廣東一級(jí)病原微生物室備案表

1、廣東省一級(jí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室備案表備案日期：案日期：備案編號(hào)：號(hào)：?jiǎn)挝幻Q實(shí)驗(yàn)室名稱地址郵政編碼主管部門聯(lián)系人法定代表人（負(fù)責(zé)人）電話實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人Email電話傳真姓名職稱出生年月職責(zé)總?cè)藬?shù)高級(jí)中級(jí)初級(jí)其它實(shí)驗(yàn)室工作人員情況（含負(fù)責(zé)人）人員統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)室啟用時(shí)間年月日實(shí)驗(yàn)室使用目的1.病原檢測(cè)（）；2.教學(xué)（）；3.臨床診斷（）；4.生產(chǎn)（）；5.科學(xué)研究（）；6.其它（請(qǐng)注明：）。實(shí)驗(yàn)室已開(kāi)展的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)實(shí)驗(yàn)室擬新開(kāi)展的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)實(shí)驗(yàn)室涉及的主

2、要菌（毒）種及樣本實(shí)驗(yàn)室涉及病原微生物操作項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室使用頻率1.小于100天年（）；2.100200天年（）；3.200300天年（）；4.大于300天年（）備案單位保位保證書(shū)證書(shū)本備案表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、有效。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人（簽字）：實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人（簽字）：?jiǎn)挝唬ㄉw章）年月日縣（區(qū)）（區(qū)）衛(wèi)生局或主管部生局或主管部門審查門審查意見(jiàn)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：?jiǎn)挝唬ㄉw章）年

3、月日地級(jí)以上市以上市衛(wèi)生行政部生行政部門審查門審查意見(jiàn)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：?jiǎn)挝唬ㄉw章）年月日廣東省一級(jí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室備案表備案日期：案日期：備案編號(hào)：號(hào)：?jiǎn)挝幻Q實(shí)驗(yàn)室名稱地址郵政編碼主管部門聯(lián)系人法定代表人（負(fù)責(zé)人）電話實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人Email電話傳真姓名職稱出生年月職責(zé)總?cè)藬?shù)高級(jí)中級(jí)初級(jí)其它實(shí)驗(yàn)室工作人員情況（含負(fù)責(zé)人）人員統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)室啟用時(shí)間年月日實(shí)驗(yàn)室使用目的1.病原檢測(cè)（）；2.教學(xué)（）；3.臨床診斷（）；4.生產(chǎn)（）；5.科學(xué)

4、研究（）；6.其它（請(qǐng)注明：）。實(shí)驗(yàn)室已開(kāi)展的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)實(shí)驗(yàn)室擬新開(kāi)展的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)實(shí)驗(yàn)室涉及的主要菌（毒）種及樣本實(shí)驗(yàn)室涉及病原微生物操作項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室使用頻率1.小于100天年（）；2.100200天年（）；3.200300天年（）；4.大于300天年（）備案單位保位保證書(shū)證書(shū)本備案表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、有效。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人（簽字）：實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人（簽字）：?jiǎn)挝唬ㄉw章）年月