醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共產(chǎn)品特性及其實(shí)現(xiàn)形式

1、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共產(chǎn)品特性及其實(shí)現(xiàn)形式醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共產(chǎn)品特性及其實(shí)現(xiàn)形式中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系改革從20世紀(jì)80年代初開始，一直以來(lái)廣受國(guó)內(nèi)外學(xué)者、政治家及普通民眾的熱切關(guān)注.這個(gè)基本狀況表明：一方面，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系改革事關(guān)重大，從中國(guó)人口基數(shù)之龐大、城鄉(xiāng)“二元”結(jié)構(gòu)之復(fù)雜、影響眾多民眾人力資本或發(fā)展能力之深遠(yuǎn)以及對(duì)發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)理論和實(shí)踐之重要，自毋容置疑；另一方面，從國(guó)際衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)實(shí)踐看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式各式各樣，由于尚未形成統(tǒng)一的

2、分析框架和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，成為迄今理論界紛爭(zhēng)不休的問(wèn)題之一.2000年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布191個(gè)成員國(guó)的衛(wèi)生總體績(jī)效排序，中國(guó)名列144位。而同樣是該組織，20年前卻認(rèn)為中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系是發(fā)展中國(guó)家的一個(gè)“奇跡”，投入小但效果卻非常理想。面對(duì)如此反差，人們難免疑問(wèn)，20年的醫(yī)改對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生水平是“永久性”的倒退，還是市場(chǎng)化暫時(shí)無(wú)法回避的“陣痛”？2005年國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的1份報(bào)告中，對(duì)20年的醫(yī)療衛(wèi)生改革基本給予了否定。而現(xiàn)實(shí)

3、中，近些年來(lái)普通民眾生活中反映“看病難、看病貴”的呼聲日益強(qiáng)烈，矛頭也直指醫(yī)療衛(wèi)生體制問(wèn)題。在這些背景下，中國(guó)下一步的醫(yī)療衛(wèi)生改革是堅(jiān)持市場(chǎng)化方向，還是正確處理醫(yī)改中政府與市場(chǎng)的關(guān)系，及調(diào)整改革的思路和路徑，無(wú)疑都是亟待進(jìn)一步思考的問(wèn)題.本文擬從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)品特性分析出發(fā)，研究醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效供給須滿足的基本條件。并在此基礎(chǔ)上分析醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品多元化提供的可能性和必要性，由此為政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的責(zé)任和醫(yī)療市場(chǎng)中的正確定位提供邏輯依

4、據(jù).1醫(yī)療衛(wèi)生公共產(chǎn)品的一般范疇公共產(chǎn)品是指具有消費(fèi)或使用上的非競(jìng)爭(zhēng)性和受益上的非排他性產(chǎn)品，即公共產(chǎn)品一般具有非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性的特性.非排他性是指產(chǎn)品在消費(fèi)過(guò)程中所產(chǎn)生的利益不能為其個(gè)人獨(dú)享或?qū)Ｓ?。非?jìng)爭(zhēng)性是指一個(gè)人對(duì)公共產(chǎn)品的享用，不會(huì)排斥其他人同時(shí)享用，也不會(huì)因此而減少他人享用的數(shù)量或質(zhì)量，即受益對(duì)象之間不存在利益沖突。根據(jù)公共產(chǎn)品非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性的情況，公共產(chǎn)品可進(jìn)一步分為純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品。同時(shí)具有非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性的

5、產(chǎn)品稱為純公共產(chǎn)品，而將具有非排他性及非競(jìng)爭(zhēng)性特點(diǎn)的不充分性和外部性的產(chǎn)品稱之為準(zhǔn)公共產(chǎn)品。準(zhǔn)公共產(chǎn)品按非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性的表現(xiàn)，還可以細(xì)分為3類：(1)具非排他性且非競(jìng)爭(zhēng)性不充分的準(zhǔn)公共產(chǎn)品；(2)具有非競(jìng)爭(zhēng)性且非排他性不充分的準(zhǔn)公共產(chǎn)品；(3)非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性都不充分的準(zhǔn)公共產(chǎn)品。公共產(chǎn)品的本質(zhì)屬性在于它的公平性，公共產(chǎn)品的供給不僅可以彌補(bǔ)市場(chǎng)失效，維護(hù)社會(huì)公共利益的需要，同時(shí)還要求實(shí)現(xiàn)社會(huì)總福利和人均總福利的最大化，要求政府必須

6、按照社會(huì)公眾的集體意愿提供公共產(chǎn)品，而不是以獲取利潤(rùn)為最終目的。鑒于公共產(chǎn)品的此種公平屬性，經(jīng)濟(jì)學(xué)將其喻為“燈塔經(jīng)濟(jì)”，說(shuō)明它應(yīng)當(dāng)為所有人提供服務(wù)，即使窮人也可以“借光”。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一般可分為：(1)對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的各種人體疾病進(jìn)行治療，使人體恢復(fù)健康狀態(tài)的臨床醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)；(2)保證整體人群健康水平不斷提高、公共衛(wèi)生環(huán)境不斷改善的公共衛(wèi)生維護(hù)系統(tǒng)。一般認(rèn)為，公共衛(wèi)生服務(wù)屬于純粹的公共產(chǎn)品，如衛(wèi)生監(jiān)督、計(jì)劃免疫、傳染病監(jiān)測(cè)、傳染性的預(yù)防與

7、控制、安全的飲用水、環(huán)境衛(wèi)生、健康教育、醫(yī)學(xué)科研和醫(yī)學(xué)教學(xué)等具有非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性的公共產(chǎn)品的屬性。有一些衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目如婦幼保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等，消費(fèi)者在使用時(shí)其利益具有一定的外溢性，價(jià)格不能反映其全部成本或收益，符合準(zhǔn)公共產(chǎn)品的特征。臨床醫(yī)療服務(wù)需求就性質(zhì)而言，重在政府供給的供給內(nèi)容和供給方式上尋求解題的答案.如政府投入式供給、采購(gòu)式供給、引導(dǎo)性供給、干預(yù)性供給等等，通過(guò)多種形式的有效供給，體現(xiàn)和發(fā)揮政府在醫(yī)療市場(chǎng)中的責(zé)任和作用。

8、4醫(yī)療衛(wèi)生公共產(chǎn)品供給中的“政府失效”和“政府失責(zé)”近20年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革實(shí)踐的基本取向，是在社會(huì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求不斷增長(zhǎng)而政府又無(wú)力承擔(dān)公共衛(wèi)生產(chǎn)品的生產(chǎn)與供給時(shí)，亦即出現(xiàn)“政府失效”時(shí)，試圖通過(guò)市場(chǎng)化途徑來(lái)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系效率和質(zhì)量的提高.但為什么醫(yī)療衛(wèi)生改革被社會(huì)垢病多時(shí)，原因在于政府在這一領(lǐng)域的改革，一方面推行著市場(chǎng)化、民營(yíng)化改革，另一方面對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)必要的供給、干預(yù)、監(jiān)管責(zé)任履行不到位，即存在著相當(dāng)程度的“政府失責(zé)”

9、，從而在一定程度上，改變了醫(yī)療衛(wèi)生作為公共產(chǎn)品的基本屬性，背離了公平優(yōu)先的原則。由此出現(xiàn)一系列新的矛盾和問(wèn)題，集中表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。(1)政府衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足，投入比例逐年下降.我國(guó)財(cái)政政策歷來(lái)重視生產(chǎn)性投入，而對(duì)公共支出的認(rèn)識(shí)不足，特別是對(duì)公共服務(wù)支出的認(rèn)識(shí)不足。改革開放以來(lái)，為促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，雖然各級(jí)財(cái)政在比較困難的情況下，也增加了對(duì)公共衛(wèi)生的投入，但是事實(shí)上各級(jí)衛(wèi)生部門均普遍反映政府財(cái)政補(bǔ)助相對(duì)不足。有統(tǒng)計(jì)表明，政府籌資比例在

10、衛(wèi)生總費(fèi)用中比例呈現(xiàn)急劇下降的趨勢(shì)，衛(wèi)生資源使用效率也呈現(xiàn)低下?tīng)顟B(tài).由于政府財(cái)力的分散和不足，導(dǎo)致公共衛(wèi)生支出規(guī)模不僅總體偏小，廣大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療條件更是相對(duì)落后，全民疾病預(yù)防控制體系相當(dāng)脆弱，造成公共衛(wèi)生領(lǐng)域和群眾的基本醫(yī)療得不到有效保障，也給社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)嚴(yán)重隱患。(2)衛(wèi)生資源配置失當(dāng)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡，城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間衛(wèi)生發(fā)展不協(xié)調(diào).由于長(zhǎng)期受二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)影響，衛(wèi)生資源重復(fù)配置、部門所有、條塊分割、所有制形式單一，城鄉(xiāng)之

11、間、區(qū)域之間衛(wèi)生發(fā)展不協(xié)調(diào)，國(guó)家大量投入形成的醫(yī)療資源過(guò)分集中于大部分城市公立醫(yī)院，要么表現(xiàn)為一些大醫(yī)院的高端設(shè)備和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，要么流失于體制性損耗；而低端醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等逐步萎縮，甚至到了難以生存的地步。(3)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，醫(yī)療價(jià)格管理混亂。由于國(guó)家財(cái)政投入比例不斷下降，事實(shí)上是政府致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)靠醫(yī)療收費(fèi)維持其運(yùn)行和發(fā)展，縱容其采取一些違背公益的市場(chǎng)化行為.有些大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增強(qiáng)其在市場(chǎng)環(huán)境下的競(jìng)

12、爭(zhēng)實(shí)力，獲取更大經(jīng)濟(jì)收益，無(wú)序地?cái)U(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)規(guī)模，使醫(yī)院盲目發(fā)展.“干預(yù)終端化、技術(shù)高端化、服務(wù)‘物本’化”傾向愈演愈烈.醫(yī)院規(guī)模越大，維持需用就越高，醫(yī)療價(jià)格上漲的壓力就越大.而政府在醫(yī)療價(jià)格的管理上權(quán)力分散、權(quán)責(zé)分離、方法落后，導(dǎo)致管理無(wú)序、監(jiān)管無(wú)效。有專家早就提出制定以病種計(jì)費(fèi)為主的價(jià)格管理機(jī)制，增加醫(yī)療價(jià)格的可控性和可監(jiān)督性，但至今尚未見(jiàn)政府研究實(shí)施?，F(xiàn)在有的地方政府鼓勵(lì)衛(wèi)生部門繞過(guò)價(jià)格管理部門搞順價(jià)作價(jià)、“平民醫(yī)院”，更

13、是讓醫(yī)療信息缺乏的普通群眾無(wú)所適從。(4)個(gè)人衛(wèi)生支出比例過(guò)高和現(xiàn)金支出比例過(guò)高。由于政府在衛(wèi)生總費(fèi)用中支出比例逐年下降，個(gè)人支出占主要比例。同時(shí)，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例也過(guò)高，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面太小，目前多數(shù)群眾靠自費(fèi)就醫(yī).個(gè)人衛(wèi)生支出比例過(guò)高和現(xiàn)金支出比例過(guò)高，意味著醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)主要由個(gè)人負(fù)擔(dān)，而且互助性聯(lián)合抗風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制也不健全.在這樣的狀況下，個(gè)人抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱的弱勢(shì)群體因病致貧、因病返貧的幾率就必然明顯增加。(5)醫(yī)療市場(chǎng)中“政府失效”