[教育]鎮(zhèn)靜的重要性及合理實施

1、ICU鎮(zhèn)靜的重要性及合理實施,,目 錄,ICU鎮(zhèn)靜的必要性和重要性,,臨床鎮(zhèn)靜優(yōu)化策略：程序化鎮(zhèn)靜,臨床鎮(zhèn)靜操作及評估,,,自身嚴重疾病的影響：因為病重而進行的各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的痛苦 環(huán)境因素：病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪聲，以及鄰床病人的搶救或死亡等惡性刺激，易使患者睡眠剝奪 隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床 對未來命運的憂慮：對疾病預(yù)后的擔(dān)心，對死亡的恐懼，對家人

2、的思念與擔(dān)心等,危重癥病人處于強烈的應(yīng)激環(huán)境中,50％的病人對于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶,70％以上的病人在ICU治療期間存在著焦慮與躁動,ICU的不良經(jīng)歷不容忽視（國外）,Fraser, Pharmacotherapy 2000；20：75,心理不良經(jīng)歷（國內(nèi)）,病人是否發(fā)生心理不良事件1、害怕2、緊張3、情緒不良滿足一項即可,中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7,31家三甲醫(yī)院，234例患

3、者,生理不良經(jīng)歷（國內(nèi)）,ICU 期間生理不適（睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等7項指標(biāo)中）1. 嚴 重：4項以上2. 較嚴重：1-3項3. 無不適：0項,中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7,噪音和醫(yī)療操作相關(guān)性不良經(jīng)歷（國內(nèi)）,噪 音,醫(yī)護操作,中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7,,,,,,,ICU不良經(jīng)歷的后果：引發(fā)高度應(yīng)激,,,,,,,,神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂,血壓升高、心肌缺血

4、,心律失常,氧供氧耗增加,焦慮和躁動——可引發(fā)意外拔管,傷口裂開,Carrion, CCM 2000；28：63,焦慮和躁動可引發(fā)意外拔管,ICU不良經(jīng)歷的危害：引發(fā)高度應(yīng)激,ICU不良經(jīng)歷的危害： 加重病情,中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7,APACHE II評分,P<0.05,ICU不良經(jīng)歷的危害： 影響病人預(yù)后,中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7,李秦、馬朋林等，中國危重病急救醫(yī)學(xué) 2

5、008；20(4):193-196,CPR對鄰床清醒患者的影響,CPR時鄰床清醒患者的心理應(yīng)激程度顯著增高，鎮(zhèn)靜治療可顯著降低氧化應(yīng)激,CPR對鄰床清醒患者的影響,李秦、馬朋林等，中國危重病急救醫(yī)學(xué) 2008；20(4):193-196,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的,中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，中華外科雜志，2006；44（17）：1158-1166,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛定義： 特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療

6、.,消除人機對抗，減輕或消除疼痛及軀體不適感，減少焦慮、躁動保證治療順利進行,減少不良刺激及交感NS的過度興奮，降低病人代謝和氧需氧耗，為器官功能的恢復(fù)贏得時間,改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少病人對ICU不良經(jīng)歷的記憶,,使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo)......使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)——《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實踐指南》,鎮(zhèn)靜是ICU治療最基

7、本的環(huán)節(jié),鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU病人的常規(guī)治療,,重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時刻牢記， 我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療 ——《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》,Riker RR, Crit Care Clin. 2009;25

8、(3):527-38.,關(guān)于鎮(zhèn)靜研究的報道日益增多,,小 結(jié),國內(nèi)外資料顯示ICU不良經(jīng)歷不容忽視，不良經(jīng)歷會引起高度應(yīng)激、加重病情并嚴重影響預(yù)后ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可消除人機對抗，降低氧需氧耗，誘導(dǎo)遺忘，有利于改善ICU 患者預(yù)后 ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療作為ICU治療的重要組成部分已納入國內(nèi)外指南且 關(guān)于鎮(zhèn)靜的研究日益增多，提示鎮(zhèn)靜日益受關(guān)注,,實施ICU鎮(zhèn)靜必要且重要,目 錄,ICU鎮(zhèn)靜的必要性和重要性,,臨床鎮(zhèn)靜優(yōu)化策略：程序化鎮(zhèn)

9、靜,臨床鎮(zhèn)靜操作及評估,,,,,,,,ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的要求,,適度的治療使患者處于“ 休眠” 狀態(tài)； 降低代謝和氧需氧耗， 減輕強烈病理因素所造成的損傷， 為器官功能的恢復(fù)贏得時間,遺忘效應(yīng),沒有遺忘，會導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征（PTSD）,安全和舒適,ICU綜合治療的基礎(chǔ)，不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜藥物可能會加重患者譫妄癥狀，導(dǎo)致躁動，延緩疾病的恢復(fù),程序化鎮(zhèn)靜滿足需求,強調(diào)“ 適度” 的概念,程序化鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜方案設(shè)計,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估

10、,每日喚醒,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離,定義：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括以下四個環(huán)節(jié)：,Crit Care Med. 2006 ;34：374. Crit Care Med. 2007 ;35(2):393-401.,程序化鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀還不樂觀,歐美教學(xué)醫(yī)院：ICU醫(yī)師給予機械通氣患者“以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量”的程序化鎮(zhèn)靜治療比例僅為20％～40％中國

11、31家三級甲等教學(xué)醫(yī)院ICU：程序化鎮(zhèn)靜比例更低，僅為14.7％而且有37.4％的患者未給予任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療,王宇,馬朋林,劉京濤, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2008,88(21) :1,,,不合理鎮(zhèn)靜的危害,鎮(zhèn)靜不足: 焦慮、躁動，增加護理工作量 意外翻動、意外拔管 中心靜脈壓升高導(dǎo)致缺血 創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征 人機對抗 通氣/血流不匹配,鎮(zhèn)靜過度: 抑制胃腸蠕動和心血管系統(tǒng)

12、 中心靜脈壓降低 撤藥綜合征 機械通氣時間延長 瞻妄 睡眠障礙 耐藥,程序化鎮(zhèn)靜：合理鎮(zhèn)靜的保證,程序化鎮(zhèn)靜顯著降低ICU不良經(jīng)歷及對不良經(jīng)歷的記憶程序化鎮(zhèn)靜顯著縮短MV時間、ICU留治時間和總住院天數(shù)程序化鎮(zhèn)靜顯著降低30天死亡風(fēng)險,程序化鎮(zhèn)靜,J Crit Care. 2010;25:451,顯著降低ICU患者的不良經(jīng)歷及對不良經(jīng)歷的記憶,程序化鎮(zhèn)靜,Crit Care Med. 1999

13、;27(12):2609-15.,縮短MV時間、ICU留治時間和總住院天數(shù),程序化鎮(zhèn)靜,Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63.,顯著降低30天死亡風(fēng)險,,小 結(jié),程序化鎮(zhèn)靜沒有得到重視和應(yīng)用程序化鎮(zhèn)靜能夠滿足“適度”、遺忘效應(yīng)、舒適和安全” 程序化鎮(zhèn)靜是合理鎮(zhèn)靜的保障,目 錄,ICU鎮(zhèn)靜的必要性和重要性,,臨床鎮(zhèn)靜優(yōu)化策略：程序化鎮(zhèn)靜,臨床鎮(zhèn)靜操作及評估,內(nèi)科疾病患者,外科術(shù)后患者,

14、,,力月西? 50mg芬太尼0.2-0.3mg加生理鹽水至50ml,力月西? 50mg芬太尼0.3-0.5mg加生理鹽水至50ml,臨床鎮(zhèn)靜操作流程示例,MV患者根據(jù)循環(huán)狀態(tài)、呼吸機設(shè)置水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和肝腎功能等情況確定目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分，一般在Ramsay3-4級，同時評價鎮(zhèn)痛需求,—確定鎮(zhèn)靜目標(biāo)及藥物配制,臨床鎮(zhèn)靜操作流程示例,,維持量: 常規(guī)按3-5ml/h的維持量持續(xù)靜脈滴注（可用劑量范圍2.4～12ml/h） 老人

15、、肝腎功能衰竭者酌情減量,負荷量: 每2—5min緩慢推注2ml，觀察患者反應(yīng)，直至達到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分水平,—負荷量和維持量,臨床鎮(zhèn)靜操作流程示例,每2-4h進行鎮(zhèn)靜評分及BIS監(jiān)測,鎮(zhèn)靜不足,鎮(zhèn)靜過度,在目標(biāo)評分范圍內(nèi),每小時減少力月西? 1mg,每小時增加力月西? 1mg,維持原劑量繼續(xù)輸注,—鎮(zhèn)靜監(jiān)測與鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié),如需喚醒：每日定時停用所有鎮(zhèn)靜藥物，待患者完全清醒、回答指令問題后，以停藥前劑量的0.5倍開始，重新給予鎮(zhèn)靜,

16、達目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度后，減至原鎮(zhèn)靜劑量,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離：每日按10%~25% 劑量遞減,臨床鎮(zhèn)靜操作流程示例,大劑量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療超過一周,—每日喚醒和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離,臨床鎮(zhèn)靜方案的核心——鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測與評估,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估的目標(biāo),患者安靜合作 Ramsay′s評分3-4級無循環(huán)波動無躁動發(fā)生及時診斷調(diào)整治療,Chanques G. Crit Care Med. 2006 ;34(6):1691-9.,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估意

17、義,——縮短ICU 留治時間,鎮(zhèn)靜深度評估的指南推薦,1、應(yīng)個體化制定ICU患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo) 并及時評估鎮(zhèn)靜效果（C級） 2、應(yīng)選擇一個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度 進行評估（B級） 3、在有條件的情況下，可采用客觀的評估方法,中國指南,運用Ramsay評分可減少患者的機械通氣 時間和ICU住院天數(shù),美國指南,理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng),簡便、便于記錄確切條款準(zhǔn)確描述鎮(zhèn)靜和躁動程度指

18、導(dǎo)鎮(zhèn)靜劑的調(diào)節(jié)對ICU病人具有有效性和可靠性,現(xiàn)有的鎮(zhèn)靜主觀評分系統(tǒng),Ramsay評分 Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（SAS） 肌肉活動評分法（MAAS） Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分RASS） 護士鎮(zhèn)靜交流評分（NICS）………,臨床使用較普遍,主觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)比較,這五種評分方法之間具有較好的一致性,主觀、不客觀 主要描述病人對刺激的運動反應(yīng) 不適用于使用肌松劑病人 有效性、可靠性源于相互間比較 未考慮病人對鎮(zhèn)

19、靜治療改變后反應(yīng) 加量、減量、停藥？ 均未達到理想的鎮(zhèn)靜程度評分系統(tǒng)要求,主觀評分系統(tǒng)存在的問題,,常規(guī)鎮(zhèn)靜目標(biāo),Ramsay Scale 的特點,,簡單、易于記錄廣泛應(yīng)用于臨床與研究與其它評分系統(tǒng)一致性好可縮短呼吸機使用時間，不用于使用肌松劑的病人無躁動狀態(tài)評價不同等級間描述區(qū)別不大2~5分之間難以準(zhǔn)確區(qū)分,Ramsay評分的臨床應(yīng)用,對于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達到

20、5～ 6分 對于病情平穩(wěn)的患者只需達到2分注意事項：（1）Ramsay評分一定要結(jié)合患者的具體情況、疾病狀態(tài)、治療過程的改變而改變（2）若Ramsay評分 > 5分超過 6小時需停藥（3）所有患者在停藥之前最好將 Ramsay評分調(diào)整至 2分水平,現(xiàn)有客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng),腦電雙頻指數(shù)（BIS）有前途的客觀評價鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具 心率變異系數(shù)食道下段收縮性,BIS 概念,65~85：患者處睡眠狀態(tài) 40~65

21、：處于全麻狀態(tài) ＜ 40：大腦皮層處于抑制狀態(tài),定義： 一種腦電信號分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)分析腦電信號，通過計算機技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個量化指標(biāo)，是一個無單位的簡單數(shù)值，范圍0（完全無腦電活動）～100（清醒狀態(tài)）,BIS與鎮(zhèn)靜深度,根據(jù)Ramsay評分5為鎮(zhèn)靜過深的標(biāo)準(zhǔn)，分析BIS數(shù)值作為診斷性試驗的特異度和敏感度 BIS為58.5時，患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高BIS 為82.5時，患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適

22、度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高建議：臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.5~82.5,林麗麗，南方醫(yī)科大學(xué)，碩士論文,鎮(zhèn)靜評分應(yīng)用注意事項,個體化選擇評分方法 主客觀評分相結(jié)合并注意頻次 鎮(zhèn)靜評分是手段不是目的，鎮(zhèn)靜評分的選擇遠比應(yīng)用重要 在鎮(zhèn)靜較淺時，主觀評價重復(fù)性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動作行為時，客觀指標(biāo)有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷,Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. C