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1、單位退休人員補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)表單位退休人員補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)表姓名個(gè)人醫(yī)保編號(hào)性別單位名稱單位編號(hào)參加工作時(shí)間退休時(shí)間視同繳費(fèi)年限年月個(gè)人繳費(fèi)年限年月全部繳費(fèi)年限年月特殊工種折算年限年月應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限年補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限年月其單位按上年職工月平均工資的8%應(yīng)繳費(fèi)月數(shù)中個(gè)人按本人上年月平均工資的2%應(yīng)繳費(fèi)月數(shù)補(bǔ)繳金額合計(jì)金額萬仟佰拾元角分大連市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心大連市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心(印章)年月日(收繳印章)年月日單位經(jīng)辦人聯(lián)系電
2、話填報(bào)時(shí)間說明:本表一式三份。單位退休人員補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)表單位退休人員補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)表姓名個(gè)人醫(yī)保編號(hào)性別單位名稱單位編號(hào)參加工作時(shí)間退休時(shí)間視同繳費(fèi)年限年月個(gè)人繳費(fèi)年限年月全部繳費(fèi)年限年月特殊工種折算年限年月應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限年補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限年月其單位按上年職工月平均工資的8%應(yīng)繳費(fèi)月數(shù)中個(gè)人按本人上年月平均工資的2%應(yīng)繳費(fèi)月數(shù)補(bǔ)繳金額合計(jì)金額萬仟佰拾元角分大連市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心大連市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心(印章)年月日(收
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