三甲醫(yī)院中醫(yī)骨科電子病歷模板

1、病歷記錄姓名：姓名床號：北607床號科室：科室住院號：住院號1首次病程記錄2012年05月01日10:20患者，男性，58歲，以“左肩疼痛，活動受限約14小時(shí)”為主訴，由急診以“左肱骨外科頸粉碎骨折”之診斷收入院?，F(xiàn)病史：該患于14小時(shí)前被車撞傷左肩，活動受限。于職工醫(yī)院就診，X線檢查示：左肱骨外科頸骨折。未治療，來我院就診。傷后無呼吸困難，無意識障礙，無發(fā)熱。既往史：否認(rèn)高血壓和糖尿病病史。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)，外傷及輸

2、血史。預(yù)防接種史不詳。過敏史：無查體：體溫：36.4℃脈搏：80次分呼吸：18次分血壓:160100mmHg神色：神志清楚，面色潤澤，形態(tài)：形體適中，扶入病室，語聲：語聲清晰，言語流利，氣息：呼吸平穩(wěn)，舌質(zhì)暗，苔白，脈弦。左上臂見?？茩z查，余皮膚色澤正常，彈性好，無水腫，無瘀點(diǎn)及瘀斑，無皮疹及出血點(diǎn)。無肝掌及蜘蛛痣。周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。顱型正常，未觸及包塊，無壓痛。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血、蒼白，鞏膜無黃染，粗測視力正常，雙瞳孔等大

3、同圓，直接及間接對光反射正常。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，粗測聽力正常。鼻腔無畸形，通氣良好。口唇無發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓雙側(cè)對稱，無畸形，無局部隆起或凹陷，無壓痛，呼吸節(jié)律規(guī)整，無胸壁靜脈曲張及皮下氣腫。雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，肋間隙無增寬或變窄。雙側(cè)呼吸運(yùn)動度均等雙側(cè)觸覺語顫正常無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。雙肺呼吸音清雙肺呼吸音清未聞及干、濕

4、羅音。無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起或凹陷未見心前區(qū)異常搏動心尖搏動位置不明顯。心尖搏動位于第Ⅴ肋間鎖中線內(nèi)側(cè)0.5cm處各瓣病歷記錄姓名：姓名床號：北607床號科室：科室住院號：住院號33、體征：左肩腫脹，皮下瘀斑存在，壓痛陽性，叩擊痛陽性。左小腿上段外側(cè)壓痛陽性。4、輔助檢查：左肩DR示：左肱骨外科頸粉碎骨折。左小腿正側(cè)位DR示：左腓骨骨折。西醫(yī)西醫(yī)鑒別診鑒別診斷：斷：左肩腫脹較重，筋膜室張力略高，但末梢血運(yùn)尚可，末梢動脈搏動清。毛細(xì)血

5、管充盈時(shí)間1秒，被動牽扯痛陰性?？膳c筋膜間室綜合征鑒別。中醫(yī)中醫(yī)診斷：1、左肱骨外科頸粉碎骨折2、左腓骨骨折血瘀氣滯西醫(yī)西醫(yī)診斷：1、左肱骨外科頸粉碎骨折2、左腓骨骨折診療計(jì)診療計(jì)劃：劃：1、骨科二級護(hù)理。2、完善相關(guān)入院檢查，明確診斷。3、中醫(yī)治中醫(yī)治則：活血化淤，消腫止痛方藥：三七活血散三七15g紅花15g續(xù)斷20g乳香10g沒藥10g元胡20g大黃5g研末入膠囊每次5粒，日三次口服4、左肩三角巾懸吊固定，觀察末梢血運(yùn)及知覺。左下肢