煙草專賣零售許可證許可類事項申請表

1、煙草專賣零售許可證許可類事項申請表申請事項基本信息申請類型□新辦□延續(xù)□變更許可證號聯(lián)系人聯(lián)系電話□郵寄送達。郵寄地址：文書送達方式□直接送達□其他申請人基本情況企業(yè)名稱個體工商戶字號經營地址倉儲地址經營者法定代表人（負責人）證件類型及號碼證件登記住址現(xiàn)住址經濟類型□國有□集體□合伙□股份制（合作）□個人獨資□有限責任□外商投資□股份有限公司□個體（□個人經營□家庭經營）□其他：_________工商備案的其他家庭經營成員統(tǒng)一社會信用代

2、碼注冊號有效期限□年月日至年月日□長期□自有□租賃□無償使用場地權屬租賃（無償使用）期限：□年月日至年月日□長期群體類型□普通□殘疾人□低保戶□下崗失業(yè)人員□軍烈屬□特困戶□其他:申請許可范圍□卷煙零售□雪茄煙零售□罰沒煙草制品零售□有包裝的煙絲延續(xù)或變更信息申請延續(xù)期間自年月日至年月日原許可證狀態(tài)□齊全□遺失或損毀（□正本□副本）生產經營能力、條件是否發(fā)生變化□是，主要變化：□否變更事項原登記變更登記□企業(yè)名稱個體工商戶字號□經營者姓

3、名□法定代表人（負責人）□經營地址名稱□經營范圍□經營地址變化□家庭經營成員□企業(yè)類型（經營主體未改變）申請人承諾：以上信息經本人核對，確認無誤。本申請人所提交的信息以及文件、證件、有關材料全部真實、有效，復印件與原件一致。如果申請過程中存在虛假、欺騙等不法行為，本申請人愿承擔由此引起的一切法律責任；如提供地址、通訊方式不確切，導致法律文書無法送達或未及時送達，本申請人愿承擔由此可能產生的法律后果。申請人或代理人（簽名或印章）：____