超聲頸部血管MRIT

13、CD微栓子監(jiān)測(cè)上述有助于動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊評(píng)價(jià),心臟評(píng)估,心臟評(píng)估指征懷疑心源性栓塞機(jī)制時(shí)，45歲以下，頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能對(duì)TIA的病因提供有效線索者心臟檢查方法經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（TTE）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓粥樣硬化等多種心源性栓子的來(lái)源。,特殊病史可疑TIA患者的評(píng)價(jià),特殊病史可疑TIA患者的評(píng)價(jià),特殊

14、病史可疑TIA患者的評(píng)價(jià),特殊病史可疑TIA患者的評(píng)價(jià),治療決策,治療原則：針對(duì)不同病因進(jìn)行分層，采用不同的治療決策 治療方法：內(nèi)科治療心源性栓塞性TIA – 抗凝動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性TIA – PAS血流動(dòng)力學(xué)性TIA – 管理血壓 + PAS中醫(yī)藥干預(yù)—調(diào)營(yíng)衛(wèi)，和氣血,通經(jīng)絡(luò)（即疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平-腦心通）外科手術(shù)及血管內(nèi)治療 手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)方式：CEA或CAS,中醫(yī)學(xué)對(duì)血管病的認(rèn)識(shí),黃帝曰：其浮氣之不循經(jīng)

15、者，為衛(wèi)氣;其精氣之行于經(jīng)者，為營(yíng)氣。陰陽(yáng)相隨，外內(nèi)相貫，如環(huán)之無(wú)端。 血管和血液的關(guān)系與營(yíng)血的關(guān)系和功能相通神經(jīng)體液調(diào)節(jié)下血管舒縮功能與衛(wèi)氣的功能相類營(yíng)衛(wèi)功能失調(diào)，氣血不和是大血管、小血管病變的共同機(jī)制益氣活血，化瘀通絡(luò)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)是治療血管病的主要途徑-腦心通選擇是明智的,腦心通的臨床試驗(yàn)結(jié)果,腦心通膠囊對(duì)“血瘀”模型的全血高切、低切粘度、血漿粘度、還原粘度、血小板粘附率均有顯著降低作用;可抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集;可明顯抑

16、制血栓形成，且有一事實(shí)上的量效關(guān)系;可明顯增加腦血流量，明顯降低腦血管阻力，明顯延長(zhǎng)凝血時(shí)間。臨床證明：早期應(yīng)用減少TIA的發(fā)作頻率，改善TIA的遠(yuǎn)期預(yù)后,治療決策—心源性栓塞性TIA,持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動(dòng)的TIA患者，建議長(zhǎng)期口服華法令抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎患者除外），其目標(biāo)INR值為2.5 (范圍為2.0 – 3.0)。對(duì)于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不

17、能耐受者，應(yīng)用氯吡格雷(75 mg/d)。竇性節(jié)律的TIA患者不應(yīng)使用抗凝藥物，除非具有心源性栓塞的高度風(fēng)險(xiǎn)（突發(fā)的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、近期的心肌梗死、機(jī)械的心臟瓣膜修復(fù)術(shù)、二尖瓣狹窄、心內(nèi)血塊、或嚴(yán)重的擴(kuò)張性心肌病[EF<20%],治療決策—非心源性栓塞性TIA,不推薦使用口服抗凝藥物，應(yīng)建議其進(jìn)行長(zhǎng)期的抗血小板治療。常用的藥物為阿司匹林（75-150mg/d），而有資料表明氯吡格雷（75mg）可能較阿司匹林更有效。,治療

18、決策—?jiǎng)用}-動(dòng)脈栓塞性TIA,抗血小板聚集穩(wěn)定斑塊強(qiáng)化降脂治療化濁通絡(luò)和血建議對(duì)于無(wú)禁忌癥者，聯(lián)合使用(PAS)阿司匹林（75-150mg）+ 氯吡格雷（75mg）他汀類藥物（不設(shè)立目標(biāo)值）普羅布考（0.25-0.5g bid）,治療決策—血流動(dòng)力學(xué)性TIA,抗血小板聚集、降脂治療血壓管理需要慎重，應(yīng)停用降壓藥物，必要時(shí)給以擴(kuò)容治療有條件可以考慮血管內(nèi)或外科治療在大動(dòng)脈狹窄已經(jīng)解除的情況下，可以考慮將血壓控制到目標(biāo)值

19、以下,治療決策—其他,血流動(dòng)力型TIA禁用尼莫地平等抗血管痙攣藥物盡管TIA癥狀迅速恢復(fù)，但預(yù)后并不良，且tPA溶栓后癥狀性出血的風(fēng)險(xiǎn)較?。?%），溶栓總體獲益并不低于中重度卒中。因此，對(duì)于TIA（包括小卒中）患者不應(yīng)輕易的將其作為tPA溶栓的排除人群，需要進(jìn)一步研究。 加強(qiáng)對(duì)TIA各種危險(xiǎn)因素的控制,顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)癥新發(fā)TIA（6個(gè)月內(nèi)）同側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄（測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)70%-99%）年齡在40

20、～75歲（預(yù)期壽命＞5年 ）有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期卒中和死亡事件發(fā)生率<6%）建議行CEA或CAS,顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療,手術(shù)相對(duì)適應(yīng)癥新發(fā)缺血性卒中或TIA同側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄（50%-69%）發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重或最佳內(nèi)科治療無(wú)效者其具體情況（年齡、性別、合并疾?。┙ㄗh行CEA或CAS。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)或頸動(dòng)脈支架術(shù)(CAS)孰優(yōu)孰劣？,顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療,TIA者有CEA或CAS

21、適應(yīng)癥時(shí)，建議治療在2周內(nèi)進(jìn)行癥狀性頸動(dòng)脈閉塞患者，不常規(guī)推薦顱內(nèi)外搭橋手術(shù)狹窄程度<50%時(shí)不適合行CEA,椎基底動(dòng)脈/顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù),適應(yīng)癥：經(jīng)內(nèi)科治療（抗栓藥物、他汀類藥物及其它控制危險(xiǎn)因素的治療）仍有癥狀發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)性嚴(yán)重（狹窄率>70%）：顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或椎基底動(dòng)脈狹窄有條件的醫(yī)院可考慮行CAS,關(guān)于TIA聯(lián)合雙抗治療,發(fā)病24小時(shí)內(nèi)ABCD2≥4，聯(lián)合21天，之后單用發(fā)病30

22、天內(nèi)伴有sICAS（70-99%）者，雙抗90天，之后單用6M內(nèi)合并主動(dòng)脈弓斑塊者（ ≥ 4mm）或移動(dòng)血栓/斑塊，建議雙抗不超過(guò)3m.2013ARCH研究，C級(jí)推薦7D內(nèi)sICAS ，TCD顯示存在微栓子，動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞，7天雙抗，2級(jí)證據(jù)B級(jí)推薦阿司匹林臨床抵抗合并糖尿病等高危因素?cái)M過(guò)渡到氯吡格雷、雙抗等待藥物起效，5-7天換藥期,關(guān)于預(yù)后—TIA與缺血性腦卒中,不同部位的TIA患者預(yù)后不同： 1、大腦半球癥狀的TI

23、A和伴有頸動(dòng)脈狹窄的患者有70%預(yù)后不佳，2年內(nèi)發(fā)生卒中的幾率是40%。 2、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA發(fā)生腦梗死的比例相對(duì)較少。,TIA發(fā)作持續(xù)時(shí)間與后繼腦梗死預(yù)后有一定關(guān)系,TIA持續(xù)時(shí)間在10-20分鐘的腦梗死患者與無(wú)TIA的腦梗死患者的預(yù)后有顯著性差異；在每一機(jī)制的范疇內(nèi)，TIA的持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)示再發(fā)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)越大TIA患者潛在的發(fā)病機(jī)制是比癥狀的持續(xù)時(shí)間更關(guān)鍵的預(yù)后決定因素，,TIA具有神經(jīng)保護(hù)作用,TIA具有神經(jīng)