輕松籌互助申請(qǐng)書(shū)

1、互助申請(qǐng)書(shū)第1頁(yè)共4頁(yè)北京輕松籌網(wǎng)絡(luò)科技有限公司姓名性別聯(lián)系電話證件類型證件號(hào)碼籍貫?zāi)挲g職業(yè)工作單位就讀學(xué)校家庭住址家庭及社會(huì)關(guān)系關(guān)系姓名年齡聯(lián)系方式工作單位職務(wù)父親母親配偶子女子女子女會(huì)員是否在社保、農(nóng)合或其他保險(xiǎn)公司投保重疾險(xiǎn)種類投保機(jī)構(gòu)投保保險(xiǎn)產(chǎn)品名稱、是否出險(xiǎn)及報(bào)銷(xiāo)金額開(kāi)戶行戶名申請(qǐng)人信息互助金接收賬戶信息（須為申請(qǐng)人本人賬戶。若申請(qǐng)人為未成年人，可為申請(qǐng)人法定監(jiān)護(hù)人賬戶）賬號(hào)申請(qǐng)人參與互助項(xiàng)目類別□少兒□中青年□老年互助事件發(fā)

2、生日期、疾病確診醫(yī)院、確診疾病名稱事件概況確診疾病是否屬于30種重大疾病授權(quán)與承諾1.本人系北京輕松籌網(wǎng)絡(luò)科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱“輕松籌”）運(yùn)營(yíng)的網(wǎng)絡(luò)互助項(xiàng)目“輕松互助”的會(huì)員?，F(xiàn)本人依照輕松籌互助申請(qǐng)流程提交申請(qǐng)及申請(qǐng)材料。本人承諾所提交的《互助申請(qǐng)書(shū)》及相關(guān)資料信息真實(shí)有效，并無(wú)虛假或重大遺漏，可作為互助金申請(qǐng)的依據(jù)。2.本人授權(quán)輕松籌委托第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)，對(duì)本人的互助事件進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。3.3.本人承諾按照輕松籌及其委托的第三

3、方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)的要求提供互助申請(qǐng)所需全本人承諾按照輕松籌及其委托的第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)的要求提供互助申請(qǐng)所需全部材料，并協(xié)助輕松籌委托的第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)互助申請(qǐng)所需材料進(jìn)行查部材料，并協(xié)助輕松籌委托的第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)互助申請(qǐng)所需材料進(jìn)行查詢、調(diào)取等。如果本人無(wú)正當(dāng)理由，拒絕提供相關(guān)資料或拒絕協(xié)助第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)詢、調(diào)取等。如果本人無(wú)正當(dāng)理由，拒絕提供相關(guān)資料或拒絕協(xié)助第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)工作

4、人員對(duì)互助申請(qǐng)所需材料進(jìn)行查詢、調(diào)取，導(dǎo)致第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)法準(zhǔn)確得出工作人員對(duì)互助申請(qǐng)所需材料進(jìn)行查詢、調(diào)取，導(dǎo)致第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)法準(zhǔn)確得出調(diào)查結(jié)論，輕松籌有權(quán)拒絕本人的互助申請(qǐng)。調(diào)查結(jié)論，輕松籌有權(quán)拒絕本人的互助申請(qǐng)。4.本人同意任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保或農(nóng)保機(jī)構(gòu)、公安部門(mén)、保險(xiǎn)公司或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)、以及一切知悉本人身體健康情況、互助事件的人士，均可將有關(guān)本人身體健康狀況的資料向輕松籌或輕松籌委托的調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)如實(shí)提供。本授權(quán)

5、證明之影印件亦有效。5.5.本人授權(quán)輕松籌將本人《互助申請(qǐng)書(shū)》本人授權(quán)輕松籌將本人《互助申請(qǐng)書(shū)》、病歷資料及第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)關(guān)于本、病歷資料及第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)關(guān)于本人互助事件進(jìn)行調(diào)查得出的調(diào)查報(bào)告的部分或全部?jī)?nèi)容，按照互助申請(qǐng)流程進(jìn)行公示。人互助事件進(jìn)行調(diào)查得出的調(diào)查報(bào)告的部分或全部?jī)?nèi)容，按照互助申請(qǐng)流程進(jìn)行公示。6.6.轉(zhuǎn)賬承諾：本人同意輕松籌將互助金轉(zhuǎn)入申請(qǐng)書(shū)所示銀行賬戶中，并按照輕松籌要求轉(zhuǎn)賬承諾：本人同意輕松籌將互助

6、金轉(zhuǎn)入申請(qǐng)書(shū)所示銀行賬戶中，并按照輕松籌要求提供真實(shí)有效的賬戶信息（包括開(kāi)戶行名稱、戶名和賬號(hào)）提供真實(shí)有效的賬戶信息（包括開(kāi)戶行名稱、戶名和賬號(hào)）。本人保證該銀行賬戶及密碼在。本人保證該銀行賬戶及密碼在本人的合理控制內(nèi)，且本人對(duì)其能進(jìn)行自主支配及管理。若本人互助申請(qǐng)公示獲得通過(guò)后，本人的合理控制內(nèi)，且本人對(duì)其能進(jìn)行自主支配及管理。若本人互助申請(qǐng)公示獲得通過(guò)后，該銀行賬戶將被默認(rèn)為互助金接收賬戶，會(huì)員均攤匯集的互助金成功支付到該賬戶并收

7、到銀該銀行賬戶將被默認(rèn)為互助金接收賬戶，會(huì)員均攤匯集的互助金成功支付到該賬戶并收到銀行回單后，即視為本人收到款項(xiàng)，此后因該筆資金分配、歸屬等引起的任何糾紛皆與輕松籌行回單后，即視為本人收到款項(xiàng)，此后因該筆資金分配、歸屬等引起的任何糾紛皆與輕松籌無(wú)關(guān)。無(wú)關(guān)。本人同意承擔(dān)因銀行賬戶信息提供錯(cuò)誤而產(chǎn)生的不利后果及相應(yīng)的法律責(zé)任。本人同意承擔(dān)因銀行賬戶信息提供錯(cuò)誤而產(chǎn)生的不利后果及相應(yīng)的法律責(zé)任。7.《刑法》規(guī)定：“詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處

8、三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑，并處罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)”。本人承諾在互助金申請(qǐng)過(guò)程中無(wú)任何虛假欺詐的行為，否則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。8.仲裁條款：若本人對(duì)輕松籌的拒付通知有異議，本人應(yīng)先按照輕松籌的互助申請(qǐng)流程要求提交異議申請(qǐng)書(shū)及證據(jù)材料，若再次遭到拒付且對(duì)拒付通知存疑，本人同意將對(duì)北京輕

9、松籌網(wǎng)絡(luò)科技有限公司作出拒付決定是否符合輕松籌平臺(tái)公示的互助公約、互助計(jì)劃的相關(guān)規(guī)定及互助申請(qǐng)流程的爭(zhēng)議提交北京仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。9.本人在按照輕松籌要求提交申請(qǐng)材料后，應(yīng)在收到輕松籌初審?fù)ㄟ^(guò)通知后的3天內(nèi)向輕天內(nèi)向輕松籌指定的下述賬戶預(yù)繳松籌指定的下述賬戶預(yù)繳30003000元，作為支付第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)的調(diào)查費(fèi)用。輕松籌確元，作為支付第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)的調(diào)查費(fèi)用。輕松籌確認(rèn)費(fèi)用預(yù)繳成功后將正式向第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)

10、查委托，開(kāi)始調(diào)查工作。調(diào)查啟認(rèn)費(fèi)用預(yù)繳成功后將正式向第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查委托，開(kāi)始調(diào)查工作。調(diào)查啟動(dòng)后，無(wú)論調(diào)查結(jié)果是否支持本人互助申請(qǐng)，本人都不得要求退還調(diào)查費(fèi)用。動(dòng)后，無(wú)論調(diào)查結(jié)果是否支持本人互助申請(qǐng)，本人都不得要求退還調(diào)查費(fèi)用。戶名：北京輕松籌網(wǎng)絡(luò)科技有限公司；賬號(hào)：戶名：北京輕松籌網(wǎng)絡(luò)科技有限公司；賬號(hào)：1105016052000000007611050160520000000076；開(kāi)戶行：建行北京；開(kāi)戶行：建行北京