中國地質(zhì)大學(xué)（武漢）本科生家庭經(jīng)濟狀況調(diào)查問卷

1、中國地質(zhì)大學(xué)（武漢）本科生家庭經(jīng)濟狀況調(diào)查問卷中國地質(zhì)大學(xué)（武漢）本科生家庭經(jīng)濟狀況調(diào)查問卷學(xué)院：學(xué)院：學(xué)號：學(xué)號：姓名：姓名：班級：班級：填寫說明：填寫說明：15題（單選）由學(xué)生自評；811題（多選或不選）由班級民主評議小組評議一、學(xué)生自評一、學(xué)生自評1.1.家庭成員組成（家庭成員組成（）A.孤兒B.烈士、優(yōu)撫家庭C.單親（僅父母其中一方健在）D.父母離異E.其他2.2.家庭所在區(qū)域（家庭所在區(qū)域（）A.國家級貧困縣B.地區(qū)級貧困縣C

2、.山區(qū)農(nóng)村D.一般農(nóng)村E.其它3.3.父母職業(yè)（父母職業(yè)（）A.父母雙方基礎(chǔ)務(wù)農(nóng)（務(wù)農(nóng)收入僅供家庭自用）或無父母B.雙下崗且未再就業(yè)C.一方打工，一方務(wù)農(nóng)或下崗或無勞動力D.雙方打工E.其它4.4.家庭目前支付子女非義務(wù)教育階段費用家庭目前支付子女非義務(wù)教育階段費用（）A.多子女（三個及以上）上高中或大學(xué)B.兩個子女上高中或大學(xué)C.一個子女上高中或大學(xué)5.5.家庭主要成員醫(yī)療情況（家庭主要成員醫(yī)療情況（）A.家人患重大疾病或殘疾（附錄一

3、）B.家人患一般疾?。ǜ戒浂〤.無6.6.家庭受災(zāi)情況（家庭受災(zāi)情況（）A.家庭受到重大災(zāi)害事故（附錄三）請注明：B.家庭受到一般災(zāi)害事故（附錄四）請注明：C.無7.7.家庭人均年收入（家庭人均年收入（）A.低保家庭B.低于3000C.30015000D.50018000E.高于8000二、班級民主評議小組評議二、班級民主評議小組評議8.8.學(xué)生在校其他情況（學(xué)生在校其他情況（）A.暑期家庭走訪核實情況B.是否有重大違紀（如校外住宿等

4、）C.是否有重大違紀D.無9.9.家庭主要成員醫(yī)療情況（家庭主要成員醫(yī)療情況（）A.家人患重大疾病或殘疾（附錄一）請注明：B.家人患一般疾?。ǜ戒浂┱堊⒚鳎篋.無班級評議小組班級評議小組組長簽名：組長簽名：10.10.學(xué)生已獲資助情況學(xué)生已獲資助情況A.1000元以下學(xué)年B.10002000元學(xué)年C.3000元以上學(xué)年附錄一：附錄一：重大疾病或殘疾是指：1.患急性心肌梗塞的；2.患冠狀動脈梗阻，需進行搭橋手術(shù)的；3.患惡性腫瘤（癌癥）

5、的；4.患慢性腎衰竭的；5.需要進行重要器官移植的；6.患白血病的；7.截癱的；8.四肢癱瘓的；9.患腦中風的；10.嚴重燒傷的；11.需要進行主動脈手術(shù)的；12.突發(fā)性重型肝炎的；13.嚴重疾病晚期的及嚴重影響勞動能力或失去勞動能力的殘疾；附錄二：附錄二：一般疾病是指：長期、慢性、需持續(xù)用藥的或者短期需手術(shù)的常見疾病，不嚴重影響勞動力，不會因病致殘。附錄三：附錄三：重大災(zāi)害事故是指：人員傷亡慘重及基礎(chǔ)建設(shè)破壞嚴重、所造成的經(jīng)濟損失重大