在職職工重大疾病互助金申請書

1、在職職工在職職工重大疾病重大疾病互助金申請書互助金申請書單位名稱保障期所屬產(chǎn)業(yè)區(qū)縣會員姓名性別年齡投保份數(shù)身份證號碼理賠金額經(jīng)辦人姓名及手機(jī)號碼醫(yī)院名稱及等級首次確診時(shí)間開戶銀行及銀行卡號重大疾病簡要描述申請互助金所需提供資料：申請互助金所需提供資料：1、互助金申請書（單位行政或工會領(lǐng)導(dǎo)簽名，并加蓋鮮章）2、會員本人身份證復(fù)印件、銀行卡開戶行(正在使用的銀行卡、不能是公務(wù)卡、社?？ā⑿庞每ǎ┘翱ㄌ?。3、出院記錄（并加蓋醫(yī)院專用章）4、結(jié)

2、算收據(jù)（并加蓋醫(yī)院專用章）5、病理檢查報(bào)告（惡性腫瘤）各項(xiàng)醫(yī)療記錄（手術(shù)記錄、化療記錄或透析清單等）注：注：1、如遇是復(fù)印件或黑白件，需加蓋會單位工會或行政公章彩色圖片上傳（圖片、如遇是復(fù)印件或黑白件，需加蓋會單位工會或行政公章彩色圖片上傳（圖片2MB內(nèi)）內(nèi)）2、當(dāng)辦理狀態(tài)為“付款單打印或等待銀行打款”時(shí)，請將理賠材料郵寄到辦事處、當(dāng)辦理狀態(tài)為“付款單打印或等待銀行打款”時(shí)，請將理賠材料郵寄到辦事處單位工會（或行政）負(fù)責(zé)人簽字、蓋章負(fù)責(zé)