xxx-子宮腔積膿盆腔炎完整病歷

1、婦幼保健院病歷姓名：xxx科室：婦科床位號：1住院號：0584第1頁入院記錄姓名xxx家庭住址xx鄉(xiāng)xxxx社性別女工作單位無年齡62歲入院日期201542110：30籍貫甘肅民勤病史采取日期201542110：30婚否已婚病史記錄日期201542110：30民族漢族病史陳述者患者本人職業(yè)農(nóng)民可靠程度可靠主訴：主訴：絕經(jīng)10年，陰道流液半年，加重5天?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者10年前絕經(jīng)，39年前放置宮內(nèi)節(jié)育器至今。于入院前半年，不明原因出

2、現(xiàn)陰道分泌物多，伴外陰瘙癢，下腹部隱痛，陰道流黃膿樣分泌物，味臭；在院外給予消炎、對癥治療（中藥、西藥具體用藥不詳），癥狀無明顯緩解。于入院前5天陰道有大量黃膿樣分泌物，量多，并伴有腰困，腰痛癥狀，入院前1天腹痛加劇，自覺發(fā)熱、精神差，故前來我院門診就診。門診彩超提示：右側(cè)附件區(qū)囊實性包塊；宮內(nèi)節(jié)育器?；颊呓肽陜?nèi)體重無明現(xiàn)增減，飲食睡眠正常，二便正常。既往史：既往史：患類風濕性關(guān)節(jié)炎20余年，否認急慢性傳染病病史及接觸史，無藥物過敏史

3、，無外傷史，否認手術(shù)史，預(yù)防接種史不祥，無冶游、性病史。其余各系統(tǒng)查無特殊疾病記載。系統(tǒng)回顧：系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咯痰、呼吸困難及氣喘史，無發(fā)熱、咯血、盜汗，無與結(jié)核病人密切接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：雙下肢無水腫，無心悸、氣促、心前區(qū)痛，無咯血、發(fā)紺、暈厥，有類風濕病史20余年。消化系統(tǒng)：無腹痛、腹脹、反酸、喛氣，無嘔吐、腹瀉及便血史。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史，無腎毒性藥物應(yīng)用史，無鉛、汞化學毒物接觸史或中毒史以及下疳、淋病

4、、梅毒等性傳播疾病史。造血系統(tǒng)：無頭暈、乏力，無反復(fù)鼻出血、牙齦出血，無皮膚、粘膜反復(fù)婦幼保健院病歷姓名：xxx科室：婦科床位號：1住院號：0584第3頁膿。舌苔白膩，亂質(zhì)淡紅，舌無震顫，伸舌居中。口腔粘膜無出血及潰瘍。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。頸部：頸部：對稱，柔軟，無結(jié)節(jié)，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸部：胸部：胸廓形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平

5、坦，運動正常。呼吸頻率正常，節(jié)律規(guī)整。胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫。雙乳對稱，乳房豐滿，乳頭凸，無紅腫、壓痛、腫塊。肺臟肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)對稱。觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度5cm。聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無干、濕羅音及摩擦音。心臟心臟視診：未見心尖異常搏動，心前區(qū)無膨隆。觸診：心尖搏動在第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1.5cm處最強，無抬舉性搏動、