胸部 ct

1、髓質(zhì)海綿腎,F/7,血尿,彌漫性肺病的CT診斷與鑒別,寧夏人民醫(yī)院放射科哈若水,彌漫性肺病（diffuse lung disease,DLD）,累及全部或幾乎累及全部肺部，并在胸片或CT形成各種表現(xiàn)的破壞性或限制性疾病，是一種非特異性術(shù)語(yǔ)。,Sorry,DLD很枯躁……,彌漫性肺病診斷鑒別及方法,彌漫性肺病診斷相當(dāng)困難！不僅在于它們影像學(xué)表現(xiàn)難于解釋，它們的臨床表現(xiàn)又十分相似；分類、病名也在變化中……但既便如此，影像學(xué)檢查仍然

2、是當(dāng)今彌漫性肺病診斷中的重要部分。,臨床放射病理診斷包括(2002),特發(fā)性肺纖維化（IPF）/隱原性纖維性肺泡炎（CFA）；非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）；隱原性機(jī)化性肺炎（COP）；急性間質(zhì)性肺炎（AIP）；呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺疾?。≧B-ILD）脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）淋巴性間質(zhì)性肺炎（LIP）。,彌漫性肺病采取多步診斷方法,此種病人多有氣短；癖好、職業(yè)病史；檢查胸部、及胸片；肺部螺旋CT ＋ HRCT；

3、了解有無可能存在的病理改變；部分病人需要進(jìn)一步的支氣管鏡、肺灌洗、活檢（鏡檢、胸腔鏡、等）金標(biāo)準(zhǔn)：開胸活檢！,CT在彌漫性肺病中檢查方法,常規(guī)CT：必須！ 首先，7－10mm連續(xù)掃描全肺，對(duì)其有一個(gè)完整觀察（不遺漏或不局限認(rèn)識(shí)病變）*HRCT：必須??！ 全程掃描（或常規(guī)掃描后病變區(qū)掃描、或分別在弓、分叉、中間支、房室水平做4－6層掃描）：對(duì)輕微病變及細(xì)節(jié)觀察好！如：毛玻璃影、小葉間隔增厚、樹芽征、等……,高分辨率CT（

4、HRCT）,為了見到彌漫性肺病診斷上具有重大意義的肺小葉及其核心，重要的是要明確直徑僅1mm肺小葉中心的肺小A！而這只有HRCT才能實(shí)現(xiàn)??！HRCT條件： 最薄的掃描層厚（0.5-1.5mm） 高分辨率（骨）算法 小的FOV、大的mAs,胸片地位：粗篩（不能診斷）,成本低、放射劑量少、解決 yes or no？（需要良好對(duì)比的X-線胸片，如DR）病變類型？避免使用“肺泡、間質(zhì)”等解剖術(shù)語(yǔ)！胸片表現(xiàn)可分四類：結(jié)節(jié)

5、狀、線狀、不規(guī)則（網(wǎng)織結(jié)節(jié)）狀和毛玻璃影病變分布？上下野功能不盡相同，不同疾病分布不同 下野有最大通氣和灌注，由于淋巴流動(dòng)強(qiáng)而增大了防御能力；上野有較高的氧張力和pH值，淋巴流動(dòng)少；肺尖機(jī)械壓力大；肺容積改變？正常、增大、變小，有助鑒別,常規(guī)螺旋CT檢查意義,由于沒有重疊，認(rèn)識(shí)病變遠(yuǎn)較胸片準(zhǔn)確、可靠，從分布上較胸片更準(zhǔn)確Bergin根據(jù)彌漫病變?cè)贑T的位置而分類 中軸分類：累及淋巴管者，*支氣管血管束粗 肺周圍

6、部分布：纖維性肺泡炎開始發(fā)病于胸膜 下肺周圍部，然后進(jìn)中部 肺中部分布：許多病好發(fā)，但無特異,*支氣管血管束增粗常規(guī)CT較HRCT顯示好。,HRCT：FOR彌漫性肺病佳,HRCT是當(dāng)今活體肺部無創(chuàng)成像技術(shù)中最敏感技術(shù)之一顯著提高了人們?cè)诨铙w上檢出和特征化彌漫性肺病（DLD）能力提供準(zhǔn)確的病變類型、分布、細(xì)節(jié)，大大有助于提高種類繁多彌漫性DLD診斷但需指出它的非特

7、異性問題，必須結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室資料作綜合分析,HRCT在彌漫性肺病診斷中價(jià)值,敏感性 胸片：小于50％（發(fā)現(xiàn)病變、類型、范圍）Garrring 365開胸活檢病例，16％證實(shí)間質(zhì)性病變的病人，胸片正常，而另18％正常人被證明有異常 CT（文獻(xiàn)）：結(jié)節(jié)病10％、淋巴管肌瘤病21％ 硬皮病29％、石棉肺29％；另一報(bào)道，明顯縮小鑒別診斷范圍,HRCT在彌漫性肺病診斷中價(jià)值,特異性 胸片：?jiǎn)为?dú)作出診斷困難，依賴經(jīng)驗(yàn)

8、 CT：Mathieson報(bào)告，CT為胸片2倍，診斷DLD準(zhǔn) 確性61％；同時(shí)他又說，象病理學(xué)家在顯微鏡下認(rèn)識(shí)各種病理類型時(shí)可犯錯(cuò)誤一樣，臨床需要小心放射科“陷井”。如：“碎石路征”曾被認(rèn)為是肺泡蛋白沉著癥的特征性表現(xiàn)，現(xiàn)證實(shí)也發(fā)現(xiàn)于類脂質(zhì)肺炎和細(xì)支氣管肺泡癌中,常規(guī)CT 和 HRCT 對(duì)照,正常HRCT的常見征象及偽影,中央肺動(dòng)脈,正常HRCT的常見征象及偽影,正常小葉肺動(dòng)、靜脈,V,A,A,V,正常HRCT的常見征象及偽影,

9、支氣管與相鄰肺動(dòng)脈直徑大致相等,正常HRCT的常見征象及偽影,肺動(dòng)脈常分為兩個(gè)直徑相當(dāng)?shù)姆种?肺靜脈常分成許多細(xì)小的分支,這些分支與主支構(gòu)成直角,正常HRCT的常見征象及偽影,葉間裂（厚度小于1mm，邊緣光滑，均一厚度）,正常HRCT的常見征象及偽影,a,b,c,a. 雙側(cè)下肺近心臟處，肺血管脈動(dòng)偽影。低密度區(qū)， 可以錯(cuò)當(dāng)作擴(kuò)大的支氣管,主葉裂偽影,血管雙重偽影,氣管解剖： 氣管由軟骨和肌纖維組成。

10、 自環(huán)狀軟骨（C6下緣）至隆突（T5上緣）長(zhǎng)度10－12cm。以胸骨柄為界分胸外和胸內(nèi)段，前短后長(zhǎng)。氣管平均直徑17-19mm，男略粗。氣管厚度為1－2mm。冠為矢狀1/2即“鞘狀”氣管，通氣量減少。氣管變異很少。（偶見氣管分叉上2cm，供應(yīng)右尖內(nèi)段）,支氣管解剖知識(shí),支氣管呈二分支狀逐漸分支走行自氣管至肺泡近23級(jí)分支管壁厚度與直徑比1/10-1/6，相對(duì)恒定。葉及段、亞段、細(xì)支氣管徑分別為5－8mm、

11、1.5-3mm、0.2-0.3mm管壁小于0.3mm，HRCT不能顯示，即7－9級(jí)支氣管,,氣道和血管 HRCT 示意圖,,細(xì)支氣管及肺小葉解剖,小支氣管分支到直徑1.0mm以下時(shí)，稱細(xì)支氣管。直徑0.5mm時(shí)稱終末細(xì)支氣管肺小葉是肺的一種結(jié)構(gòu)和功能單位，也是小葉肺炎的病理單位肺小葉為大小不等錐形體，尖朝向肺門。其構(gòu)造為小葉間隔、小葉核心結(jié)構(gòu)、小葉實(shí)質(zhì)三部分組成,正常肺小葉 HRCT 示意圖,小A,伴行細(xì)支氣管

12、,,,小葉間隔,肺小葉平均直徑11-17mm。,HRCT：肺小葉,肺間質(zhì)解剖及組成,肺是由網(wǎng)狀結(jié)締組織—又稱肺間質(zhì)支撐的正常肺間質(zhì)HRCT不能顯示，但間質(zhì)增厚時(shí)?？梢员嬲J(rèn) 支氣管血管周圍間質(zhì)：又稱小葉中央間質(zhì) 胸膜下間質(zhì)：臟層胸膜下。其與小葉間隔二 者構(gòu)成周圍間質(zhì) 小葉內(nèi)間質(zhì)：是細(xì)微纖維網(wǎng)。其又稱間隔間

13、 質(zhì),肺間質(zhì)示意圖（Weible描述）? 中央間質(zhì)：? 周圍間質(zhì)：? 間隔間質(zhì)：,肺小葉與肺間質(zhì)關(guān)系示意圖,次級(jí)肺小葉定義及解剖,由結(jié)締組織間隔所包裹的肺最小單位次級(jí)肺小葉呈不規(guī)則多面體形態(tài)，大小不一，一般在1-2.5cm。通常少于12腺泡 （位于終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的肺實(shí)質(zhì)） 小葉間隔：次級(jí)肺小葉是以小葉間隔為邊界的 小葉中央?yún)^(qū)域或小葉核心結(jié)構(gòu)：

14、 小葉實(shí)質(zhì)：小葉間隔圍繞的肺組織結(jié)構(gòu) 肺腺泡（初級(jí)肺小葉）：呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊、肺泡 及血管網(wǎng)組成， 是肺的功能單位。,（執(zhí)行肺換氣功能的基本單位）,,,TB（終末支氣管）RB1（一級(jí)呼吸細(xì)支氣管）RB2（二級(jí)…）RB3（三級(jí)…）AD（肺泡管）AS（肺泡囊)A (肺泡）,肺腺泡（初級(jí)肺小葉）結(jié)構(gòu)（執(zhí)行

15、肺換氣的基本功能單位）,肺皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu),皮質(zhì)：由2－3排容易辨認(rèn)和發(fā)育較好的肺小葉組成，形成沿肺和臨近葉間裂表面3-4cm厚的肺結(jié)構(gòu)。肺皮質(zhì)內(nèi)支氣管和血管較小。髓質(zhì)：肺小葉位于肺的中心部分。形態(tài)不規(guī)則，周圍小葉間隔薄。肺髓質(zhì)內(nèi)血管和支氣管大，容易顯示,肺實(shí)質(zhì)： 皮質(zhì) 髓質(zhì),肺間質(zhì)病變基本征象之鑒別,一、線狀與網(wǎng)狀影的鑒別二、囊狀和肺密度減低影之鑒別三、肺密度增加影的鑒別四、*彌漫性肺結(jié)節(jié)之鑒別難點(diǎn)：常相互交織、重

16、疊， 更需仔細(xì)分析特點(diǎn)！,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（reticular opacities）,網(wǎng)狀陰影：病理上主要為小葉間隔增厚、小葉內(nèi)間隔增厚、小葉核心增厚、胸膜下線影、蜂窩肺和支氣管血管周圍間質(zhì)增厚等改變。可見于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎、特發(fā)性含鐵血黃素沉積、感染性疾病等。 雙肺網(wǎng)狀陰影多見與特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、結(jié)締組織病肺浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)病等。單側(cè)以癌性淋巴管炎和放射性肺炎為主。,一、線狀及網(wǎng)狀影

17、的鑒別,小葉間隔增厚（1）小葉核心異常（2）小葉內(nèi)間隔增厚（3）蜂窩影（4）胸膜下線（5）,“學(xué)者：5種類型及 10種類型分型”,網(wǎng)狀陰影類型 & 示意圖 ? 小葉間隔增厚(1)? 小葉核心異常(2)? 小葉內(nèi)間隔增厚(3) ? *蜂窩影(4)? 支擴(kuò)及積液 (5-6)? 支氣管血管束（7）,9、胸膜下蜂窩狀囊,,3、小葉核心

18、異常,,3、小葉內(nèi)間質(zhì)增生,,5、細(xì)支氣管擴(kuò)張,,,6、擴(kuò)張支氣管積液,,支氣管血管束間質(zhì),蜂窩,,10、胸膜下線,HRCT的小葉間隔增厚表現(xiàn),正常小葉間隔厚度0.1mm，既是目前最先進(jìn)64層螺旋CT也不能顯示外形可呈光滑的、結(jié)節(jié)狀和不規(guī)則增厚 光滑：肺水腫、癌性或淋巴瘤的淋巴管播散、肺蛋白 沉著癥、少見淀粉樣變、肺纖維化 結(jié)節(jié)：淋巴管播散、結(jié)節(jié)病、矽肺、淀粉樣變 不

19、規(guī)則：間質(zhì)纖維化、石棉、過敏,小葉間隔增厚,小葉間隔增厚(thickening of interlobular septa ),,右側(cè)肺小葉間隔增厚,,,癌性淋巴管炎,,小葉間隔增厚鑒別診斷流程,不規(guī)則、肺破懷,光滑,結(jié)節(jié),,,,間隔增厚為主,毛玻璃影為主,,,按蜂窩鑒別診斷,,結(jié)節(jié)病、石棉肺,,淋巴道轉(zhuǎn)移瘤肺水腫、肺出血、少見：淀粉樣變、纖維化,,按“碎石路征”鑒別診斷,,淋巴道轉(zhuǎn)移瘤結(jié)節(jié)病、少見：LIP、淀粉

20、樣變,注：轉(zhuǎn)移 - 乳腺、肺、胃、胰腺、前列腺、頸部、原因不明腫瘤,HRCT的小葉核心異常表現(xiàn),小葉中心血管影增粗：系周圍間質(zhì)增厚 小葉內(nèi)線狀、點(diǎn)狀、增粗和增多，常見于癌性 淋巴道轉(zhuǎn)移、肺水腫、間質(zhì)肺纖維化小葉內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張和“樹芽征”(細(xì)支氣管內(nèi)充滿粘液或炎性滲出時(shí)） 常見于彌漫性細(xì)支氣管炎、結(jié)核支氣管播散 支氣管肺炎、支氣管擴(kuò)張等,小葉核心增厚 病理 & HRCT———

21、————————————— ? 病理學(xué)：水腫、腫瘤、纖維化、細(xì)胞浸潤(rùn)等 ? HRCT：肺動(dòng)脈、細(xì)支氣管增粗，點(diǎn)狀 或 分叉狀,正常小葉中心動(dòng)脈,,中央間質(zhì)增厚 病理 & HRCT —————————————————— ? 病理學(xué)：炎癥、纖維化、腫瘤、肉芽腫 ? HRCT：界面征、袖口征、

22、印戒征等,也稱支氣管血管周圍間質(zhì)增厚thickening of the peribronchovascular interstitium,支氣管袖口癥："peribronchial cuffing",支氣管袖口癥(peribronchial cuffing),,增厚的支氣管血管間質(zhì),,中央間質(zhì)增厚,樹芽征： Tree - in - bud ? 病理學(xué)：細(xì)支氣管腔管壁增厚、管腔狹窄

23、 ? HRCT：肺外圍呈小分叉狀或樹芽狀高密度影,小葉核心異常常見疾病,彌漫性全細(xì)支氣管炎（DPB）：亞洲人發(fā)病（基本上）結(jié)核支氣管播散*囊性纖維化（肺囊性纖維化）支氣管肺炎急性細(xì)支氣管炎石棉肺,HRCT的小葉內(nèi)間隔增厚表現(xiàn),小葉內(nèi)見細(xì)網(wǎng)狀陰影，間隔約1mm可有小葉間隔增厚或沒有通常見小葉內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張1mm小囊狀影常見特發(fā)性肺纖維化或?qū)こＰ蚤g質(zhì)肺炎癌性淋巴管炎、肺水腫、結(jié)節(jié)病、塵肺肺蛋白沉著征,小葉內(nèi)

24、間隔增厚,特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 （1）,特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 （2）,蜂窩影表現(xiàn)（須依HRCT）,蜂窩影是具有特征性診斷價(jià)值的一個(gè)征象，其出現(xiàn)即可作出肺纖維化診斷，而且通常提示肺纖維化末期表現(xiàn)！成群囊狀陰影，壁較厚，直徑數(shù)毫米至幾厘米，平均1厘米囊壁清，1－3mm，內(nèi)含氣體。通常位于肺外圍及胸膜下區(qū)，廣泛或局灶分布。,蜂窩狀影 病理 & HRCT ———————————— ? 病理

25、學(xué)：肺結(jié)構(gòu)破壞 + 明顯纖維化 ? HRCT：肺周圍部多個(gè)含氣囊腔、壁厚 1 - 3 mm,蜂窩影常見病變,特發(fā)性肺纖維化（特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化） IPF系最常見的間質(zhì)性肺部疾病，約占全部彌漫性肺部疾病的25-50%。原因不明，可能與免疫、基因異常和病毒有關(guān)。分類很多，今后將專門討論。石棉肺 長(zhǎng)期吸入石棉纖維而產(chǎn)生的彌漫性肺或胸膜疾病。主要表現(xiàn)除肺內(nèi)改變外，最具特征的是胸膜斑、胸腔積液、彌漫性胸膜增厚,蜂窩

26、肺,F/74，進(jìn)展性呼吸困難，6月,胸膜下蜂窩肺,,蜂窩鑒別診斷流程,蜂窩,胸膜下、后，下葉明顯,其它分布（中央，上葉,,,IPF（60％），膠原病，過敏性肺炎，石棉肺藥物纖維化，結(jié)節(jié)?。ㄉ僖姡?結(jié)節(jié)?。ǔＲ姡^敏性肺炎，ARDS終末期，IPF膠原病，藥物纖維化,小葉內(nèi)間質(zhì)增厚鑒別診斷流程,同時(shí)有間隔增厚,僅有小葉內(nèi)間質(zhì)增厚,同時(shí)有毛玻璃影,,,,按小葉間隔增厚鑒別診斷,纖維化表現(xiàn),按蜂窩鑒別診斷,按“碎石路”征

27、鑒別診斷,,,,,,,胸膜下線（subpleural line）,距胸膜不到1cm處，并與胸膜平行的約幾毫米厚的線狀影（也稱胸膜下曲線影）胸膜下線常見二種情況，合并或不合并蜂窩影，前者見于石棉肺胸膜下線最常見與后肺部，但也見于其它部位也見于心衰（可一過）或少數(shù)正常人中，多系肺墜積現(xiàn)象，改變體位消失,胸膜下曲線影 病理 &HRCT — —————————————

28、 ? 病理學(xué)：細(xì)支周圍纖維化、肺泡萎陷 ? HRCT：胸膜下 0.5 - 1 cm 處弧線影、長(zhǎng) 2 - 10 cm,胸膜下線,石棉肺 — HRCT,假墜積癥 墜積癥,,,,HRCT,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（reticular opacities）,,F/60y，乳腺癌術(shù)后，現(xiàn)呼吸困難。,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（肺結(jié)構(gòu)扭曲）,肺結(jié)構(gòu)扭曲,胸膜結(jié)構(gòu)扭曲,網(wǎng)狀影（結(jié)構(gòu)扭曲、變形）,斜裂增厚,大結(jié)節(jié)影,網(wǎng)

29、狀結(jié)構(gòu)（結(jié)構(gòu)變形）,葉間胸膜扭曲變形,支氣管束增厚、扭曲成塊,謝謝！,第一部分，完。See you Next time！,二、囊狀和肺密度減低陰影鑒別,定義：多種疾病可在CT上形成局部或廣泛低密度影含氣囊狀陰影根據(jù)形態(tài)分為：蜂窩、囊狀氣腔、肺氣腫及馬賽克灌注囊狀氣腔是壁薄<2mm的邊緣清楚、散在分布的含氣病灶，病變之間為正常肺肺氣腫是肺內(nèi)低密度透亮灶，無壁馬賽克是局部肺密度減低，其范圍內(nèi)?？梢娮兗?xì)和稀疏的血管影,肺密度

30、減低 類型 & 示意圖? 蜂窩? 支擴(kuò)? 肺氣腫? 肺囊腫? Air trapping（潴留） ? 鑲嵌型灌注（Mosaic）? 假 Air trapping,支擴(kuò),,,,,,肺囊,小葉中心肺氣腫,,阻塞性肺過量充氣（馬賽克）,,空氣潴留,,,（假）,,,對(duì)號(hào)入座？蜂窩、肺囊腫、等？,馬賽克灌注及空氣潴留,正常肺實(shí)質(zhì)的密度反映了肺內(nèi)氣體量、血量、血管外液量和肺組織生物密度的綜合影像。任何

31、原因造成上述結(jié)構(gòu)的減少均產(chǎn)生肺低密度影空氣潴留是形成馬賽克最主要原因馬賽克灌注也見與肺梗塞中鑒別磨玻璃影：磨玻璃影中肺密度高， 但其內(nèi)血管影不增粗,馬賽克征：Mosaic sign ? 病理學(xué)：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)通氣不良、血灌注異常所致 ? HRCT：片狀低密度呈支氣管或血管主支分布,鑲嵌型(masaic)灌注： 病理 & HRCT

32、 ? 病理學(xué)：COPD、閉塞性細(xì)支炎、肺梗塞等 ? HRCT：通氣不良、血流灌注再分配（不良）,特殊檢查：動(dòng)態(tài)CT,為了檢出空氣潴留或在鑒別馬賽克灌注與斑片狀毛玻璃影，作動(dòng)態(tài)CT 動(dòng)態(tài)電子束HRCT掃描：現(xiàn)少 動(dòng)態(tài)螺旋CT掃描： 做吸氣末或呼氣末連續(xù)薄層掃描，做時(shí)間CT密度曲線（顯示變化），評(píng)價(jià)或鑒別 呼氣性HRCT掃描：易做

33、分別做深吸氣和深呼吸后*憋氣掃描，觀察比較,空氣潴留征：Air trapping ? 病理學(xué)：小氣道狹窄、通氣不暢、空氣潴留 ? HRCT：吸氣相密度正常；呼氣相片狀低密度,呼氣,,肺密度減低診斷流程,囊狀氣腔，局灶性肺破壞,無囊狀氣腔，密度減低或密度不均勻,,,蜂窩肺氣腫囊狀支氣管擴(kuò)張LAM，組織細(xì)胞X肺氣囊,全小葉肺氣腫氣道病血管病混合性疾病,“LAM－肺淋巴管腺肌瘤病”,

34、肺氣腫： 病理 & HRCT ? 病理學(xué)：氣腔持久增大、腔壁破壞、無纖維化 ? HRCT：小葉中心型、全小葉型、間隔旁型、瘢痕旁型,,,,,TB（終末支氣管）RB1（一級(jí)呼吸細(xì)支氣管）RB2（二級(jí)…）RB3（三級(jí)…）AD（肺泡管）AS（肺泡囊)A (肺泡）,小葉中心型 全小

35、葉型,間隔旁型 肺大泡,肺氣囊(肺大泡）,肺囊腫： 病理 & HRCT ? 病理學(xué)：肺內(nèi)潛在性的腔隙 病理性擴(kuò)大 ? HRCT：直徑 > 1 cm、薄壁、邊緣清楚、內(nèi)襯上皮,牽引性支氣管擴(kuò)張： 病理 & HRCT ? 病理學(xué)：重度纖維化、牽拉、靜脈曲張樣擴(kuò)張

36、 ? HRCT：細(xì)支氣管：腔大、壁厚、變形 + 周圍纖維化,牽拉性支氣管擴(kuò)張,雙軌征： Double tracks sign ? 病理學(xué)：細(xì)支氣管壁增厚、管腔擴(kuò)張 ? HRCT：擴(kuò)張細(xì)支氣管水平切面 = 雙軌征,印戒征： Signet - ring sign ? 病理學(xué)：擴(kuò)張的環(huán)狀支氣管 + 伴行的點(diǎn)狀肺動(dòng)脈 ? HRCT：“戒環(huán)”支氣管 +

37、“寶石”肺動(dòng)脈,囊狀氣腔，局灶性肺破壞,胸膜下,實(shí)質(zhì)內(nèi),,,多層,單層,,,蜂窩,間隔旁型肺氣腫或肺大泡,,,下葉多見其它纖維化表現(xiàn),上葉多見其它肺氣腫表現(xiàn),胸膜下囊狀氣腔鑒別流程,F/35，皮脂腺瘤，憋喘。,Lymphangiomyomatosis淋巴管肌瘤病,,M/44,吸煙史，氣喘,Langerhans histiocytosis肺組織細(xì)胞增生癥（肺囊狀氣腔）,囊狀氣腔，局灶性肺破壞鑒別流程,胸膜下,實(shí)質(zhì)內(nèi),,,無壁,

38、有壁,,,斑點(diǎn)狀小孔，上葉多,補(bǔ)丁狀或中央性，印戒,數(shù)多，均勻病灶間肺正常,少，散在肺炎,,,,,小葉中心肺氣腫,囊狀支氣管擴(kuò)張,肺囊腫,女性。分布均勻、圓形淋巴腺肌瘤（LAM）,,上葉多，形態(tài)不規(guī)則組織細(xì)胞X,Sjogrens綜合征AIDS累及有限的肺淋巴間質(zhì)性肺炎 （LIP）,“卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）”,,肺氣囊如PCP,卡氏肺囊腫性肺炎,無囊狀氣腔的肺密度減低或不均勻,彌漫性,補(bǔ)丁狀,,,全小葉性

39、肺氣腫彌漫性小氣道病,血管異常,氣道異常,,,血管病,阻塞性病,,,慢性肺栓塞,,大、小氣道病,,鑒別流程,“本類型”征象常見疾病,特發(fā)性肺纖維化（蜂窩）慢性間質(zhì)性肺炎末期（“終末肺”）肺組織細(xì)胞增生癥X肺淋巴管腺肌瘤病支氣管擴(kuò)張閉塞性細(xì)支氣管炎（BO）肺氣腫,肺氣腫,特發(fā)性間質(zhì)肺炎,肺 梗 死,三、肺密度增加,定義：CT上肺密度彌漫性或局限性增加意味著肺的最基本單位—腺泡內(nèi)空氣部分或全部被其它物質(zhì)所替代CT表現(xiàn)為實(shí)變、

40、磨玻璃影、鈣化等HRCT才能檢出磨玻璃影（GGO）吸氣時(shí)評(píng)價(jià)GGO，呼吸時(shí)可增加肺密度（氣管后壁扁平或內(nèi)陷可資鑒別）MinIP有更高的敏感性,1、實(shí)變,實(shí)變區(qū)肺密度增加，無肺紋理，支氣管腔仍通暢，呈“空氣支氣管征”病變邊緣模糊、有融合傾向，改變較快，肺不張少見HRCT可檢出常規(guī)CT和胸片未能發(fā)現(xiàn)的實(shí)變區(qū)不能區(qū)別氣腔實(shí)變的原因時(shí)滲出液、漏出液或腫瘤所致有時(shí)對(duì)證實(shí)是肺出血、含脂肪的脂質(zhì)肺炎及含鈣的肺泡積液有用,實(shí)變常見病變,典

41、型的氣腔實(shí)變?yōu)榧?xì)菌、TB性肺炎，出血性肺梗塞、肺水腫、淋巴瘤和細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌BOOP、卡氏囊蟲肺炎、過敏性肺炎、放射性肺炎、肺泡蛋白沉著癥、急性間質(zhì)性肺炎、淋巴瘤、藥物反應(yīng)、成人呼吸窘迫癥、SARS,肺實(shí)變,鑒別診斷流程,有其它表現(xiàn)（如結(jié)節(jié)）,僅有實(shí)變,按其它表現(xiàn)鑒別診斷,,,,大葉性,彌漫性,胸膜下,補(bǔ)丁，結(jié)節(jié),,,,,肺炎BACBOOP,肺炎，BACARDS，AIP肺水腫,嗜酸性肺炎BOOP，間質(zhì)肺炎－UIP、D

42、IP、NSIP,嗜酸性肺炎BOOP，BAC支氣管肺炎,急性細(xì)菌性肺炎,細(xì)支氣管肺泡癌,BAC — 實(shí)變、蜂窩、“枯樹枝征”,養(yǎng)鳥肺 F 14 肺泡結(jié)節(jié),支氣管粘液征： ? 病理學(xué)：實(shí)變區(qū)內(nèi)支氣管腔充盈低密度粘液 ? HRCT：實(shí)變區(qū)內(nèi)有樹枝狀管狀低密度結(jié)構(gòu),,支氣管粘液征,CT血管造影征 CT angiogram sign ? 病理學(xué)：增強(qiáng)后低密度的實(shí)變

43、內(nèi)血管強(qiáng)化顯影 ? HRCT：平掃均勻密度、強(qiáng)化后實(shí)變輕度強(qiáng)化,磨玻璃影表現(xiàn)（GGO）,GGO氏一種非特異性術(shù)語(yǔ)，即肺密度輕度增加，但病變區(qū)還可見血管和支氣管紋理?，F(xiàn)診斷其需滿足4個(gè)條件：1、模糊或無一定形狀的肺密度增加區(qū)2、其內(nèi)還可以見到血管紋理和支氣管壁3、在HRCT見到4、用寬窗照片,磨玻璃影的臨床意義,提示存在或有活動(dòng)和能治療病變，如肺水腫、肺泡炎、特發(fā)性肺纖維化……GGO先于不可恢復(fù)的纖維化和蜂窩

44、前，也用于指導(dǎo)活檢（開胸、經(jīng)支氣管鏡檢）用于病理推測(cè)：有GGO但不合并牽引性支擴(kuò)或細(xì)支擴(kuò)時(shí)，92％炎性，8％纖維化，反之，85％纖維化復(fù)診，用于激素治療后療效評(píng)價(jià),磨玻璃影HRCT特點(diǎn)之鑒別,肺小葉解剖部位 小葉中心分布、全小葉分布、小葉周圍分布大體解剖部位 周圍性分布、非段性分布磨玻璃影形態(tài)*：重點(diǎn)！ 彌漫型、斑片型、局灶型、“暈”型、支氣管血管型和小葉中心型伴有其它肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)異常,磨玻璃影: 肺泡出

45、血 – M/36,碎石路樣征： 病理 & HRCT ? 病理學(xué)：氣腔不完全充盈、小葉間隔及泡壁增厚 ? HRCT：大片磨玻璃影 + 小葉或小葉內(nèi)間隔增厚,磨玻璃影 （彌漫型） 肺泡出血 – M/36 2 周后,肺泡蛋白沉著癥（斑片狀、碎石路征）,“碎石路癥”,,,,,肺灌洗,GGO（局灶型、伴有其它肺實(shí)質(zhì)

46、異常）BOOP 孫其政 M/60Y （很多疾病征象是重疊的）,1 周后,,,,肺泡微石征“多態(tài)性”,彌漫性多灶性鈣化,磨玻璃影鑒別,有網(wǎng)影重疊,蜂窩、纖維化,小葉間隔增厚,,,,按蜂窩鑒別,,95％可能纖維化,按碎石路鑒別,,無網(wǎng)影,80％可能為活動(dòng)病變，間質(zhì)肺炎UIP、NSIP、DIP、LIP，過敏性肺炎，嗜酸性肺炎，藥物反應(yīng)，PCP結(jié)節(jié)病，BOOP，肺水腫肺出血，呼吸性細(xì)支氣管炎肺泡

47、蛋白沉著癥，CMV,周圍部或補(bǔ)丁狀,結(jié)節(jié),廣泛,,,,,,間質(zhì)肺炎，過敏性肺炎肺泡蛋白沉著癥，BOOP嗜酸性肺炎，結(jié)節(jié)病,過敏性肺炎，BOOPLIP，CMV，肺水腫肺出血，血管炎,巨細(xì)胞病毒性肺炎,過敏性肺炎，PCP，CMV肺水腫，肺出血，AIP間質(zhì)肺炎，肺泡蛋白沉著,發(fā)現(xiàn) diffrence 能力,,The car parking,*下一個(gè)重點(diǎn) ——,彌漫性結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)樣致密影,定義：,肺內(nèi)彌漫分布的3cm以下的圓形或類圓

48、形致密影。Honda將1.5mm以下稱微結(jié)節(jié)，1.6-3mm小結(jié)節(jié)，3.1-10mm結(jié)節(jié)，1-2cmm中結(jié)節(jié)，2.1-3cm大結(jié)節(jié)現(xiàn)一般把<1cm稱小結(jié)節(jié)，<7mm為微結(jié)節(jié) 分布廣泛、難以計(jì)數(shù)的1-3mm稱微小結(jié)節(jié),病因上分類,吸入性結(jié)節(jié)不發(fā)熱者：各種塵肺、過敏性肺泡炎（農(nóng)民肺）、嗜酸性肉芽腫、結(jié)節(jié)病、霉菌感染（晚期）、肺轉(zhuǎn)移瘤、少數(shù)粟粒TB、肺泡微石征發(fā)熱者：粟粒性TB、真菌感染、努卡菌病、病毒性肺炎,結(jié)節(jié)的基本

49、CT表現(xiàn),結(jié)節(jié)病理上源自肺間質(zhì)或氣腔，前者稱間質(zhì)結(jié)節(jié)，后者稱氣腔結(jié)節(jié)。間質(zhì)結(jié)節(jié)大小不一，1-2mm可被檢出；氣腔結(jié)節(jié)1cm大小，系邊緣模糊、密度均勻的軟組織影，位于小葉中心。結(jié)節(jié)分布位置并加以分類對(duì)結(jié)節(jié)的鑒別診斷有更大意義！特點(diǎn)： 隨機(jī)分布結(jié)節(jié) 淋巴管周圍結(jié)節(jié) 小葉中心結(jié)節(jié),隨機(jī)分布結(jié)節(jié)（1）,結(jié)節(jié)彌漫性分布而與肺小葉結(jié)構(gòu)無明確肯定關(guān)系，分布均勻、彌漫又大小不一可與小血管、小葉間隔、胸膜有關(guān)，因此支氣

50、管血管束邊緣不規(guī)則、出現(xiàn)葉間裂結(jié)節(jié)、胸膜下結(jié)節(jié)和（或）小葉間隔結(jié)節(jié)，邊界多較清楚常見粟粒性TB、粟粒性霉菌感染、血播轉(zhuǎn)移瘤、矽肺、組織細(xì)胞X,小結(jié)節(jié)影的分布特點(diǎn),隨機(jī)分布：廣泛均勻分布，一般兩側(cè)對(duì)稱；又稱血行分布，胸膜下不突出，在小葉間隔、小葉中心、支氣管血管束、胸膜下。,隨機(jī)分布,（肺結(jié)核 --- 粟粒型 F/23 中毒癥狀）,粟粒性肺結(jié)核,（肺結(jié)核 - 支播粟粒型 – F 29）,轉(zhuǎn)移瘤 多發(fā)結(jié)節(jié)影,焊工肺,肺泡癌

51、 粟粒型 F 60,淋巴管周圍分布（2）,結(jié)節(jié)位于支氣管血管束周圍（為主），也可位于小葉中心，邊緣多清楚，但<7mm結(jié)節(jié)病、矽肺、煤工塵肺、彌漫性淀粉樣變性和淋巴道轉(zhuǎn)移瘤中的結(jié)節(jié)分布明顯地和肺門旁支氣管血管束、小葉間質(zhì)、小葉間隔和胸膜有關(guān)，在組織上它們都和淋巴管有關(guān),小結(jié)節(jié)影的分布特點(diǎn),淋巴管周圍分布：淋巴管位于支氣管血管束、小葉間隔、胸膜下。見于—癌性淋巴管炎、結(jié)節(jié)病、塵肺。,胸膜表面,,小葉間隔,,,支氣管血管束,支氣

52、管血管束小葉中心,,結(jié)節(jié)病 HRCT,,癌性淋巴管炎,M/16Y,左甲狀腺癌＋雙肺粟粒轉(zhuǎn)移,小葉中心分布結(jié)節(jié)（3）,小葉中心分布結(jié)節(jié)可單獨(dú)存在或和淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)共同存在結(jié)節(jié)呈大小均勻致密影或呈2－10mm的毛玻璃影，位于肺小葉中心及周圍，并邊緣模糊小葉中心結(jié)節(jié)多較小，常不累及小葉間隔和胸膜面，因此在肺周圍部的小葉中心結(jié)節(jié)距胸膜面5－10mm，此乃與隨機(jī)分布結(jié)節(jié)的重要區(qū)別點(diǎn)。,小葉中心結(jié)節(jié)表現(xiàn),小葉中心結(jié)節(jié)可為間質(zhì)性或氣腔性結(jié)節(jié)

53、，見于主要累及小葉中心細(xì)支氣管或小動(dòng)脈病變，以細(xì)支氣管病多見細(xì)支氣管壁增厚、擴(kuò)張、嵌塞，間接表現(xiàn)亞段不張和呼氣性空氣潴留，當(dāng)分泌物和纖維物嵌塞時(shí)，呈“樹芽征” （特征－小葉中心結(jié)節(jié)）。常見一過性過敏性肺炎、嗜酸性肉芽腫、細(xì)支氣管炎、支氣管播散TB、急性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎，塵肺。,小結(jié)節(jié)影的分布（3）,小葉中心分布：不與小葉間隔、胸膜相連，經(jīng)氣道吸入發(fā)生的病變。,M/16Y,TB支氣管播散,,,BOOP,小結(jié)節(jié)鑒別診斷流程,無

54、胸膜結(jié)節(jié),有胸膜結(jié)節(jié),,,補(bǔ)丁狀、胸膜下支氣管血管、小葉間隔周圍多,彌漫和均勻,,,,小葉中心分布,,樹芽征,無樹芽征,,,氣道病,血管病,淋巴管周圍分布,隨機(jī)分布,,,細(xì)支氣管病,細(xì)支氣管或血管病,結(jié)節(jié)病、淋巴道轉(zhuǎn)移瘤、矽肺煤工塵肺,粟粒TB、粟粒真菌病、血源性轉(zhuǎn)移瘤,感染經(jīng)支氣管播散（TB，MAC，支氣管肺炎、囊性纖維化閉塞細(xì)支管炎,播散（同左）過敏性肺炎BOOP、BAC塵肺、肺水腫組織細(xì)胞X,BAC

55、細(xì)支氣管肺泡癌MAC鳥復(fù)合分支桿菌,肺彌漫微小結(jié)節(jié)的CT鑒別診斷,,,,,,胸膜下有結(jié)節(jié),胸膜下無結(jié)節(jié),,,隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)淋巴管周圍結(jié)節(jié),小葉中心結(jié)節(jié),,,隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)淋巴管周圍結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)分布均勻,胸膜下及支氣管血管束結(jié)節(jié)較多,隨機(jī)分布的結(jié)節(jié),血行播散型肺TB血行性轉(zhuǎn)移瘤（如甲狀腺Ca等）,血管周圍結(jié)節(jié),,,癌性淋巴管炎塵肺結(jié)節(jié)病,,,,,小葉中心結(jié)節(jié),樹芽征,無樹芽征,小氣道結(jié)節(jié),支氣管播散結(jié)核彌漫性細(xì)支氣管炎,非