一、評價申請表

1、1附件3廣東省養(yǎng)老機構質量評價自評表機構名稱最近一次自評時間自評人員組長：；組員：、、、。自評基本情況自評基本情況自評項目自評項目分值分值自評得分自評得分備注備注1.1現(xiàn)場驗證基本條件1.2人力資源25分1.3衛(wèi)生環(huán)境5分1.4設備設施100分1.5急救設施設備30分1.6員工權益保障15分1.7行政管理50分1.8養(yǎng)醫(yī)結合方式25分2.1機構安全管理50分2.2護理業(yè)務管理20分2.3護理質量30分2.4護理安全50分2.5質量檢查與

2、改進20分2.6藥物管理20分2.7院內感染控制35分2.8生活照料服務81分2.9醫(yī)療護理服務69分2.10出入院服務15分2.11評估服務15分2.12老年人健康管理15分2.13洗滌服務15分2.14膳食服務25分2.15心理精神支持20分2.16休閑娛樂10分2.17安寧服務10分3.1床位入住率40分3.2重度失能老人入住比例40分3.3跌倒率30分3.4限制性防護使用率30分3.5壓瘡率30分3.6機構上年綜合責任保險賠付率

3、30分3.7顧客滿意度30分3.8員工滿意度20分自評總得分2自評星級□五星□四星□三星□二星□一星自評申報服務項目匯總2.8生活照料服務2.8.1清潔衛(wèi)生護理類（共15項）：□協(xié)助穿脫衣□洗頭□洗臉□口腔清潔□刷牙□漱口□洗手□洗足□洗澡□床上擦浴□女性會陰清潔□修剪指（趾）甲□壓瘡預防□梳頭□剃須2.8.2飲食護理類（共3項）：□喂水□喂飯□鼻飼2.8.3排泄護理類（共3項）：□協(xié)助排便□人工取便□更換尿不濕2.8.4轉移護理類（共

4、3項）：□床上體位轉換□輪椅轉移□移動輔助器應用指導2.8.5其他護理類（共3項）：□睡眠照顧□更換床上用品□使用熱水袋2.9醫(yī)療護理服務2.9.1非侵入性醫(yī)療護理服務類（共8項）：□生命體征監(jiān)測□口腔護理□氧氣吸入□霧化吸入□口服給藥□壓瘡護理□氣管切開護理□傷口換藥(含造瘺口護理等)2.9.2侵入性醫(yī)療護理服務類（共14項）：□測血糖□皮下注射（胰島素注射等）□更換引流袋（尿袋、糞袋、造口袋等）□吸痰護理□膀胱沖洗□鼻飼管置管□密閉