[教育]硬膜外導(dǎo)管拔出困難討論

1、,硬膜外導(dǎo)管拔出困難病例討論,病例一,女，21歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后。2013年4月24日入院，于當(dāng)晚零時行剖宮產(chǎn)手術(shù)，25日1:00結(jié)束，麻醉按操作常規(guī)進(jìn)行，L3~4行腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉操作順利，平穩(wěn)，手術(shù)順利。術(shù)后行PCEA. 26日取泵，卻無法拔出硬膜外導(dǎo)管，經(jīng)兩位醫(yī)生共同協(xié)作擺不同體位仍然不能拔出。拔管困難的原因分析：1、脊柱關(guān)節(jié)突卡死硬膜外管，無法拔出。2、硬膜外導(dǎo)管拔管時造成死結(jié)。,處理預(yù)案：,1、術(shù)后到現(xiàn)在不能拔管只有兩天左

2、右，27再次試拔，若不能成功，繼續(xù)留置兩天，留置幾天待形成竇道可能就好拔管。準(zhǔn)備硬膜外導(dǎo)管鋼絲，消毒，中心靜脈包里面的擴皮器。 2、28日，做CT掃描后進(jìn)入手術(shù)室拔管，先擺各種體位，試拔；不成功則在硬膜外導(dǎo)管置入導(dǎo)管鋼絲，然后用擴皮器順著導(dǎo)管進(jìn)入，直到硬膜外，然后試拔；再不成功全麻下拔管丙泊酚+司可林，試拔，不行則行手術(shù)取出。,具體操作情況：,1、26、27、28日在床旁拔管各種體位，多個麻醉醫(yī)生協(xié)助拔管失敗。遂行CT(16

3、排)平掃，但顯影不明顯，想通過硬膜外管道注入造影劑，因不能注入而失敗。后采取經(jīng)硬膜外導(dǎo)管置入細(xì)鋼絲，經(jīng)兩次調(diào)整后顯影較好，如,,,,如圖所示，并未見管子打折或關(guān)節(jié)突壓迫。帶鋼絲試拔仍未成功。囑拉往手術(shù)室采取另外方法。手術(shù)室內(nèi)：建立好靜脈通道，上監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備吸引器。        1、用腰麻針行局部麻醉，拔管不成功。      

4、0; 2、導(dǎo)管內(nèi)置入鋼絲，想用中心靜脈穿刺包里面的擴皮器來處理，卻因中心包全是小兒的（收貨時沒注意，平時又難得做），無法導(dǎo)入硬膜外管，只得放棄此方法。        3、靜脈注入丙泊酚100mg，司可林100mg，比較用力順利取出導(dǎo)管。如圖：,,,總結(jié)：,這個病例困難拔管的原因分析，并不是預(yù)案中分析的兩種原因，而是因為黃韌帶卡住了硬膜外導(dǎo)管，CT顯影的地方剛到硬膜外

5、腔，也就是導(dǎo)管打折的地方，因為打折，鋼絲并未繼續(xù)進(jìn)入，頭向的2cm導(dǎo)管并未顯影。因為黃韌帶的緊張或水腫，造成打折出無法拔出。全麻肌松后，稍用力即拔出了。打折外的幾cm很明顯已經(jīng)用力拉長，變細(xì)。,病例二,患者：女，50歲，主因左脛腓骨骨折術(shù)后金屬異物入院。擬行左脛腓骨金屬異物取出術(shù)，患者生命體征平穩(wěn)，未及麻醉禁忌癥。擬行腰硬聯(lián)合麻醉。患者進(jìn)入手術(shù)室后，心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈通道，手術(shù)床頭高腳底位約30度，采取左側(cè)臥位，選擇L2-3為穿刺點，行

6、腰硬聯(lián)合麻醉。常規(guī)消毒，用2%利多卡因3ml局麻后，用河南駝人公司生產(chǎn)的AS-E/S型腰硬聯(lián)合包之18G硬膜外穿刺針直入法進(jìn)針，有落空感后，負(fù)壓試驗陽性，從硬膜外穿刺針空隙置入25G腰麻穿刺針，拔出管芯，見腦脊液流出，針缺口向上。,,隨注入0.5%布比卡因2ml后，拔出腰麻穿刺針。因術(shù)者考慮金屬異物留在患者體內(nèi)時間較長，不好取出，可能手術(shù)時間會較久，要求麻醉時間延長，故置入硬膜外導(dǎo)管，缺口向頭。測量皮膚至硬膜外距離為3.5cm，進(jìn)至15

7、cm刻度處，左手退針的同時右手進(jìn)導(dǎo)管，退出針后觀察皮膚處正對應(yīng)導(dǎo)管10cm刻度處，決定留置硬膜外腔3.5cm導(dǎo)管，應(yīng)外退至6.5cm處，硬膜外腔未給藥。,,15分鐘后翻身，麻醉平面達(dá)T12。開始手術(shù)，麻醉效果佳，手術(shù)80min后順利完成，術(shù)中患者各生命體征平穩(wěn)，無明顯不良反應(yīng)。術(shù)畢，讓患者左側(cè)臥位，準(zhǔn)備拔出導(dǎo)管，但拔不動，考慮硬膜外導(dǎo)管有成團、打結(jié)、圈結(jié)或嵌在椎板、脊椎韌帶之間以及椎旁肌群痙攣、強直的可能性，用20ml針管抽生理鹽水接硬

8、膜外導(dǎo)管準(zhǔn)備快速推入以沖開圈結(jié)處，但推水時明顯感到阻力，推不動。,,在導(dǎo)管周圍注射局部麻醉藥以緩解椎旁肌群痙攣、強直，靜點10mg安定以緩解患者緊張情緒但仍拔不動，讓患者變換體位以及局部熱敷均未成功。拔管時，患者未述不適，無神經(jīng)刺激癥狀。請示科室主任后，指示為避免導(dǎo)管拽斷，考慮待導(dǎo)管周圍組織反應(yīng)形成后，導(dǎo)管有松動之可能后在隨機拔出，遂將導(dǎo)管消毒，包扎后帶管回病房。,,術(shù)后30h,讓患者右側(cè)臥位，常規(guī)消毒，在導(dǎo)管周圍注射局部麻醉藥后，用中

9、心靜脈穿刺針的擴張管，套入硬膜外導(dǎo)管，同時刺入，在硬膜外導(dǎo)管的引導(dǎo)下沿原硬膜外穿刺痕跡向硬膜外腔推進(jìn)，在距離皮膚3.5厘米處出現(xiàn)落空感，牽拉導(dǎo)管感松動，遂一邊用力抵住擴張管，一邊撥導(dǎo)管，順利拔出?？梢妼?dǎo)管已被拉細(xì)，在1-2cm處有明顯壓痕，導(dǎo)管前端有一纏繞死結(jié)。檢查導(dǎo)管完整。,,病例三,一位 94歲、消瘦且駝背的男性，因右大腿骨轉(zhuǎn)子間骨折 (intertrochanteric fracture) 入院，病患被安排在硬膜外麻醉下接受手術(shù)。

10、手術(shù)前，硬膜外導(dǎo)管 (18-gauge, Protex, SIMS, UK) 被安置在病患腰椎第二三節(jié)間、朝頭側(cè)放置、皮下距硬膜外距離 3.5cm，并在導(dǎo)引針 (腰椎正中位置) 的協(xié)助下先置入皮下約 15cm。待移開導(dǎo)引針后，拉出部份導(dǎo)管，僅留置硬膜外導(dǎo)管前端約 4.5cm 于硬膜外空間。,,麻醉與手術(shù)過程平順，接著病患被送至恢復(fù)室等待下肢知覺回復(fù)后將硬膜外導(dǎo)管拔除。拔導(dǎo)管時卻發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管無法拉出，卡在病患背部 (圖1)。不論病患是在清醒或

11、面罩麻醉下，并配合以左側(cè)躺或右側(cè)躺，甚至加上背部極度或屈或伸之姿勢 (由于病患的駝背和退化性關(guān)節(jié)炎，配合度實在有限)，連導(dǎo)管的第 8 至 10cm 標(biāo)記處被拉長至兩倍長度時，導(dǎo)管仍無法拔出。由于導(dǎo)管的可透性，可攜式Ｘ光的前后位或側(cè)位照片無法將之顯影以提供我們更多有關(guān)導(dǎo)管卡住的細(xì)部解剖位置,,,我們告知病患與其家屬這個少見的困境，緩減他們的憂慮。醫(yī)療團隊經(jīng)過討論后決定在病患背部消毒，并將導(dǎo)管前端 20cm 標(biāo)記處減斷，再由斷端套以 16