幽門螺桿菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進展

1、幽門螺桿菌相關(guān)性疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治進展,,,一、幽門螺桿菌感染與上消化道疾病,1 幽門螺桿菌（Hp）與上消化道疾病關(guān)系密切 慢性胃炎的主要病因 消化性潰瘍的重要致病因子 胃MALT淋巴瘤的誘發(fā)因素之一 胃癌的起動因子之一 增生性息肉的發(fā)病可能有關(guān)2 根除幽門螺桿菌是防治上述疾病的重要措施3 對幽門螺桿菌感染必須及時診斷和治療,(1)非侵入性檢查　血清學(xué)方法、呼氣試驗　、胃液PCR及糞便Hp抗

2、原 檢測等。(2)侵入性檢查(胃鏡依賴方法)　形態(tài)學(xué)、微生物學(xué)和　分子生物學(xué)技術(shù)。,微生物學(xué)方法血清學(xué)方法尿素酶依賴技術(shù)形態(tài)學(xué)方法基因診斷,,原理與分類,二、Hp感染的診斷1. 檢測方法,常用Hp檢測方法的敏感性及特異性對比,檢測項目敏感性(%)*特異性(%)*現(xiàn)癥感染的診斷方法細(xì)菌培養(yǎng)70～92100組織學(xué)檢查(Warthin-Starry93～9995～99 銀染或改良Giem

3、sa染色)尿素呼氣試驗＃90～98.989～99快速尿素酶試驗＃75～9870～98糞便抗原檢測89~9687~94曾經(jīng)感染的診斷方法血清Hp抗體88～9986～99* 此為部分文獻資料報告的結(jié)果，臨床中可因技術(shù)方法不同有很大的差異 ＃ 兩者均為尿素酶依賴性試驗,,,,2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)和根除標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷 任一項現(xiàn)癥感染診斷方法陽性 可診斷為Hp陽性

4、；科研診斷 細(xì)菌培養(yǎng)陽性或其他任兩項陽性 血清學(xué)檢查單獨可用于大樣本的 流行病學(xué)調(diào)查。,（1）診斷標(biāo)準(zhǔn),（2）根除Hp療效判斷,用于明確是否根除時，建議選用非侵入性的尿素呼氣試驗、糞便抗原檢查或內(nèi)鏡下的快速尿素酶試驗；復(fù)查應(yīng)在Hp根除治療結(jié)束至少4周后進行。內(nèi)鏡下活檢最好同時取胃竇胃體各一塊粘膜。,三、HP的治療,原則：(1)

5、 確定根除治療的適應(yīng)癥；(2)選擇根除率高的治療方案，以免引起全國范 圍Hp及其它細(xì)菌對抗生素的普遍耐藥性。,Hp的根除指征,Hp陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍*√早期胃癌術(shù)后√胃MALT淋巴瘤√明顯異常的慢性胃炎#√計劃使用NSAIDs√部分功能性消化不良（FD）△√GERD△√胃癌家族史√個人強烈要求治療者√胃腸道外疾

6、病√* PU（GU或DU）：無論活動或非活動，無論有無并發(fā)癥。# 明顯異常：指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，輕-中度不典型增生。重度不典型增生應(yīng)考慮癌變?！?FD和GERD應(yīng)根除HP的理由如前所述,,,,,,FD應(yīng)根除Hp的理由,根除Hp可以使部分患者提高生活質(zhì)量根除Hp有利于胃粘膜炎癥的恢復(fù)根除Hp可以降低胃癌前期病變發(fā)展成胃癌的危險性根除Hp的效益與費用相比顯然利大于弊,GERD應(yīng)根除Hp的理由,GERD

7、患者長期應(yīng)用PPI導(dǎo)致胃體萎縮，增加胃癌發(fā)生的危險性根除Hp可以使胃酸分泌正常，胃體炎癥消失，甚至使部分萎縮逆轉(zhuǎn)根除Hp可以延緩GERD復(fù)發(fā)根除Hp雖然會對某些GERD患者帶來一些負(fù)面影響，但權(quán)衡利弊對需要長期抑酸治療的GERD患者做Hp根除顯然是最好的選擇,歐洲Hp研究小組Maastricht 3 Hp感染診治指南,◆根除Hp指征中增加了2條：?特發(fā)性血小板減少癥?缺鐵性貧血◆對這些患者應(yīng)檢測Hp，若為陽性應(yīng)予根

8、除治療。,Hp根除推薦的治療方案,一線方案：①PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ A（1.0）+ C (0.5) Bid×7天②PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ M（0.4）+ C (0.5) Bid×7天③PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ A（1.0）+ F (0.1)/M (0.4) Bi

9、d×7天④B(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + F（0.1）/M (0.4) + C (0. 5) Bid×7天⑤B(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + M（0.4）+ T (0.75~1.0) Bid×14天⑥B(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + M（0.4）+ A (0.5)

10、 Bid×14天二線方案:① PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+M（0.4 Tid）+T（0.75~1.0） Bid×7~14 天② PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+F（0.1）+T（0.75~1.0） Bid×7~14 天,也可以H2受體阻斷劑（H2RA）替代PPI（如：西米替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg）。但

11、根除率可能會有所降低。代號說明： ①PPI (質(zhì)子泵抑制劑): 目前有埃索米拉唑 (E) 20mg、雷貝拉唑（R）10mg、蘭索拉唑（L）30mg、奧美拉唑（O）20mg; ②RBC（枸椽酸鉍雷尼替?。?50mg; ③A 阿莫西林；④C 克拉霉素；⑤M 甲硝唑；⑥T 四環(huán)素；⑦B 鉍劑（枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等）；⑧F 呋喃唑酮。,四、 Hp根除失敗的原因和對策,1. 失敗原因細(xì)菌因素宿主因素環(huán)境因素,細(xì)菌因素（1）Hp耐藥

12、影響 rdxA基因突變→對甲硝唑耐藥（30%～70%） 23srRNA基因突變→對克拉霉素耐藥（10%～15%） 青霉素結(jié)合蛋白(PBP)-D表達改變→對阿莫西林耐藥 靶酶DNA旋轉(zhuǎn)酶改變，gyrA基因突變→對喹諾酮耐藥,細(xì)菌因素（2）Hp毒力因子影響 感染cagA/vacA s1菌株者Hp根除率高。（3）Hp定植部位影響 胃竇和胃體交界處Hp因結(jié)構(gòu)不同致生物學(xué)行為不同，對抗生素不敏感

13、，故療效差。 PPI——胃竇Hp ↓ ——療效差 胃體Hp↑,,宿主因素（1）宿主基因型的影響 細(xì)胞色素P450(CYP)ZC19基因型影響PPI方案療效； 因PPI通過此途徑代謝，故強代謝型者療效差。（2）胃內(nèi)pH的影響 某些抗生素在酸性環(huán)境下其抗菌活性降低； 如阿莫西林、環(huán)丙沙星降低10倍，頭孢氨芐降低16倍； 故加用抑酸劑→胃內(nèi)pH↑→M

14、IC↓、增強活性→療效好。,,宿主因素（3）患者依從性的影響 經(jīng)濟條件→ →好者（根除率97.4％） 就診條件→ →差者（根除率58.8％，易生Hp耐藥） （4）機體免疫狀態(tài)的影響 患者血清白介素－4↓者療效差。,,依從性,宿主因素（5）性別﹑年齡的影響 對甲硝唑﹑克拉霉素耐藥率：女性﹥男性；老年﹥中青年（6）吸煙的影響 Hp根除率：吸煙

15、者33％；不吸煙者88％。 吸煙使甲硝唑生物活性↓生物轉(zhuǎn)化↑，耐藥增加，療效差。（7）不同疾病影響 Hp根除率：DU ﹥ FD, 全胃炎﹥胃竇炎; Hp耐藥率：DU﹤FD。,,環(huán)境因素（1）生活環(huán)境 經(jīng)濟狀況﹑文化程度﹑居住條件﹑衛(wèi)生習(xí)慣﹑飲用水源等。（2）治療方法 方案藥物選擇﹑藥物劑量 ﹑劑型﹑服藥時間 ﹑次數(shù)﹑療程﹑不良反應(yīng)等。,,（1）嚴(yán)格掌握Hp根除的適應(yīng)證，選用正規(guī)、有效

16、的治療方案；（2）聯(lián)合用藥，避免使用單一抗生素或抗菌藥；（3）加強基層醫(yī)生對Hp治療知識的普及與更新；（4）對根除治療失敗的病人, 有條件的單位再次治療前先做藥物敏感試驗，避免使用對Hp耐藥的抗菌藥如不用克拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞貝克。,2. 克服失敗的對策,（5）方案不變，增加劑量或療程：如克拉霉素250mg→500mg bid，阿莫西林500mg→1000mg bid。療程1周→2周。（6）用RBC、鉍劑

17、對抗耐藥 ? RBC對抗耐藥 PPI三聯(lián)對耐藥株根除率僅57％； RBC三聯(lián)對耐藥株根除率仍達94%。 ? 鉍劑對抗耐藥 PPI三聯(lián)對耐藥株根除率由90%→30%； 鉍三聯(lián)對耐藥株根除率仍保持在90%； 加鉍劑可使耐藥變成敏感。,（7）四聯(lián)療法或其他新方案

18、 ? 抑酸劑+鉍三聯(lián) ? RBC+二種抗生素 ? PPI/RBC+三種抗生素 ? PPI（洛賽克 40mg qid）+阿莫西林 750mg qid, 療程14天（8）試用新抗生素 ? 利福平類藥物: 利福布丁(rifabutin)300mg/d+阿莫西林2000mg/d+PPI（9）探索新抗菌藥

19、 ? 氨基乙酸是一種氨基酸、一些細(xì)菌代謝產(chǎn)物→有明顯抑Hp作用. ? 廣譜抗生素rifaximin腸道內(nèi)濃聚,體外試驗表明具有抗Hp活性。（10）努力研究開發(fā)Hp疫苗,讓Hp感染的免疫防治變成現(xiàn)實。,五、中西醫(yī)結(jié)合研究,1. Hp與中醫(yī)證型的關(guān)系? Hp相關(guān)性胃病屬中醫(yī)“胃脘痛”范疇;?王立等報告Hp陽性率依次為：脾胃濕熱（86.7%）>胃絡(luò)淤血(80.2%)>肝為胃不和(74.2%)&g

20、t;脾胃虛弱(63.2%)>胃陰不足(47.9%)?我們對113例脾虛證患者研究：脾虛夾熱型Hp感染率高于脾虛夾寒型、脾胃陰虛型和脾虛肝郁型?慢性胃病實證、熱證患者的Hp感染率要高于虛證、寒證患者。因此，健脾益氣、燥濕化痰、清熱利濕及扶正祛邪應(yīng)為治療Hp陽性的慢性胃病的基本原則。,2. 中草藥對Hp的治療作用,（1）體外抑菌試驗結(jié)果研究者 發(fā)現(xiàn)有殺抑Hp作用的中草藥張 琳等 白芍、枸子、烏梅、北沙參、黃連

21、、大黃、苦參、公丁 香、黃 芪、 厚樸、烏藥、萊服子、丹參、莪術(shù)、地榆等張萬岱等 三七、大黃、桂枝、元胡、連翹、黨參、黃芩、白芍、烏藥、黃連等王緒林等 黃芩、黃連、大黃、黃柏、桂枝、地丁、玫瑰花、土伏苓、高良姜、烏梅、山楂等徐 州等 大黃、黃連、丹參、黃芩、甘草、生地陳芝蕓等 黃芩、大黃、地榆、馬鞭草上述結(jié)果表明：清熱、祛濕、溫中等中藥、尤其苦寒清熱的大黃、黃連和行濕化濁 的檳榔

22、等殺抑Hp作用明顯。,,,,（2）中藥復(fù)方,研究者 方劑 主要藥物組成 清除率(%)徐建國等 清幽湯 半夏、川連、黃芩、吳萸、白術(shù)、 57.2% 白芍、枳殼、當(dāng)歸、木香、砂仁等 戴建林等

23、 天幽靈 白頭翁、黃連、黃柏、青黛、元胡、 71.2% 田三七、黨參、白芨、香附等 狄永清等 清胃腸 紅藤、蒲公英、蛇舌草、川連、 76.6%

24、 丹皮、川棟子、元胡、白芍等 張伯明等 胃炎寧 蒲公英、地錦草、徐長卿、莪術(shù)、木香、 87.5% 吳朱萸、甘草等 王靜寧等 三黃湯 大黃、黃連、黃芪、白術(shù)等

25、 64.0%,,,,（3）單味中藥,?宋希仁：應(yīng)用大黃的醇提片治療Hp相關(guān)性胃 炎，取得了88.6％的清除率，高于大黃的水提物6倍多。?鄧世榮：等采用擯榔治療Hp陽性的糜爛性胃炎和十二指腸潰瘍，取得了68.8％的清除率，其HP根除率也達62.5％。,（4）中西醫(yī)結(jié)合用藥,研究者 中西藥物 清除率李方躍

26、等 金鈴子散 + 洗必泰 76.7%謝俊范等 復(fù)方枳術(shù)丸 + 痢特靈 93.0%普長生等 胃炎合劑：水菖蒲、丹參、沒藥、 81.3% 元胡、砂仁、痢特靈、維生素B6姚希賢等

27、 滅Hp煎劑（黨參、木香、黃連、烏梅、 97.4%(根除率) 丹皮、白芍、丹參等）+鉍三聯(lián),,,,姚希賢等120例研究結(jié)果治療組別 萎縮逆轉(zhuǎn)率（%） 腸化逆轉(zhuǎn)率（%）滅Hp煎劑(黃連、烏梅、丹皮等) 7/8

28、 4/4 鉍三聯(lián)（BMA） 4/5 4/4滅Hp煎劑四聯(lián)(上兩者相加) 10/11（90.90%） 8/13（61.53％）,,,,Hp研究的展望,Hp菌型差異與疾病（或中醫(yī)證型）的關(guān)系；研究Hp的致病機理和宿主的抗Hp免疫機理；Hp耐藥機制研