弱視斜視防治技術(shù)手冊

1、小兒眼科斜弱視治療指導(dǎo)中心 保視佳視覺科學(xué)研究中心 劉志敏 主任,斜視弱視防治技術(shù),一、弱視概述,弱視在希臘文中意為“視力遲鈍”，是較為常見的兒童眼病。 我國3億兒童中弱視患者為約2000萬，弱視的形成勢必不同程度的影響到患者雙眼視功能的正常發(fā)育，在雙眼立體視覺已被普遍重視的今天，此類患者的學(xué)習(xí)和工作將由于這一視功能缺陷的限制而越來越受到影響。因此，認(rèn)識弱視，研究弱視的防治對保證優(yōu)生優(yōu)育，提高我國

2、的民族素質(zhì)有著現(xiàn)實(shí)和深遠(yuǎn)的意義。,,（1）弱視的定義,由于先天性或在視覺發(fā)育關(guān)鍵期，進(jìn)入眼內(nèi)的光刺激不足，剝奪了黃斑部形成清晰物像的機(jī)會（視覺剝奪）或兩眼視覺輸入不等，引起清晰物像與模糊物像之間發(fā)生競爭（雙眼不良互補(bǔ)作用）所造成的單眼或雙眼視力低于同類健康人群 一般眼科臨床無明顯器質(zhì)性病變，經(jīng)規(guī)范驗(yàn)光之后，矯正遠(yuǎn)視力≤4.9（0.8）者均為弱視。,（2）弱視的臨床表現(xiàn),視力不良：弱視主要表現(xiàn)為中心視力缺陷，即單眼或雙眼的遠(yuǎn)視

3、力（包括最佳屈光矯正視力）低于正常擁擠現(xiàn)象：患眼對于單個視標(biāo)的辯認(rèn)能力優(yōu)于對于成行排列的視標(biāo)個體的辯認(rèn)能力，亦稱“輪廓相互作用” E E E E E注視異常：視注視物體經(jīng)屈光系統(tǒng)折射后，成像投射于黃斑中心凹以外的視網(wǎng)膜區(qū)域，常見于斜視性弱視，主要表現(xiàn)為旁中心注視雙眼視功能異常：雙眼單視功能障礙即雙眼同時視、融合（包括運(yùn)動性和知覺性）、立體視和深度視覺的異常,（3）弱視的危害,弱視不僅視力低下，而且沒有完善的雙眼視覺功能,精

4、細(xì)的立體視覺。 危害大于近視，因?yàn)閱渭兘暱催h(yuǎn)模糊，看近還清楚，視覺細(xì)胞和神經(jīng)還能受到外界物象的刺激而不會衰退； 弱視則不同，由于患眼的視覺細(xì)胞和神經(jīng)長期受不到外界物象的準(zhǔn)確刺激而衰退，遠(yuǎn)視力低于0.8，如果不及時治療，患眼的視力便會永久低下，成為單眼視覺。 長此必然會加重健眼的負(fù)擔(dān)，健眼的視力也會逐漸衰退。因此，弱視眼對于患者來說，將一輩子生活、學(xué)習(xí)和工作，在他們的眼里，立體視覺模糊，因而不能準(zhǔn)確地

5、判斷物體的方位、位置和遠(yuǎn)近,二、弱視的分類,從弱視的定義中我們看出，形成弱視的根本原因包括兩個方面，即廣義的形覺剝奪和兩眼不良交互作用。 （一）按更加細(xì)化的病因特征，如下分類,屈光參差性弱視屈光不正性弱視斜視性弱視形覺剝奪性弱視。其他原因引起的弱視,（1）屈光參差性弱視,屈光參差過大（一般兩眼屈光度之差球鏡≥2.5D或柱鏡≥1.5D），同一物體在兩眼視網(wǎng)膜上形成的物像清晰度差異懸殊，即使屈光不正均獲矯正，物像大小仍然相差

6、較大。致使雙眼物像不易或根本不能融合，視皮層中樞只能選擇性抑制來自屈光不正較大一側(cè)眼的視覺信息，久之發(fā)生弱視。 一般預(yù)后較好,屈光參差性弱視的發(fā)病機(jī)理是由于兩眼的屈光度數(shù)相差較大，外界景物在左右兩眼黃斑部所成的象大水不等，清晰度不同，造成兩眼物象的融合困難。為了消除互相間的干憂，視皮層中樞只能主動抑制屈光度數(shù)較大的眼，所以往往形成單眼弱視。 屈光參差性弱視也是功能性的，是可逆的，是可以治療的。但是由于屈光

7、度數(shù)較大的弱視眼抑制時間過長，抑制和度較深，即使戴了矯正眼鏡，由于物象的大水仍然不等，兩眼的融合困難依然存在，往往療效很慢，療程很長。尤其是年齡較大的屈光參差性弱視兒童療效更慢更差了 北大觀點(diǎn)：兩眼的遠(yuǎn)視或近視度數(shù)相差在1.5D或以上，散光度數(shù)相差在1.0D或以上時這種弱視就是屈光參差性弱視,溫州眼視光醫(yī)院觀點(diǎn)：定義：單眼的高度屈光不正引起的視力 減退。 發(fā)病機(jī)制：a.單眼的視覺剝奪b.異常的雙眼反應(yīng)一

8、般認(rèn)為：屈光參差1D的斜向散光就足以引起弱視；球鏡 參差1D以上將引起弱視,（2）屈光不正性弱視,高度屈光不正（遠(yuǎn)視≥3.0D；近視≥6.0D；散光≥2.0D）患者，由于未及時、合理矯正屈光不正而形成的弱視。 此類患者雙眼視力相等或相近。高度遠(yuǎn)視性屈光不正者多見，由于調(diào)節(jié)所限，遠(yuǎn)處和近處物體均不能在患者視網(wǎng)膜上清晰成像而形成弱視。高度近視患者，雖然看遠(yuǎn)不清，但對于近處物體則能獲得清晰物像，多不產(chǎn)生弱視。 由于此類

9、患者視力相差不多，一般沒有雙眼融像障礙，多無中樞功能抑制，因而預(yù)后較好。,屈光不正包括遠(yuǎn)視、近視、和散光。屈光不正性弱視是指兩眼沒有戴過矯正眼鏡的高度屈光不正的兒童，以遠(yuǎn)視為多見，約占71％。 屈光不正性弱視的發(fā)病由于高度屈光不正，導(dǎo)致景物不能在視網(wǎng)膜上成象，因而使視細(xì)胞和視通路的生理性視刺激不足。造成弱視。因此，在弱視兒童檢查中，應(yīng)進(jìn)行散瞳驗(yàn)光，了解準(zhǔn)確的屈光度數(shù)及矯正視力。弱視治療應(yīng)包括配戴矯正眼鏡，定期復(fù)查，必要時更換

10、眼鏡度數(shù)。 屈光不正性弱視兩眼屈光度相差不大，所以不存在物象融合功能的障礙，故一般不會引起黃斑部功能的障礙，預(yù)后應(yīng)當(dāng)是比較好的，在以配戴矯正眼鏡等方法的積極治療下，療和可以明顯地縮短,（3） 斜視性弱視,斜視患者一眼視軸偏斜影響黃斑中心注視，同一物體的物像落在一眼黃斑部及另一眼的黃斑部以外引起復(fù)視，兩個不同物體的物像分別落在正位眼和斜視眼的黃斑部引起混淆視，復(fù)視或混淆視（尤其是后者）會使患者感到極度不適，大腦皮質(zhì)被迫抑制由斜

11、視眼黃斑輸入的視覺信息，久之該眼就形成了弱視. 斜視中約有50%發(fā)生弱視。因?yàn)榇祟惾跻暲^發(fā)于斜視，是功能性的，可逆的，故而預(yù)后一般較好。,可以這樣理解斜視，雙眼看同一個景物時，就會出現(xiàn)復(fù)視，為了消除復(fù)視，斜視眼黃斑中心凹發(fā)出的沖動被視中樞主動抑制，從而形成了弱視。這種弱視是斜視的后果，是繼發(fā)性的，是功能性的，也是可逆的。據(jù)統(tǒng)計(jì)斜視兒童中一半以上伴有弱視，而且內(nèi)斜視患兒中弱視的發(fā)明顯高于外斜 斜視性弱視的特征是：缺乏形

12、態(tài)覺；弱視眼固視能力差；分讀困難斜視角大小與弱視嚴(yán)重程度不成正比例；屈光異常比較明顯的眼，容易發(fā)生弱視 研究表明，約有25－80%的斜視性弱視存在偏心注視。屈光性弱視則不會引起偏心注視。,（4）形覺剝奪性弱視,在嬰幼兒時期由于眼屈光間質(zhì)渾濁（如先天性或外傷性白內(nèi)障、角膜渾濁）、完全性上瞼下垂、醫(yī)源性眼瞼縫合、以及遮蓋失當(dāng)?shù)?，剝奪了發(fā)育中的黃斑接受正常光刺激的機(jī)會，導(dǎo)致視覺障礙而形成的弱視。該類弱視一般程度較重，預(yù)后較差,

13、在嬰幼兒期，由于先天性白內(nèi)障、角膜白班、上瞼下垂等眼病遮擋瞳孔，致使光刺激不正常進(jìn)入眼內(nèi)，剝奪了該眼黃斑接受正常光刺激的機(jī)會，使得處于發(fā)育階段的黃斑由于生理性視刺激不足，造成發(fā)育不良或停滯，這就是形覺剝奪性弱視。這些弱視兒童視力極低，預(yù)后也差。單眼障礙比較雙眼障礙所造成的后果更為嚴(yán)重。 嬰幼兒期由于眼病包扎眼睛兩周以上，也可以引起形覺剝奪性弱視。對于3個月齡的嬰兒，單眼遮蓋了3～4日就可以發(fā)現(xiàn)大腦視中樞的電生理異常。所以對

14、于6個月齡以內(nèi)的嬰幼兒，遮蓋一眼要特別慎重。必要時可間斷遮蓋健眼1-2天，防止形覺剝奪性弱視的形成與出現(xiàn)。需要作眼部手術(shù)時盡可能地推遲到1歲半之后施行，必須要手術(shù)的應(yīng)當(dāng)兩眼同時戴眼罩，盡可能地防止形覺剝奪性弱視的發(fā)生。在2-3歲以后由于遮蓋而引起起弱視的可能要小得多。盡管如此，對于弱視眼進(jìn)行連續(xù)治療的時間不宜過長，尤其要注意視力的定期復(fù)查，以防止形覺剝奪性弱視的形成。,（5）其他原因引起的的弱視,從嚴(yán)格的意義上講。此類弱視應(yīng)屬于由某些眼

15、部器質(zhì)性病變所致的視功能障礙，如嬰幼兒出生時，視功能尚未發(fā)育即通常所說的先天性弱視。微小眼球震顫、黃斑、視神經(jīng)發(fā)育不良引起的弱視，還有，新生兒黃斑出血，破壞了中心凹錐細(xì)胞的功能，當(dāng)發(fā)現(xiàn)弱視時，出血已被吸收，并不能檢查出任何器質(zhì)性病變跡象。此類弱視預(yù)后極差,需要了解的問題,前三種弱視亦合稱為發(fā)育性弱視，但發(fā)病過程中仍有所不同，雙眼黃斑在不同程度上都參與了視覺發(fā)育過程，進(jìn)入雙眼的光線是等同的，只是物像在視網(wǎng)膜上的投射位置不同（黃斑中心凹或其

16、他外區(qū)域），或者投射到黃斑中心凹位置物像清晰度不同。只要盡早發(fā)現(xiàn)，及時合理治療。這都是可逆的,*相反，形覺剝奪性弱視，患眼（單眼或雙眼）早在視覺發(fā)育未成熟期，就沒有接受到足夠的刺激，治療難度一般較大。第五類弱視應(yīng)屬于由某些眼部器質(zhì)性病變所致的視功能障礙。該類弱視一般程度較重，預(yù)后較差。,（6）歇斯底里性弱視,定義：心理因素引起的視力減退。 特點(diǎn)：多見于8-14歲女孩主述為視物模糊視力表閱讀困難沒有明顯的屈光不正沒有病理改變

17、管狀視野，有時為螺旋狀視野,歇斯底里性弱視,歇斯底里性弱視與偽盲的鑒別：,歇斯底里性弱視患者通常比較合作，而偽盲者則表現(xiàn)敵意及對測試的厭惡感；在測試過程中，偽盲者經(jīng)常會表現(xiàn)過度；偽盲通常是單眼視力下降，而歇斯底里性弱視多為雙眼視力下降。,（二） 按視力降低程度分類,①輕度4.9（0.8）~4.8（0.6）②中度4.7（0.5）~4.3（0.2）③重度≤4.0(0.1) 這種分類方法醫(yī)院一般不用,（三）按注視性質(zhì)分類,中心注

18、視 又叫做中心凹注視。中心注視屬于正常眼的注視，是使用黃斑中心凹注視目標(biāo)旁中心注視 是非中心注視中程度最輕的一種，窺視鏡檢查中發(fā)現(xiàn)中心凹反光距離黑星為2—4格，即在1度到2度范圍內(nèi) 旁黃斑注視 是指弱視眼用黃斑周邊部進(jìn)行注視，其注視點(diǎn)距離中心凹2º以上，3º以內(nèi)的范圍。用窺視鏡檢查時發(fā)現(xiàn)中心凹反光距離黑星4格以上，6格以內(nèi) 周邊注視 是指弱視眼用黃斑部以外的視網(wǎng)膜進(jìn)行注視，其注視點(diǎn)距離中心凹在3º以

19、上，用窺視鏡檢查發(fā)現(xiàn)中心凹反光距離黑星在6格以上，在同心圈以外游走性注視 是指弱視眼無固定的注視點(diǎn)，在窺視鏡下可見黑星在中心凹周圍動蕩不定,三、弱視的臨床檢查,1/視力檢查2/屈光狀態(tài)檢查3/裂隙燈檢查4/眼位檢查5/三棱鏡檢查6/眼底及注視性質(zhì)檢查7/雙眼視功能檢查8/視覺電生理檢查,詳細(xì)詢問弱視兒童的父母。應(yīng)詢問斜視發(fā)生的時間，是間歇性的，恒定性的，還是雙眼交替性斜視，有無外傷或高熱抽筋病史。詢問母親的孕期情況，分

20、娩是否足月、須產(chǎn)。父母是否近親結(jié)婚，家庭中有無斜視或高度屈光不正者?；純菏欠衽浯鬟^眼鏡，是還進(jìn)行過弱視治療及治療的方法、時間等。,弱視的臨床診斷要點(diǎn),1，眼部無明顯器質(zhì)性病變，遠(yuǎn)視力經(jīng)規(guī)范較正≤4.9（0.8）；2，多發(fā)生于幼兒（初生～9歲），并可追溯到弱視相關(guān)病史；3，多為單眼（雙眼交替使用者，一般不會發(fā)生弱視）；4，?？茩z查可發(fā)現(xiàn)注視異常；5，擁擠現(xiàn)象在低齡（6歲以下）患者表現(xiàn)相對突出，單個視標(biāo)視力可高出成行排列視標(biāo)視力幾行

21、；6，視覺電生理改變：（1）圖像視網(wǎng)膜電圖 P-ERG 顯示b波振幅下降；（2）圖形視覺誘發(fā)電位 P-VEP較健眼振幅下降，P1潛伏期較長，P2潛伏期縮短。7，對比敏感度函數(shù) CSF 異常 斜視性弱視患者，高空間頻率的對比敏感度下降，與視力下降程度不一致；屈光參差性弱視患者，各空間頻率的CS均下降，與視力下降程度基本一致；形成剝奪性弱視患者，低空間頻率的CS大致正常，其余空間頻率的CS均下降。8，6歲以下兒童屈光度≥+2.2

22、5D，矯正視力低下于0.9，雙眼視力相等或相近可疑為弱視。,（一）視力檢查,,嬰幼兒時期是視覺功能發(fā)育的重要階段，在該階段視力水平的發(fā)育一般規(guī)律為：視力與年齡的關(guān)系 生后1-2個月：眼前手動----0.01 3個月：0.01----0.02 4個月：0.02----0.05 6個月：0.06----0.08

23、 8個月：0.1 10個月：0.1----0.15,視力檢查對于患有斜視的嬰幼兒，要判斷其是否存在弱視，可采用交替遮蓋法，觀察雙眼的注視狀態(tài)，如果均能穩(wěn)定注視，說明斜視為交替性，雙眼視力相近或相等，一般不易發(fā)生弱視；如果斜視眼不能穩(wěn)定注視，說明該眼視力較差，弱視的可能性較大。主觀檢查 是借助視力表進(jìn)行的檢查 客觀檢查 （1）視動性眼球震顫 （2）選擇性觀看

24、 （3）激光干涉視力 (4)對比敏感度功能,（二）屈光狀態(tài)檢查,屈光狀態(tài)檢查(A) 兒童屈光不正患者，因調(diào)節(jié)力差異（有的存在調(diào)節(jié)痙攣，有的調(diào)節(jié)偏弱，有的調(diào)節(jié)過于活躍），狀態(tài)及不穩(wěn)定，故對于此類患者，尤其是遠(yuǎn)視性屈光不正、散光程度較大（一般大于1.50D）者、（內(nèi)）斜視或有（內(nèi)）斜傾向者，在實(shí)施驗(yàn)光前原則上必須使用睫狀肌麻痹藥（通常使用1%阿托品，2～3次/d,共3～5d）充分麻

25、痹睫狀肌，力求檢查結(jié)果的準(zhǔn)確，以利于正確評估，準(zhǔn)確診斷，合理矯正。,.,屈光狀態(tài)檢查(B) 在配鏡矯正兒童屈光不正（尤其是遠(yuǎn)視性屈光不正）時，因調(diào)節(jié)因素的影響，戴鏡之初往往由于眼睛處于對眼鏡的“適應(yīng)磨合期”，矯正視力不能達(dá)到正常態(tài)度，戴鏡一段時間（一般為1～3個月)后隨著眼睛對眼鏡的慢慢適應(yīng)，矯正視力會逐漸達(dá)到正常水平。???對于程度較低的屈光不正，如果僅僅是矯正視力低于正常，而無其他證據(jù)支持者，不能輕易診斷為弱視。有些地方認(rèn)為

26、治療效果好，也屬于這類弱視。,.,屈光狀態(tài)檢查(C) 斜視性弱視患者，實(shí)施檢影驗(yàn)光時，若眼位明顯偏斜時會影響檢影的準(zhǔn)確性，可先檢查注視眼，然后遮蓋注視眼，使斜視眼回到正位后再行檢影。,.,屈光狀態(tài)檢查(D)屈光參差性弱視患者，兩側(cè)眼的屈光度的顯著差異除產(chǎn)生兩眼視像不等，出現(xiàn)相應(yīng)的視覺干擾癥狀（如視物變形、空間距離判斷障礙）外，還會產(chǎn)生兩眼的調(diào)節(jié)失衡，出現(xiàn)一系列不適癥狀，如復(fù)視、交替性視物模糊、頭痛、惡心等。在弱視康

27、復(fù)期，根據(jù)治療需要實(shí)施單眼遮蓋后，癥狀可消失。而在單眼視力均達(dá)到正常后，去掉遮蓋，癥狀就會出現(xiàn)甚至加重，有的患者弱視眼就會再度被抑制，導(dǎo)致弱視復(fù)發(fā)。此階段的配鏡處方應(yīng)該充分考慮到雙眼平衡，必要時給予角膜接觸鏡矯正。,（三）裂隙燈檢查,(一)構(gòu) 造1照明系統(tǒng) 主要由鹵光燈泡、可調(diào)裂隙和可旋轉(zhuǎn)的裂隙以及濾光片組成。使用前應(yīng)通過對焦棒確定燈泡位置是否正確。通過裂隙調(diào)節(jié)旋鈕，可以獲得0～8mm的不同裂隙寬度。2觀察系統(tǒng) 由物鏡和目鏡組成，

28、放大倍率可調(diào)。一般7×～10×為低度放大倍率，可觀察普通部位，20×～25×眼睛的結(jié)構(gòu)層次。30×～40×為高度放大倍率?？捎^察部位的細(xì)節(jié)。顯微鏡的瞳孔間距可以自行調(diào)整。若檢查者有屈光不正，可調(diào)節(jié)鏡筒上的調(diào)整環(huán)，從而調(diào)整目鏡的焦點(diǎn)。,裂隙燈檢查---,（二）檢查方法 檢查應(yīng)在暗室中進(jìn)行，檢查不同部位采用不同的照射方法和放大倍率。 1彌散照

29、明法 使用時將光源和顯微鏡之間呈45°夾角，裂隙完全打開?？梢詫Y(jié)膜、角膜和虹膜等組織的表面進(jìn)行觀察,裂隙燈檢查---,2直接焦點(diǎn)照明法 此法是最常采用的照明方法，主要是觀察系統(tǒng)和照明系統(tǒng)聚焦在同一點(diǎn)上。一般有：①光學(xué)切面，即窄的聚焦光?？捎^察前房角、組織局部以及深度顯示。②平行六面體，即寬的聚焦光。可觀察角膜、晶狀體的形態(tài)、角膜后沉淀物、房水中的浮游物等。③錐形光束，即小的環(huán)狀光。可觀察到房水中的炎癥細(xì)胞及前房閃光。,裂隙燈

30、檢查---,3角膜緣分光照明法 將裂隙光照射在角膜緣，光線經(jīng)過角膜屈折、反射，在角膜緣形成一個明亮的圓環(huán)?？捎^察角膜云翳、水泡、細(xì)小的瘢痕以及角膜后沉著物等。,裂隙燈檢查---,4后部反光照明法 照明系統(tǒng)與觀察系統(tǒng)的焦點(diǎn)不在同一點(diǎn)聚焦，而是借后部反射回來的光線觀察眼部組織。采用中度至高度放大倍率。常用來觀察角膜內(nèi)皮和上皮水腫、上皮微囊、角膜后沉著物以及晶狀體空泡等,裂隙燈檢查---,5鏡面反射照明法 使直接焦點(diǎn)照明法所產(chǎn)生的光學(xué)六面體與

31、照射光線在角膜或晶狀體表面形成的反光區(qū)重合。可用來觀察角膜淚膜、后彈力層、內(nèi)皮細(xì)胞以及晶狀體的前、后囊以及晶狀體核等不同部位。,裂隙燈檢查---,6間接照射法 將裂隙光照射在需要檢查的病變部位的周圍組織上，而顯微鏡的焦點(diǎn)對準(zhǔn)病變部位，借間接照明觀察病變部位。常用來檢查瞳孔括約肌、虹膜上細(xì)小的出血和新生血管，角膜上皮水腫和新生血管等。,（四）眼位檢查---角膜映光法,①反光點(diǎn)位于雙眼角膜對稱的位置，被檢者是正位眼 ②反光點(diǎn)于雙眼角膜

32、的位置不對稱，則被檢者有斜視 鼻側(cè) （ 外斜） 顳側(cè) （ 內(nèi)斜） 上方 （下斜） 下方 （ 上斜）,調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視高度遠(yuǎn)視需要較高的調(diào)節(jié)，因而出現(xiàn)內(nèi)斜；高AC/A，同時伴有低度或中度遠(yuǎn)視。治療：戴鏡矯治部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜部分是由于眼外肌的不平衡，部分是由調(diào)節(jié)與集合的不平衡誘發(fā)。早期應(yīng)在訓(xùn)練治療后行手術(shù)治療光點(diǎn)向顳側(cè)移動,外斜視（exotropia)發(fā)生率低于內(nèi)斜視，特別在兒童。1.

33、 間歇性外斜：通常在1歲左右發(fā)生，但在5歲左右明顯。遠(yuǎn)距注視時外斜明顯。一般與屈光不正無直接關(guān)系。治療：非手術(shù)治療和手術(shù)治療。2. 固定性外斜：比間歇性外斜發(fā)生率低。治療：通常需要手術(shù)治療光點(diǎn)向鼻側(cè)移動,（一）內(nèi)斜視（esophoria)1. 共同性內(nèi)斜視（1）非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜先天性內(nèi)斜視，在生后6個月內(nèi)發(fā)生的非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜，約占所有內(nèi)斜的50%。治療：首先治療弱視，待弱視治療完成后，可考慮手術(shù)治療。獲得性內(nèi)斜：6 個月以

34、后發(fā)生的非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜，治療同先天性內(nèi)斜。,斜視角的大?。?通過測量斜視眼的反光點(diǎn)偏離注視眼角膜反光點(diǎn)的距離，可決定斜視角的大小 反光點(diǎn)位于瞳孔緣，則偏斜為10°-15° 角膜緣與瞳孔緣之間，偏斜為25°-30° 反光點(diǎn)在角膜緣時，偏斜角為45° 角膜反光點(diǎn)：每偏斜1mm=22△。,遮蓋試驗(yàn)(cover test),A.交替遮蓋試驗(yàn)雙眼無運(yùn)動為正位眼;去遮蓋眼由外向正位運(yùn)動為外

35、隱斜;由內(nèi)向正位運(yùn)動為內(nèi)隱斜;由上向正位運(yùn)動為上隱斜;由下向正位運(yùn)動為下隱斜。,遮蓋---去遮蓋試驗(yàn),主要是區(qū)分隱斜與顯斜以及辨別斜位是交替性的，還是單側(cè)性的,去遮蓋后注視眼不動,去遮蓋眼產(chǎn)生回轉(zhuǎn)運(yùn)動,表明有隱斜視；去遮蓋后去遮蓋眼回轉(zhuǎn)為注視眼,未遮蓋眼轉(zhuǎn)向斜位,表明有單眼顯斜視，去遮蓋眼為注視眼；去遮蓋后雙眼都無運(yùn)動,未遮蓋眼為注視眼,去遮蓋眼為斜眼;如果再遮蓋另一眼,斜視眼轉(zhuǎn)為注視眼,去遮蓋后雙眼都無運(yùn)動,表明有交替性斜

36、視。,B.遮蓋-去遮蓋試驗(yàn),檢查步驟及判斷,遮蓋右眼，觀察左眼 ↙ ↘ 左眼運(yùn)動 左眼不動 ↓ ↓ 斜視 遮蓋左眼，觀察右眼 ↓

37、↙ ↘ 右眼去遮蓋，觀察左眼 右眼不動 右眼運(yùn)動 ↙ ↘ ↙↘ ↓ 左眼動 左眼不動 隱斜 正位 斜視 ↓ ↓ ↓ 左眼斜視 交替性斜視 去掉左眼遮蓋

38、，觀察右眼 ↙ ↘ 右眼運(yùn)動 右眼不動 ↓ ↓

39、 右眼斜視 交替性斜視,（五）三棱鏡檢查,三棱鏡檢查主要用于斜視度的定量檢查，在此僅介紹與弱視有關(guān)的三棱鏡檢測技術(shù)：,三棱鏡試驗(yàn)4△,目標(biāo)：檢測是否存在中心凹抑制。方法：受檢者取坐位，睜開雙眼，平視正前方點(diǎn)光源（筆燈），把一只4△基地朝外三棱鏡置于疑有中心凹抑制的一側(cè)眼（如右眼）前，自顳側(cè)向鼻側(cè)移動，若另一眼不移動，則結(jié)果為陽性，表示該側(cè)眼（右眼）有中心凹抑制。如另一眼有一個小的矯正性移動，則結(jié)果為陰性，表示該側(cè)眼（右眼）

40、無中心凹抑制，即有中心凹融合。該試驗(yàn)結(jié)果可出現(xiàn)假陽性，要確認(rèn)中心凹抑制的存在需要其他試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)。,（六）眼底及注視性質(zhì)檢查,眼底檢查 兒童的眼底檢查，先從常規(guī)的小瞳孔下自視盤開始，然后是后極部的視網(wǎng)膜血管和黃斑區(qū)及周邊部視網(wǎng)膜和血管，了解眼底的基本情況,還可以通過眼底鏡粗略了解被檢查眼的屈光狀態(tài)，對于視力較差，而粗略評估無高度屈光不正者、尤其是低齡斜視患兒，要特別注意斜偏眼的視盤和黃斑中心凹，以排除任何可以破壞融合功能，引起繼發(fā)性

41、斜視的器質(zhì)性疾病，如視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤或中心凹器質(zhì)性損害等,注視性質(zhì)檢查,利用視鏡或帶有注視標(biāo)志線圖的檢眼鏡，囑受檢者遮蓋一眼，用被檢驗(yàn)注視視鏡或檢眼鏡上的視靶（通常為小黑點(diǎn)、小圓圈或小星形），同時檢查者根據(jù)視靶在被檢眼視網(wǎng)膜上的投射點(diǎn)（即注視點(diǎn)）與黃斑中心凹的位置關(guān)系，判斷被檢眼的注視性質(zhì),通常分為以下幾種：,注視性質(zhì),通常分為以下幾種,中心（凹）注視：注視點(diǎn)位于中心凹，若注視點(diǎn)在中心凹反光點(diǎn)上輕微浮動但不超出中心凹范圍，則為不穩(wěn)定中心注

42、視。旁中心（凹）注視：注視點(diǎn)位于中心凹附近3°環(huán)以內(nèi)區(qū)域。旁黃斑注視：注視點(diǎn)位于中心凹以外3°環(huán)與5°環(huán)之間黃斑區(qū)。周變性注視：注視點(diǎn)位于黃斑區(qū)以外的視網(wǎng)膜區(qū)域。游走性注視：注視點(diǎn)不穩(wěn)定，到處游走,基本研究表明：,黃斑中心凹與周邊部錐體細(xì)胞分部數(shù)量差異很大，黃斑中心凹0.25°以內(nèi)視網(wǎng)膜含錐體細(xì)胞數(shù)為15W/m㎡，1.0的視銳度，而遠(yuǎn)離中心凹0.5°、2.5°及5

43、76;以內(nèi)的視銳度分別為0.5、0.3、和0.2。遠(yuǎn)離黃斑中心凹10°以內(nèi)視網(wǎng)膜含錐體細(xì)胞僅為200/mm㎡，可見注視部位不同，引起的視敏度也不同。臨床研究也表明：中心注視的弱視治療效果和預(yù)后一般較好。非中心注視者則一般較差,（七）雙眼視功能檢查,,臨床上的方法有很多，且各有其特點(diǎn)，一種好的檢查方法應(yīng)該能夠如實(shí)反映受檢者在自然狀態(tài)下的雙眼視覺。然而，目前所常用的檢查方法對雙眼視覺都有不同程度的分離作用，所以檢查結(jié)果并不能真實(shí)全

44、面的反映病人的狀況，根據(jù)各種檢查方法的分離作用的大小，由小到大依次是：Bagolini線狀鏡、紅色濾光片、同視機(jī)、Worth四點(diǎn)試驗(yàn)、負(fù)后像和正后像。同時，這些檢查都要求受檢者的主觀配合，因此兒童患者的年齡須足夠大能配合檢查,雙眼視覺與弱視的關(guān)系,兒童從出生后視覺發(fā)育過程中，由于雙眼視覺發(fā)育紊亂，必定形成弱視；由于弱視的存在，必然會影響到雙眼視覺的建立與完善。 兒童不能建立雙眼視覺或者雙眼視覺發(fā)育紊亂，一般都要產(chǎn)生

45、斜視，其中有一部分就是斜視性弱視。在視覺發(fā)育過程中，為了克服斜視引起的復(fù)視，患兒視中樞必須要主動抑制斜視眼的功能，從而形成 了單眼弱視。由于正常眼的黃斑與弱視眼的旁黃斑對應(yīng)，導(dǎo)致異常視網(wǎng)膜對應(yīng)的出現(xiàn)，這就不可能建立雙眼視覺。斜視眼最終形成非中心注視，嚴(yán)重者可致一條或幾條眼外肌的攣縮 一般認(rèn)為，弱視眼視力低于0.6就不可能有完善的立體視覺。這就是說，中度或重弱度弱視兒童，不可能建立完善的立體視覺。只有弱視眼的視力提高

46、到0.6或以上時，才可能建立起比較完善的立體視覺。 弱視眼如不能建立雙眼視覺，即使在治療后提高的視力也難以鞏固。因?yàn)榱己玫碾p眼視覺是保證和鞏固弱視療效的重要因素。目前有關(guān)弱視的治愈標(biāo)準(zhǔn)，主要是觀察中心視力的提高。 綜上所述，弱視與雙眼視覺的關(guān)系密切，必須引起高度重視,干擾立體視覺形成的因素,兒童在視覺發(fā)育初期，干擾立體視覺形成的因素較多，最常見的有：較大的屈光參差，使兩眼的物象大小以及清晰程

47、度懸殊太大，使大腦視中樞無法進(jìn)行融合。某些斜視，一眼的影像被視中樞抑制，無法形成立體視覺。某些器質(zhì)性病變，如視路或視網(wǎng)膜黃斑部疾病、玻璃體混濁、先天性白內(nèi)障、角膜云斑翳等，形成視覺剝奪性弱視，使視中樞無法形成立體視覺。調(diào)節(jié)與輻輳比例異常，導(dǎo)致異常視網(wǎng)膜對應(yīng)或斜視，而影響立體視覺的形成,雙眼視覺分哪幾級,雙眼視覺在臨床上由簡單到復(fù)雜共分為三級，被稱為三級融合功能，即同時視、融合力和立體視?？梢詰?yīng)用同時機(jī)進(jìn)行檢查。同時視 亦稱“同時

48、知覺”，為最低級的、也是最基本的雙眼視功能，代表單純知覺方面的融合功能。融合力 為第二級融合功能。它是在同時視基礎(chǔ)上，視中樞將兩眼對應(yīng)點(diǎn)物象綜合為一個完整的功能。融合范圍的正常值為：水平融合范圍：分開4-6度，輻輳≥25度垂直融合范圍：1.5度左右旋轉(zhuǎn)融合范圍：內(nèi)外旋轉(zhuǎn)均可達(dá)20度以上立體視 也稱立體功能或稱立體視。它是融合功能的第三級，也是最高級的雙眼單視功能，是在上兩級融合功能基礎(chǔ)上建立的具有三維空間的視覺功能,雙眼單視分

49、級,同時知覺：雙眼能同時見到兩個不同畫面的圖像 一級視功能 融合：雙眼能將部份相同部份不同的圖像看成為一個圖像 二級視功能 立體視覺：雙眼能將兩個分離的(

50、具有視差的）完全相同的圖像綜合成一個具有立體感的圖像 三級視功能,，,雙眼視覺是一個外界物體的像分別落在兩眼視網(wǎng)膜對應(yīng)點(diǎn)上，神經(jīng)興奮沿視覺系統(tǒng)傳入大腦，在大腦高級中樞把來自兩眼的視覺信號分析綜合成一個完整的、具有立體感知覺印象的過程。大腦還把這個物體定位于視覺空間的某一特定位置。 目前臨床上常用的檢查方法，擇其實(shí)用介紹如下：,（A）線狀

51、鏡檢查法,檢查者將線狀鏡至于雙眼前,右眼位于135度,左眼45度,注視33cm及6M處點(diǎn)光源,根據(jù)被檢者感知線條的位置得出結(jié)果。結(jié)果判定：（1）眼睛正位，兩光帶相互垂直相交于點(diǎn)光源上，為正常網(wǎng)膜對應(yīng)。（2）遮蓋時眼球運(yùn)動，有斜視，為異常網(wǎng)膜對應(yīng)。（3）只看見一條光帶，說明一眼有抑制。如果一光帶中央部斷開，說明該眼有中心抑制性暗點(diǎn)，有周邊融合。（4）兩光帶分開，爍明有復(fù)視。,（B）紅色玻璃片試驗(yàn),檢查目的：檢查雙眼同時視異?！獜?fù)視或單側(cè)

52、眼抑制。檢查方法：將光源置于受檢者眼前33cm處，囑頭部保持端正，置紅玻璃片于右眼前，詢問受檢者看到幾個光點(diǎn)。,（C）Worth四點(diǎn)試驗(yàn)（四孔燈）,患者戴用與四點(diǎn)燈互為補(bǔ)色的紅綠眼鏡，右眼為紅色，左眼為綠色。注視33cm及6m處的四點(diǎn)燈，如果患者看見四個燈，則有雙眼單視若為2紅2綠，則右眼為主導(dǎo)眼，若為3綠1紅，則左眼為主導(dǎo)眼。如果僅看見2紅燈，說明左眼有抑制，僅看見3綠燈，說明右眼有抑制。如果患者看見5個燈，3綠2紅，說

53、明患者有復(fù)視，若紅燈在右側(cè)，則為內(nèi)斜視；若紅燈在左側(cè)，則為外斜視。,（D）兒童立體式檢測,Titmus立體式測試：圖片置于患者的正前方，患者戴偏振光眼鏡。光線適度，距離約為16英寸（約40cm）。如有需要，可戴矯正眼鏡 .,（E）同視機(jī)檢查,一級視功能： 主、客觀斜視角，同時視二級視功能： 融合及融合范圍三級視功能：立體視,正常值范圍：,立體視銳度的范圍為800〞～40〞，正常人視銳度≤60″；交叉視差范圍為30′～

54、150′，正常極值≥100′；非交叉視差范圍30′～150′，正常極值≥100′。,（八）視覺電生理檢查,視覺電生理檢查是一種記錄視電位改變的先進(jìn)檢查方法。安能夠客觀地記錄視覺系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生的光化和光電反應(yīng)情況。視細(xì)胞生物電位變化，經(jīng)雙極細(xì)胞傳遞，使神經(jīng)節(jié)細(xì)胞產(chǎn)生脈沖信號，再經(jīng)視神經(jīng)傳至外側(cè)膝狀體，至視放射后傳到大腦。由于光或圖像刺激了視網(wǎng)膜，在視覺系統(tǒng)的神經(jīng)鏈中引起一系列的電位變化。視覺電生理檢查能夠記錄各個神經(jīng)鏈中電位變化情況，從而對

55、弱視早期診斷、視功能情況、療效評估及預(yù)后提供了重要依據(jù),視網(wǎng)膜電圖 ERG,ERG 是給眼以閃光或圖形刺激，從眼表面（角膜）記錄到的一種電位變化，它反映的是細(xì)胞群的綜合電反應(yīng)。其中以圖形為刺激源的ERG即圖形ERG（pattern electroretinogram,P-ERG）主要反映神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的功能，用圖形刺激源刺激弱視眼產(chǎn)生的P-ERG的b波振幅及后電位的振幅可呈現(xiàn)不同程度的下降。,視覺誘發(fā)電位 VEP,視覺誘發(fā)電位（VEP）

56、是電生理檢查中的一種主要方法。它是視中樞對外界視覺刺激所產(chǎn)生的一簇電信號所作出的反應(yīng)。它不僅反映出視網(wǎng)膜感覺層的功能，對視路及整個視功能的評價(jià)是有意義的。它不受人為因素的干擾而影響評價(jià)效果。出生5-6個月的嬰兒就能進(jìn)行此項(xiàng)檢查。弱視兒童VEP波的振幅較正常眼明顯降低。如果弱視眼的VEP波幅低于正常值的60％，則療效不會理想；如果在治療之后，弱視眼的VEP波振幅達(dá)到正常眼的60％以上，弱視眼的注視性質(zhì)和視力均會有明顯提高。總之，視覺誘

57、發(fā)電位檢查，對于兒童弱視的早期診斷，早期治療有著重要意義；對療效的判斷和預(yù)后的評估也有較大的的參考價(jià)值,四、弱視的臨床治療,弱視治療過程是在正確評估弱視患者視功能、明確診斷的基礎(chǔ)上，對患者實(shí)施視功能康復(fù)的過程。在對患者實(shí)施弱視治療之前，我們必須首先明確治療的目的，其次是在安全有效原則前提下規(guī)范治療方法，然后是根據(jù)不同患者的具體情況，有針對性地選擇相應(yīng)的治療方法，制定個性化治療方案。,弱視治愈的標(biāo)準(zhǔn)是什么,目前我國對于弱視治療療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

58、，是全國兒童弱視斜視防治學(xué)組與1987年制定的。 具體標(biāo)準(zhǔn)為：無效：包括視力退步、不變或僅提高一行者。進(jìn)步：視力增進(jìn)兩行或兩行以上者?；救阂暳謴?fù)到≥0.9者。痊愈：經(jīng)過三年隨訪視力保持正常者。目前國內(nèi)以重視立體視覺的定量檢查，規(guī)定立體銳度≤60〞為弱視治愈標(biāo)準(zhǔn)之一,（一）弱視治療的目的（1，2）,提高和恢復(fù)弱視眼的視力1 視力及視敏度是衡量人眼視功能的重要生理指示，使弱視診斷治療的最根本依據(jù)，提高

59、弱視眼視力使之恢復(fù)至正常，是弱視治療的最根本目的所在。因此，弱視眼視力（主要指遠(yuǎn)視力）改善情況也是判斷治療效果的主要指標(biāo),,雙眼視覺功能的重建和恢復(fù)2 雙眼視功能包括：同時視、融合和立體視覺3個方面，其中三度空間知覺（即立體視）是雙眼視最高級的功能形式，雙眼視功能重建和恢復(fù)的程度，在一定程度上決定了弱視眼視力穩(wěn)定程度，雙眼視恢復(fù)的程度越高，弱視復(fù)發(fā)性的可能越小，否則，復(fù)發(fā)的可能性越大。 同時雙眼視功能的高低，直接關(guān)乎人們適應(yīng)

60、環(huán)境，完成精細(xì)動作能力。因此重建和恢復(fù)穩(wěn)定的雙眼視力功能是弱視治療的最根本目的和最高目標(biāo)。,,（二）弱視治療的基本內(nèi)容,弱視治療的基本內(nèi)容大致包括3大類：第1類是弱視眼的基礎(chǔ)治療（即對因治療） 包括屈光不正的矯正（包括屈光參差的處理）、斜視的處理、造成形覺剝奪的相關(guān)疾?。ㄈ缟喜€下垂、角膜病、白內(nèi)障等）的處理等。第2類是提高弱視眼視力的治療 包括遮蓋治療、精細(xì)目力訓(xùn)練、紅光閃爍、后像增視治療、同視機(jī)療法、視覺刺激治療（CAM）

61、、He-Ne激光治療第3類是雙眼視功能重建 包括固視訓(xùn)練、異常視網(wǎng)膜對應(yīng)矯正、同時視和融合訓(xùn)練、立體鏡訓(xùn)練、視-聽訓(xùn)練、Remy分離器、手掌生圈試驗(yàn)練習(xí)等,1，弱視眼的基礎(chǔ)治療,弱視眼的基礎(chǔ)治療是弱視治療的開始，也是進(jìn)一步實(shí)施其他治療，保障其有效性的基礎(chǔ)。其中上瞼下垂、角膜病、白內(nèi)障等眼病，因?yàn)橛纱藢?dǎo)致的弱視程度較重，預(yù)后較差，故而對于此類基礎(chǔ)眼病，原則上須盡早發(fā)現(xiàn)，及時治療。具體處理技術(shù)涉及手術(shù)治療及眼科相關(guān)臨床技術(shù)細(xì)節(jié)，有志開

62、展此方面工作的從業(yè)人員，可參考相關(guān)專著。在此著重介紹弱視眼的基礎(chǔ)治療中所涉及的有關(guān)視光學(xué)處理技術(shù)。（1）弱視患者屈光不正的矯正 （2）屈光參差的處理（3）弱視患者斜視的視光學(xué)處理和手術(shù)時機(jī)的選擇,屈光矯正的配鏡原則,內(nèi)斜視首次配鏡遠(yuǎn)視要充分矯正；配鏡后要定期復(fù)查視力；每半年至1年重新散瞳驗(yàn)光1次。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視在維持眼位正、視力好的情況下酌情減低正球鏡度數(shù)。部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視或非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視再次驗(yàn)光時也應(yīng)適當(dāng)減少遠(yuǎn)視度數(shù)，避免

63、出現(xiàn)調(diào)節(jié)麻痹,屈光矯正的配鏡原則,外斜視學(xué)齡前兒童，遠(yuǎn)視力屈光不正≤+2.50D則不需配鏡。超過+2.50D時以獲得最好矯正視力較低度數(shù)矯正，但一般減少量不超過三分之一。如果屈光不正為近視性，按散瞳驗(yàn)光結(jié)果給鏡,屈光矯正的配鏡原則,無斜視按驗(yàn)光結(jié)果每1屈光度（D）減去四分之一至三分之一，以矯正視力最佳為原則。散光原則不予增減。按實(shí)際結(jié)果開處方。對高度散光，可酌情減量。以上第2，3兩類情況也應(yīng)0.3年驗(yàn)光1次，根據(jù)屈光的變化換

64、鏡,2，提高弱視眼視力的治療,消除導(dǎo)致弱視發(fā)生的病因之后，弱視治療的另一重點(diǎn)即是借助各種有效手段，力爭在最短的時間內(nèi)，盡可能的地提高弱視眼的視力。以此為目的的治療方法有：遮蓋療法、精細(xì)目力訓(xùn)練、紅光閃爍法,后像增視療法、海丁格光刷法,視覺刺激療法（CAM）、He-Ne激光治療、中醫(yī)中藥治療等,（1）遮蓋療法：,遮蓋療法治療法的機(jī)制是：通過遮蓋一眼（通常為健眼），消除雙眼的不良交互作用，同時迫使另一眼（通常為弱視眼）黃斑中心凹集中接受視覺

65、刺激，從而逐漸消除弱視眼的視覺抑制，以提高其視力并達(dá)到雙眼視力平衡。此外，通過遮蓋還可以消除雙眼視網(wǎng)膜對應(yīng)異常，重新調(diào)整和建立雙眼正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，為雙眼視網(wǎng)膜對應(yīng)，為雙眼視功能的重建奠定了基礎(chǔ)。根據(jù)患者的具體情況可選擇如下方法：,①常規(guī)遮蓋：,（1）為治療弱視的首選方法，適合中心注視或旁中心注視病人。（2）遮蓋健眼，強(qiáng)迫弱視眼注視。（3）為避免遮蓋眼視力下降，可每周放開1天。2歲以下兒童應(yīng)每3天放開1天。（4）學(xué)齡兒童每月復(fù)查一次

66、。學(xué)齡前兒童每2周復(fù)查一次。（5）弱視眼治愈后應(yīng)鞏固三至六個月，然后改為部分遮蓋，逐漸去除遮蓋。（6）輔助治療：根據(jù)年齡和弱視眼視力，讓病人用弱視眼做精細(xì)工作，如描圖，穿珠子、穿針等，以促進(jìn)提高視力。(7)遮蓋后病人常有心理壓力，應(yīng)向其周圍人解釋清楚，協(xié)助病人認(rèn)真完成治療。遮蓋治療過程中必須定期復(fù)查，警惕健眼由于遮蓋出現(xiàn)視力下降。如果健眼視力下降及時停止遮蓋，一般1-2周即可恢復(fù),②部分時間遮蓋：,部分時間遮蓋是根據(jù)病情選用1小

67、時，2小時或4小時不等，遮蓋健眼以提高弱視的中心視力。主要用于以下幾種情況：（1）3歲以下兒童，開始弱視治療時，為避免出現(xiàn)因遮蓋健眼導(dǎo)致遮蓋性弱視，可選部分時間遮蓋。（2）經(jīng)治療，弱視眼視力追上健眼，即雙眼視力平行或接近時，可改為部分時間遮蓋，以鞏固療效、避免復(fù)發(fā)。通常需要半年或更多時間。（3）治愈后，弱視復(fù)發(fā)，選用部分時間遮蓋可達(dá)到再次治愈的效果。如用部分時間遮蓋1-2個月效果不顯著，則應(yīng)改為嚴(yán)格的全天遮蓋,③不完全遮蓋：,（1

68、）用半透明材料貼在健眼鏡片上，使健眼矯正視力低于弱視眼2行或2行以上。（2）可用于無斜視的弱視眼視力已明顯恢復(fù)的病人，促進(jìn)雙眼視功能建立。（3）亦可用于鞏固療效或復(fù)發(fā)的病 人,④反向遮蓋：,亦稱倒轉(zhuǎn)遮蓋，即遮蓋弱視眼，開放健眼。用于旁中心注視之弱視眼，當(dāng)該眼視力較差（低于0.3）時，可先遮蓋之，同時對其實(shí)施增視治療和鞏固訓(xùn)練，使之轉(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁?，然后改行常?guī)遮蓋治療。,“每一個弱視病例都需要遮蓋治療嗎？”斜視性弱視必須進(jìn)行遮蓋，

69、以強(qiáng)迫使用斜視眼。屈光參差性弱視也需要單眼刺激以提高視力及其它功能。屈光不正引起的雙眼弱視在矯正屈光不正后通常不需要遮蓋療法。,（2）精細(xì)目力訓(xùn)練,精細(xì)目力訓(xùn)練是對于弱視眼的一種特別應(yīng)用鍛煉，有利于視覺發(fā)育和提高視力。精細(xì)目力訓(xùn)練方法很多，應(yīng)根據(jù)弱視患兒的年齡、智力和視力等情況選用，也可經(jīng)常變更訓(xùn)練方法，例如：用絲線或玻璃絲穿縫針或帶孔的小珠（串珠），縫針和串珠大小可根據(jù)視力情況決定。也可練習(xí)描圖、刺繡、繪圖、描紅等。