輕松籌互助申請書

1、互助申請書第1頁共4頁北京輕松籌網(wǎng)絡(luò)科技有限公司姓名性別聯(lián)系電話證件類型證件號碼籍貫?zāi)挲g職業(yè)工作單位就讀學(xué)校家庭住址家庭及社會關(guān)系關(guān)系姓名年齡聯(lián)系方式工作單位職務(wù)父親母親配偶子女子女子女會員是否在社保、農(nóng)合或其他保險公司投保重疾險種類投保機(jī)構(gòu)投保保險產(chǎn)品名稱、是否出險及報銷金額開戶行戶名申請人信息互助金接收賬戶信息（須為申請人本人賬戶。若申請人為未成年人，可為申請人法定監(jiān)護(hù)人賬戶）賬號申請人參與互助項目類別□少兒□中青年□老年互助事件發(fā)

2、生日期、疾病確診醫(yī)院、確診疾病名稱事件概況確診疾病是否屬于30種重大疾病授權(quán)與承諾1.本人系北京輕松籌網(wǎng)絡(luò)科技有限公司（以下簡稱“輕松籌”）運(yùn)營的網(wǎng)絡(luò)互助項目“輕松互助”的會員?，F(xiàn)本人依照輕松籌互助申請流程提交申請及申請材料。本人承諾所提交的《互助申請書》及相關(guān)資料信息真實(shí)有效，并無虛假或重大遺漏，可作為互助金申請的依據(jù)。2.本人授權(quán)輕松籌委托第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)，對本人的互助事件進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。3.3.本人承諾按照輕松籌及其委托的第三

3、方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)的要求提供互助申請所需全本人承諾按照輕松籌及其委托的第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)的要求提供互助申請所需全部材料，并協(xié)助輕松籌委托的第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員對互助申請所需材料進(jìn)行查部材料，并協(xié)助輕松籌委托的第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員對互助申請所需材料進(jìn)行查詢、調(diào)取等。如果本人無正當(dāng)理由，拒絕提供相關(guān)資料或拒絕協(xié)助第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)詢、調(diào)取等。如果本人無正當(dāng)理由，拒絕提供相關(guān)資料或拒絕協(xié)助第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)工作

4、人員對互助申請所需材料進(jìn)行查詢、調(diào)取，導(dǎo)致第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)無法準(zhǔn)確得出工作人員對互助申請所需材料進(jìn)行查詢、調(diào)取，導(dǎo)致第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)無法準(zhǔn)確得出調(diào)查結(jié)論，輕松籌有權(quán)拒絕本人的互助申請。調(diào)查結(jié)論，輕松籌有權(quán)拒絕本人的互助申請。4.本人同意任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社?；蜣r(nóng)保機(jī)構(gòu)、公安部門、保險公司或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)、以及一切知悉本人身體健康情況、互助事件的人士，均可將有關(guān)本人身體健康狀況的資料向輕松籌或輕松籌委托的調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)如實(shí)提供。本授權(quán)

5、證明之影印件亦有效。5.5.本人授權(quán)輕松籌將本人《互助申請書》本人授權(quán)輕松籌將本人《互助申請書》、病歷資料及第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)關(guān)于本、病歷資料及第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)關(guān)于本人互助事件進(jìn)行調(diào)查得出的調(diào)查報告的部分或全部內(nèi)容，按照互助申請流程進(jìn)行公示。人互助事件進(jìn)行調(diào)查得出的調(diào)查報告的部分或全部內(nèi)容，按照互助申請流程進(jìn)行公示。6.6.轉(zhuǎn)賬承諾：本人同意輕松籌將互助金轉(zhuǎn)入申請書所示銀行賬戶中，并按照輕松籌要求轉(zhuǎn)賬承諾：本人同意輕松籌將互助

6、金轉(zhuǎn)入申請書所示銀行賬戶中，并按照輕松籌要求提供真實(shí)有效的賬戶信息（包括開戶行名稱、戶名和賬號）提供真實(shí)有效的賬戶信息（包括開戶行名稱、戶名和賬號）。本人保證該銀行賬戶及密碼在。本人保證該銀行賬戶及密碼在本人的合理控制內(nèi)，且本人對其能進(jìn)行自主支配及管理。若本人互助申請公示獲得通過后，本人的合理控制內(nèi)，且本人對其能進(jìn)行自主支配及管理。若本人互助申請公示獲得通過后，該銀行賬戶將被默認(rèn)為互助金接收賬戶，會員均攤匯集的互助金成功支付到該賬戶并收

7、到銀該銀行賬戶將被默認(rèn)為互助金接收賬戶，會員均攤匯集的互助金成功支付到該賬戶并收到銀行回單后，即視為本人收到款項，此后因該筆資金分配、歸屬等引起的任何糾紛皆與輕松籌行回單后，即視為本人收到款項，此后因該筆資金分配、歸屬等引起的任何糾紛皆與輕松籌無關(guān)。無關(guān)。本人同意承擔(dān)因銀行賬戶信息提供錯誤而產(chǎn)生的不利后果及相應(yīng)的法律責(zé)任。本人同意承擔(dān)因銀行賬戶信息提供錯誤而產(chǎn)生的不利后果及相應(yīng)的法律責(zé)任。7.《刑法》規(guī)定：“詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處

8、三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)”。本人承諾在互助金申請過程中無任何虛假欺詐的行為，否則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。8.仲裁條款：若本人對輕松籌的拒付通知有異議，本人應(yīng)先按照輕松籌的互助申請流程要求提交異議申請書及證據(jù)材料，若再次遭到拒付且對拒付通知存疑，本人同意將對北京輕

9、松籌網(wǎng)絡(luò)科技有限公司作出拒付決定是否符合輕松籌平臺公示的互助公約、互助計劃的相關(guān)規(guī)定及互助申請流程的爭議提交北京仲裁委員會進(jìn)行仲裁。9.本人在按照輕松籌要求提交申請材料后，應(yīng)在收到輕松籌初審?fù)ㄟ^通知后的3天內(nèi)向輕天內(nèi)向輕松籌指定的下述賬戶預(yù)繳松籌指定的下述賬戶預(yù)繳30003000元，作為支付第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)的調(diào)查費(fèi)用。輕松籌確元，作為支付第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)的調(diào)查費(fèi)用。輕松籌確認(rèn)費(fèi)用預(yù)繳成功后將正式向第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)

10、查委托，開始調(diào)查工作。調(diào)查啟認(rèn)費(fèi)用預(yù)繳成功后將正式向第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查委托，開始調(diào)查工作。調(diào)查啟動后，無論調(diào)查結(jié)果是否支持本人互助申請，本人都不得要求退還調(diào)查費(fèi)用。動后，無論調(diào)查結(jié)果是否支持本人互助申請，本人都不得要求退還調(diào)查費(fèi)用。戶名：北京輕松籌網(wǎng)絡(luò)科技有限公司；賬號：戶名：北京輕松籌網(wǎng)絡(luò)科技有限公司；賬號：1105016052000000007611050160520000000076；開戶行：建行北京；開戶行：建行北京