珠海市《藥品經(jīng)營許可證》（零售）申請表

1、珠海市《藥品經(jīng)營許可證》珠海市《藥品經(jīng)營許可證》（零售）申請表（零售）申請表申辦人委托代理人聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電話企業(yè)名稱是否具有法人資格□是□否法定代表人隸屬單位注冊地址倉庫地址申請單位郵政編碼經(jīng)營方式□零售□零售（連鎖）營業(yè)面積平方米倉庫面積平方米經(jīng)營類別□處方藥□甲類非處方藥□乙類非處方藥經(jīng)營范圍經(jīng)營處方藥的具體經(jīng)營范圍：□中藥材□中藥飲片□中成藥□化學藥制劑□抗生素制劑□生物制品（預防性生物制品除外）注：經(jīng)營中藥飲片必須配備2中

2、藥師設備設施□空調（）□冰箱（）□玻璃門或風簾（）□溫濕度計（）□滅火器（）□計量器具（）□防蟲、防鼠、防霉變等設備（）□驗收、養(yǎng)護設備（）□拆零工具及藥袋（）□電腦（）□中藥飲片調劑工具（）□排氣扇（）注：括號內填數(shù)量姓名學歷職稱從業(yè)崗位法定代表人企業(yè)負責人質量負責人姓名學歷執(zhí)業(yè)資格職稱上崗證編號其它從業(yè)人員情況珠海市食品藥品監(jiān)督管理局：本申辦人取得《同意籌建藥品零售企業(yè)通知書》后，按照《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》和相關的開辦藥品零售企

3、業(yè)驗收實施標準，已經(jīng)完成籌建，現(xiàn)提出驗收申請。申辦人簽名：年月日委托代理人簽名：年月日注：委托代理人辦理時，必須提供申辦人出具的委托書，委托代理人必須是本企業(yè)人員。注：委托代理人辦理時，必須提供申辦人出具的委托書，委托代理人必須是本企業(yè)人員。珠海市《藥品經(jīng)營許可證》珠海市《藥品經(jīng)營許可證》（零售）申請表（零售）申請表申辦人委托代理人聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電話企業(yè)名稱是否具有法人資格□是□否法定代表人隸屬單位注冊地址倉庫地址申請單位郵政編碼經(jīng)

4、營方式□零售□零售（連鎖）營業(yè)面積平方米倉庫面積平方米經(jīng)營類別□處方藥□甲類非處方藥□乙類非處方藥經(jīng)營范圍經(jīng)營處方藥的具體經(jīng)營范圍：□中藥材□中藥飲片□中成藥□化學藥制劑□抗生素制劑□生物制品（預防性生物制品除外）注：經(jīng)營中藥飲片必須配備2中藥師設備設施□空調（）□冰箱（）□玻璃門或風簾（）□溫濕度計（）□滅火器（）□計量器具（）□防蟲、防鼠、防霉變等設備（）□驗收、養(yǎng)護設備（）□拆零工具及藥袋（）□電腦（）□中藥飲片調劑工具（）□排氣

5、扇（）注：括號內填數(shù)量姓名學歷職稱從業(yè)崗位法定代表人企業(yè)負責人質量負責人姓名學歷執(zhí)業(yè)資格職稱上崗證編號其它從業(yè)人員情況珠海市食品藥品監(jiān)督管理局：本申辦人取得《同意籌建藥品零售企業(yè)通知書》后，按照《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》和相關的開辦藥品零售企業(yè)驗收實施標準，已經(jīng)完成籌建，現(xiàn)提出驗收申請。申辦人簽名：年月日委托代理人簽名：年月日注：委托代理人辦理時，必須提供申辦人出具的委托書，委托代理人必須是本企業(yè)人員。注：委托代理人辦理時，必須提供申辦