起搏器功能及臨床應(yīng)用進(jìn)展

1、心臟起搏器功能及臨床應(yīng)用進(jìn)展,蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 劉志華,心臟起搏是心律失常治療領(lǐng)域的一個(gè)重要方面，對有癥狀的嚴(yán)重心動過緩，永久性起搏是唯一有效的治療手段。自1958年植入第一臺起搏器以來，起搏技術(shù)發(fā)展迅速，起搏器的設(shè)計(jì)和制造工藝日趨完善和精巧，起搏器新功能層出不窮，起搏治療的適應(yīng)證也在不斷拓寬。除了治療緩慢性心律失常外，還用于防治陣發(fā)性房顫，ICD治療嚴(yán)重室性快速心律失常如室速、室顫的效果令人鼓舞。充血性心力衰竭、肥厚性梗阻性心肌

2、病和神經(jīng)心臟性暈厥治療等領(lǐng)域也已有起搏治療的一席之地。,主要內(nèi)容,一、起搏器的自動化功能二、雙室起搏治療心衰三、起搏治療血管迷走性暈厥四、起搏器預(yù)防房顫五、起搏治療肥厚性梗阻性心肌病六、起搏治療LQTS,一、起搏器的自動化功能,起搏頻率的自動化調(diào)節(jié)房室間期的自動調(diào)節(jié)防止起博器介導(dǎo)性心動過速起搏器能量輸出的自動化調(diào)節(jié)感知靈敏度的自動調(diào)節(jié),起搏器的自動化功能的概念,起搏器的自動化功能是指起搏器的工作模式及工作參數(shù)根據(jù)患者的

3、需要及心律情況作出自動調(diào)整以適合患者需要、避免不利的心律、心率狀態(tài)。,（一）、起搏頻率的自動調(diào)節(jié),,1、自主節(jié)律優(yōu)先,,,（1）、頻率滯后不同公司的起搏器表達(dá)方式不同， 有的公司用滯后頻率表示:如50次/分、45次/分； 如Medtronic,Pacesetter公司; 有的用頻率滯后表示，如-10次/分、-20次/分等;如 Biotronik公司的起搏器.,,（2.） 頻率動態(tài)滯后Bi

4、otronik公司的Axios,Philos系列的頻率應(yīng)答起搏器;可程控的參數(shù)有: off; 5….(5)…50 ppmela 233 0-5-10-20-33(% of Rate)Vitatron,,,,（3）、頻率重復(fù)滯后 Biotronik的ActrosD,DR;Axios,Philos系列　重復(fù)滯后　　　off 1…(1)…10 次Medtronic Kappa 400,,竇

5、性優(yōu)先--頻率重復(fù)滯后Kappa 400,,（4）、頻率掃描滯后 Biotronik的ActrosD,DR;Axios系列　 掃描間期　 180個(gè)心動 滯后頻率 off 1…(1)…10 次 Pacesetter 的 5330 頻率滯后搜索: off, on Pacesetter 5346 頻率滯后搜索

6、間期(分鐘):off, 5、10、15、30. 頻率滯后搜索間期數(shù): 1----16Kappa 400,,竇性優(yōu)先 : 搜索事件,2、運(yùn)動頻率自動調(diào)節(jié),,2、運(yùn)動頻率自動調(diào)節(jié),變時(shí)性功能不全是一個(gè)嚴(yán)重的問題變時(shí)性功能不全的發(fā)病率在起搏治療患者中為58%30%的病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）患者在2.5至4年的隨訪期中其竇房結(jié)功能惡化 常用于起搏患者中的藥物（如房性抗心律失常藥物、冠心病患者或充血性心力衰竭患

7、者使用的β受體阻滯劑）可能會誘發(fā)或者惡化變時(shí)性功能不全,,心臟每搏排血量的儲備可使心輸出量增加達(dá) 50%心率儲量能適應(yīng)新陳代謝的要求將總的心輸出量增加到 3 倍,心輸出量如何增加？,房室順序收縮、心肌收縮力和頻率適應(yīng)對心臟排血量的影響,理想的頻率適應(yīng)性系統(tǒng),在靜息、日?；顒右约霸诟邚?qiáng)度的勞動時(shí)能夠提供心率支持頻率適應(yīng)性反應(yīng)呈生理性：快速加速、和活動量呈比例的穩(wěn)定心率、平穩(wěn)減速能夠?yàn)榇蟛糠植煌罘绞胶筒煌∏榈幕颊咛峁┬穆手С?/p>

8、能夠適應(yīng)患者情況的改變而自動改變,頻率應(yīng)答起搏器的傳感器,直接的代謝指標(biāo)： 中心靜脈PH 混合靜脈血氧飽和度間接的代謝指標(biāo)： 每分通氣量非代謝的生理性指標(biāo)； 刺激信號—T間期（QT） PEP

9、 壓力傳感器直接的體動傳感器：,活動度傳感器,每分通氣量傳感器,體動傳感器,—— 快速監(jiān)測和應(yīng)答運(yùn)動 善于監(jiān)測低強(qiáng)度負(fù)荷運(yùn)動 特別有助于監(jiān)測短時(shí)間爆發(fā)性次級量活動——易感知非生理性振動，如騎摩托車 下樓比上樓振動大，頻率增加多 拍打起搏器——頻率明顯增加 運(yùn)動結(jié)束后，頻率下降太快,每分通氣量傳感器,

10、緩慢應(yīng)答不管其運(yùn)動類型，特別善于監(jiān)測高強(qiáng)度負(fù)荷運(yùn)動和運(yùn)動時(shí)及運(yùn)動后的負(fù)荷相適應(yīng)（代謝需要),QT傳感器,易受藥物、電解質(zhì)改變影響不適合于AAIR起搏,頻率應(yīng)答功能的參數(shù),頻率適應(yīng)性起搏器內(nèi)裝有生物傳感器，能感知某種生理指標(biāo)的變化，將其轉(zhuǎn)換成電信號,調(diào)節(jié)起搏頻率，其可程控的參數(shù)有: 最大傳感器頻率(USR) 感知閾值 反應(yīng)速度

11、 恢復(fù)速度,頻率應(yīng)答功能的參數(shù),最大傳感器頻率：USR 不同的起搏器有不同的可調(diào)范圍. 最大傳感器頻率＝（220－ 年齡）×0.9 Pcesetter 80—150(5),160-180(10) Biotrinik 90---(5)----180 Medtronic 80,---130--180,頻率應(yīng)答

12、功能的參數(shù),感知閾值 有的分為低、中、高三檔， 有的分得更細(xì)，分為低、低中、中、中高、 高五擋 Biotronik公司以前的起搏器用感知靈敏度表示，設(shè)置高、 中、低三檔。 感知閾值和感知靈敏度表達(dá)的意思不同，感知閾值低者，感知靈敏度高，此點(diǎn)在程控時(shí)應(yīng)注意。,頻率應(yīng)答功能的參數(shù),頻率上升速度有幾種表示方式： (1)快、中、慢、或 很快，快、中、中慢、慢； (2)1－10、或1.0、1.5……7.0，

13、 數(shù)值越高，反應(yīng)速度越快； (3)用頻率上升所需時(shí)間表示，15秒、30秒、60 秒，如Kappa700起搏器。 (4)Axios 1, 2, 4, 8 次/分,頻率應(yīng)答功能的參數(shù),恢復(fù)速度 1. 表示為快、中、慢， 2. 用恢復(fù)時(shí)間表示： 2.5分鐘、5分鐘、10分鐘 或 2分鐘、3.5分鐘和5分

14、鐘等。 3. Axios 0.1~0.8次/分,頻率應(yīng)答功能的參數(shù),分層頻率應(yīng)答功能的程控(Kappa700)USR : 分為日常活動頻率帶:60—95--120次/分 劇烈活動頻率帶:125—130----180次/分反應(yīng)速度:兩個(gè)頻率帶各分為5檔,但斜率不同恢復(fù)速度:分三個(gè)區(qū) 停止遠(yuǎn)動后5分鐘下降曲線

15、 停止遠(yuǎn)動后5-15分鐘下降曲線 最后5分鐘下降曲線程控的參數(shù)(1)分層頻率應(yīng)答功能(開,關(guān)) (2)低限頻率 (3)日?；顒宇l率 60—95--120次/分 (4)劇烈活動頻率 125—130----180次/分,頻率應(yīng)答功能的參數(shù),Kappa700

16、 頻率應(yīng)答 0ff 0n 低限頻率: 最大傳感器頻率: 頻率優(yōu)化 off on ADL反應(yīng) 1---(1)---5 運(yùn)動反應(yīng) 1---(1)---5 活動閾值 中/

17、 低 反應(yīng)速度 15, 30, 60秒 恢復(fù)速度 2.5 5.0 10.0 exsercise,Kappa400-雙感知頻率應(yīng)答起搏器,兩個(gè)傳感器各自的信號,整合后的頻率響應(yīng),交叉核對功能,交叉核對的前提：MV頻率 > 交叉核對頻率=ADLR +25%(USR-ADLR) 1 如果 CAR > 50% (ADLR - LR)

18、+LR 起搏頻率將是MV指示頻率 2 如果 CAR <= 50% (ADLR - LR) +LR 起搏頻率 <=交叉核對頻率當(dāng) MV指示頻率 = USR持續(xù)8分鐘后， 如果 CAR <= 50% of (ADLR - LR) +LR ，起搏頻率將降至高限MV核對頻率=LR + 75% (ADLR- LR),,雙感知頻率應(yīng)答起搏器 由于生產(chǎn)廠家不同，起搏

19、器型號不同，可以程控的參數(shù)也不同。 雙感知頻率應(yīng)答起搏器，有兩個(gè)傳感器，除程控體動傳感器參數(shù)外還需程控另一個(gè)傳感器參數(shù)，如感知QT同期的傳感器的參數(shù)有T波感知靈敏度等。Vitatron 560,840,860等. 感知器交叉感知檢測 雙感知模式時(shí)自動 體動閾值 低, 低中 , 中, 中高, 高 T波感知靈敏度 0

20、.5—1.0--(0.5)—3.0mv 觸發(fā)QT間期 開, 關(guān) 斜率 自動, 固定,3、休息功能,,,Intermedics，Medtronic Vitatron 可程控的參數(shù) 睡眠頻率；30,35,40,45,50,55; 上床時(shí)間；

21、 起床時(shí)間Pacesetter，ela 可程控的參數(shù) 休息頻率 off 30-130,,,,,,4、心率平滑化功能(Rate Smoothing),對P波過速反應(yīng)方式選擇WRL時(shí)會因?yàn)槌霈F(xiàn)長間歇而導(dǎo)致病人不適，為了避免出現(xiàn)長間歇，有些起搏器設(shè)置了Rate Smoothing功能， CPI 可程控的參數(shù)有 Rate Smoothing

22、 開，關(guān) RR同期變化幅度 3%，6%，12.5%和25%,,心率平滑化功能(Rate Smoothing),ela213可程控的參數(shù)有: Rate Smoothing on, off RR同期變化幅度 Slow,Medium ,FastVitetron Flywheel off onMedtronic AT 500 心房頻率平滑化(A

23、RS) ARS ON OFF PP增量 (%) 12.5 , 25 , 50,,,,,,（二）、房室間期的自動化調(diào)節(jié),,房室間期的自動化調(diào)節(jié),1、頻率適應(yīng)性AVDI2、自身房室傳導(dǎo)優(yōu)先 房室傳導(dǎo)滯后 房室傳導(dǎo)重復(fù)滯后 房室傳導(dǎo)掃描滯后3、起搏房室傳導(dǎo)優(yōu)先,房室間期的自動化調(diào)節(jié),1、頻率適應(yīng)性房室延遲間期 (開、關(guān))

24、 處開放狀態(tài)時(shí)，AVDI隨著心率增快而自縮短，自動縮短的程度在不同的起搏器是不同的。 有的起搏器還設(shè)置低、中、高三檔;如Vitatron Clarity . Biotronik Actros D.等:低、中、高,每檔有5個(gè)頻率帶;Pacesetter Affinity 系列; off, 低(1ms/分), 中(2 ms/分), 高(3 ms/分),這要根據(jù)病人具

25、體情況調(diào)節(jié)。,,Medtronic Kappa 700動態(tài)房室延遲間期 off on 起始心率 50, 55, 60,---80—180 終止心率 50, 55, 60---120---180 最大縮短 10, 20--40--60, 70ms,房室間期的自動化調(diào)節(jié),房室間期的自動化調(diào)節(jié),1、頻率適應(yīng)性AVDI2、自身房室傳導(dǎo)優(yōu)先

26、 房室傳導(dǎo)滯后 房室傳導(dǎo)重復(fù)滯后 房室傳導(dǎo)掃描滯后3、起搏房室傳導(dǎo)優(yōu)先,房室間期的自動化調(diào)節(jié),2、自身房室傳導(dǎo)優(yōu)先的程控 (1) 房室延遲滯后（開、關(guān)），應(yīng)用此功能時(shí)，促進(jìn)自身的房室傳導(dǎo)，有利于改善血流動力學(xué)。 當(dāng)出現(xiàn)自身房室傳導(dǎo)時(shí)AVDI延遲 X ms； 當(dāng)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)障礙時(shí)，起搏器自動恢復(fù)程控的AVDI。Biot

27、ronik Actros D : off ﹢10～﹢120ms Axios,Philos系列 : off 低,中,高Vitatron Clarity : off on(64ms)Pcesetter 5230等: off,10---(10)----120ms,,,2 、自身房室傳導(dǎo)優(yōu)先的程控 (2) 房室延

28、遲重復(fù)滯后 Biotronik Axios , Philos系列:可程控的參數(shù)有: off; 1---(1)---6,,,2 、自身房室傳導(dǎo)優(yōu)先的程控 (3) 房室延遲掃描滯后監(jiān)測到連續(xù)若干個(gè)周期 AS-VP 或 AP-VP時(shí)啟動,房室延遲間期自動延長Xms,并連續(xù)幾個(gè),若無自主房室傳導(dǎo),則恢復(fù)原程控的AVDI Biotronik Axios ,Philos系列:可

29、程控的參數(shù)有: off; 1---(1)---6,,AV-delay 搜 索 (AV Delay Scanning)Vitatron,監(jiān)測到連續(xù)32 周期 AS-VP 或 AP-VP時(shí)啟動“AV-delay 搜索”通過延長AV-delay自動搜索自主傳導(dǎo),AV-delay 搜 索 (AV Delay Scanning) Medtronic Kappa700,在16個(gè)心動周

30、期的搜索窗口中,>=8個(gè)心房波下傳的QRS波落在心室起搏脈沖前15ms內(nèi),AVDI自動延長. 房室間期搜索: off, 自適應(yīng), 最大延長 10—(10)---110ms 40, 60,

31、 80, 100, 120ms,搜索自身AVCKappa700,房室間期的自動化調(diào)節(jié),1、頻率適應(yīng)性AVDI2、自身房室傳導(dǎo)優(yōu)先 房室傳導(dǎo)滯后 房室傳導(dǎo)重復(fù)滯后 房室傳導(dǎo)掃描滯后3、起搏房室傳導(dǎo)優(yōu)先,,3. 確保心室起搏 負(fù)性房室延遲滯后(開、關(guān))，啟用此功能時(shí)，當(dāng)出現(xiàn)自身房室傳導(dǎo)時(shí)， AVDI自動縮短 X ms，確保心室起搏

32、，用于肥厚型梗阻性心肌病。 Pcesetter 5230等 負(fù)性房室延遲滯后 off, -10-- (10) -120ms,（三）、 防治起搏器介導(dǎo)性心動過速,1、防治環(huán)形運(yùn)動性起搏器介導(dǎo)性心動過速(PMT);2、避免跟蹤快速房性心律失常;3、防止起搏器感知肌電觸發(fā)的心動過速,,1.防治環(huán)形運(yùn)動性起搏器介導(dǎo)性心動過速(PMT) 預(yù)防: (1)、室早后自動延長PVARP(開、關(guān)) (2)、

33、室早后同步發(fā)放心房脈沖(開、關(guān))，見于 Vitatron ( 3)、室早后模式轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)換成DVI等,,1.防治環(huán)形運(yùn)動性起搏器介導(dǎo)性心動過速(PMT) 延長 心室后心房不應(yīng)期 心房不應(yīng)期等于AVDI＋PVARP 心房不應(yīng)期越長，上限跟蹤頻率越低。 (1)、對于年青人及運(yùn)動量較大的病人，心房不應(yīng)期應(yīng) 短一些。 (2)、 對于有室房傳導(dǎo)，出現(xiàn)起搏器介導(dǎo)心動過速病人，應(yīng)延長PVAR

34、P，使逆?zhèn)鞯男姆考勇湓谛姆侩娐返母兄粦?yīng)期內(nèi)，某些起搏器在感知室性早搏后可以自動延長PVARP，這可防止感知逆?zhèn)鞯腜波，避免起搏器介導(dǎo)的心動過速。,室 早 同 步 心 房 刺 激 (PVC Synch. A Stim),考慮到室早可能誘發(fā)逆?zhèn)鲗?dǎo),設(shè)置此功能功能打開時(shí)，發(fā)現(xiàn)室早時(shí)同步起搏心房建立了心房不應(yīng)期，防止逆?zhèn)鲗?dǎo)的出現(xiàn),,,1.防治環(huán)形運(yùn)動性起搏器介導(dǎo)性心動過速(PMT)治療: 確認(rèn): ＰＭＴ檢測頻率(x)＋心速的心

35、動次數(shù)(8) 反應(yīng):_____延長PVARP _____ 模式轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)換成DVI等 如 Kappa系列: 檢測到8個(gè)連續(xù)的VP-AS間期, + VA間期MTR 第9個(gè)PVARP自動延長至 400ms,,2、避免跟蹤快速房

36、性心律失常 (1)自動模式轉(zhuǎn)換(AMS)—1 啟用此功能，當(dāng)發(fā)生快速房性心律失常時(shí)，起搏器自動地把起搏模式轉(zhuǎn)換成非心房跟蹤起搏模式 ( 如 DD1R、DD1、VV1R和VV1 )， 應(yīng)用此功能時(shí)可程控的參數(shù)有 ①房速檢測頻率（ATDR）， 120～200bpm； Sigma起搏器的設(shè)置是平均心房率>檢測頻率 ②檢測間期(時(shí)間)或超過檢測頻率心房激動的個(gè)

37、數(shù)， ③ 恢復(fù)原來起搏模式的參數(shù) 心房率＜檢測頻率； sigma起搏器設(shè)置的參數(shù)為平均心房率低于檢測頻率或連續(xù)5次心房起搏時(shí)模式轉(zhuǎn)換治療結(jié)束。,,2、避免跟蹤快速房性心律失常 (2)自動模式轉(zhuǎn)換(AMS)—2 Vitatron起搏器有即刻模式轉(zhuǎn)換，即當(dāng)一個(gè)房早出現(xiàn)時(shí)，起搏器即刻轉(zhuǎn)換模式，不再跟蹤，同時(shí)在感知房早后250ms~400ms(可程控)

38、處發(fā)放一個(gè)心房脈沖，恢復(fù)房室同步。,2.避免跟蹤快速房性心律失常-AMS,,,,2、避免跟蹤快速房性心律失常(2)自動模式轉(zhuǎn)換開關(guān)(AMS)—3 Biotronik公司的Philos起搏器多用 X／Z of 8 形式。 X 為提前出現(xiàn)的自身心動數(shù)， Z 為心房起搏心動數(shù)。 連續(xù)8個(gè)心動中有 X（４）個(gè)提前出現(xiàn)的心動時(shí)，即判斷為存 在快速房性心律失常，隨即實(shí)施模式轉(zhuǎn)換，不再跟蹤當(dāng)轉(zhuǎn)換模式后連

39、續(xù)8個(gè)心動中有 Z 個(gè)（5）起搏心動時(shí)，即恢復(fù)原來的起搏模式,2.避免跟蹤快速房性心律失常,(2)模式轉(zhuǎn)換開關(guān)(AMS)—3Biotronik Axios 模式轉(zhuǎn)換開關(guān) off, on; 干預(yù)頻率 100---(10)---160---250 X 3---(1)---8 Z

40、 3---(1)---8 遠(yuǎn)場空白期(PVAB) 50---(25)—200ms,,,,2.避免跟蹤快速房性心律失常 (2)自動模式轉(zhuǎn)換開關(guān)(AMS) Kappa700—4/7觸發(fā)模式轉(zhuǎn)換 檢測窗口 7個(gè)AA間期 快速房性心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn) :

41、 有4個(gè)AA間期對應(yīng)頻率超過診斷標(biāo)準(zhǔn)模式反轉(zhuǎn)換 ----重新跟蹤 連續(xù)7個(gè)AA間期對應(yīng)頻率<快速房性心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn) 或 連續(xù)5個(gè)心房起搏2:1房撲時(shí)模式轉(zhuǎn)換 連續(xù)8個(gè)AA間期多短于心房總空白期,并且房率大于1/2檢測頻率時(shí),起搏器會自動延長PVARP,從而使原先落在空白期的撲動波被感知,使真正的F波頻率被測定,并觸發(fā)模式轉(zhuǎn)

42、換,,2、避免跟蹤快速房性心律失常(2)自動模式轉(zhuǎn)換(AMC)—3 Biotronik Philos Beat-to-Beat模式 轉(zhuǎn)換決定于總的心房不應(yīng)期,如下一個(gè)心房自身事件落在前一個(gè)心房不應(yīng)期內(nèi),即刻發(fā)生模式轉(zhuǎn)換,若落在不應(yīng)期之外,則轉(zhuǎn)回心房同步形式. AMC off on 干預(yù)頻率 60000ms/ARP(ms),,,

43、3、避免觸發(fā)快速房性心律失常競爭性心房起搏 自主心房除極波落入心房電路感知器的不應(yīng)期而未被感知,結(jié)果起搏器以原來的起搏間期按時(shí)發(fā)放下一次心房脈沖,該脈沖可能落入房早后的折返期或易損期而引起房性快速心律失常.,,3、避免觸發(fā)快速房性心律失常非競爭性心房起搏　 (Kappa 700)　?。危茫粒锌稍冢校郑粒遥袃?nèi)心房感知后300ｍｓ起搏心房，這樣防止了在右心房相對不應(yīng)期中競爭性心房起搏，并避免在易損期起搏誘發(fā)房性快速心律失

44、常 NCAP : off; on,（四）、自動閾值奪獲功能,,5230AFFINITYTMDR,,,,5230AFFINITYTMDR,可程控的參數(shù)有: 心室自動奪獲:ON;OF ER感知度:由測得的ER值而定,,美敦力kappa700起搏器可程控的參數(shù)有 (1)奪獲管理(關(guān)，自適應(yīng), 監(jiān)測)， (2)振幅安全系數(shù)　 １, 1.25, 1.5, 2, 2.5(倍) (3)

45、脈寬安全系數(shù)　 1, 1.5, 2, 2.5, 3, 4,5(倍） (4)最小自適應(yīng)振幅 0.5,..2.5..4.0..5.0V (5)最小自適應(yīng)脈寬 0.12..0.40,..0.52,..1.0ms (6)奪獲測試頻度 　兩次間隔：15-30分，1-　　　　　　　　　　12h,休息日，每天定時(shí),（五）、感知靈敏度自動調(diào)節(jié),,Medtronic.Kappa 700 Series,臨床問題: 感知靈敏度設(shè)置

46、為固定值,會發(fā)生不感知或EMI/肌電干擾引起的過感知Kappa 的解決方法: 起搏系統(tǒng)對測得的P/R波可自動調(diào)節(jié)設(shè)定的感知靈敏度 優(yōu)勢: 通過自動監(jiān)測和調(diào)節(jié)感知靈敏度確保感知,提高病人的安全性,,感知保障,感知目標(biāo)安全范圍Sensing Target Safety Margins,Sensing Assurance -- Atrial Bipolar Example,,,,,,,,,,,,“Adequate”,“High”

47、2.8 mV,“Low”2.0 mV,,,,,,5.6xSensitivity,4xSensitivity,CurrentSensitivity0.5 mV,P波從 2.0-2.8mV 到 1.4-1.96mV在原感知度 0.5mV時(shí)無感知不足，但沒能保證安全范圍(不夠).感知靈敏度自動程控至 0.35mV，并建立起新的安全范圍標(biāo)準(zhǔn),,,感知保障,Auto Adjustment of Sens

48、itivities,Sensing Assurance -- Basic Rules of Operation,Sensing Assurance will adjust if...Sense to Pace ratio > 1:5> 60% of sensed events are High/LowIt will not adjust based on...PVC events“invalid” events (

49、noise detector),Sensing Assurance -- Basic Rules of Operation,17 個(gè)連續(xù)低感知事件“LOW”, 感知靈敏度數(shù)值下調(diào)一檔36個(gè)連續(xù)高感知事件“HIGH”,感知靈敏度數(shù)值上調(diào)一檔,Ventricular Sensitivity Trend,Atrial Sensitivity Detail,,（六）、自動診斷功能,,,各種心律（率）的直方圖房室傳導(dǎo)功能的直方圖起搏器下傳

50、時(shí)間（AV間期）的直方圖頻率適應(yīng)性感知器控制的心率情況快速性房性心律失常的發(fā)生事件快速性室性心律失常的發(fā)生事件起搏器工作模式自動轉(zhuǎn)換記錄竇性心律優(yōu)先事件實(shí)際起搏電壓自動控制情況感知靈敏度自動調(diào)節(jié)情況電極導(dǎo)線慢性阻抗變化趨勢頻率驟降反應(yīng)的發(fā)生情況,Medtronic.Kappa 700 Series,自動診斷功能,Medtronic.Kappa 700 Series自動診斷功能,主要參數(shù)歷史 AV搜索直方圖 閾值

51、管理趨勢圖 感知靈敏度趨勢圖 導(dǎo)線阻抗趨勢圖,心房頻率直方圖 心室頻率直方圖AV傳導(dǎo)直方圖長期導(dǎo)線阻抗趨勢圖 傳感器提示的頻率軌跡圖心房高頻事件記錄心室高頻事件記錄頻率驟降反應(yīng)事件記錄自動模式轉(zhuǎn)換事件記錄竇性優(yōu)先事件記錄,快速流覽界面,電池和導(dǎo)線測試,主要參數(shù)歷史,圖表 – 診斷資料,AV搜索直方圖,AV搜索直方圖,感知器指示的頻率軌跡,高頻率事件,模式轉(zhuǎn)換事件,竇率優(yōu)先

52、事件,閾值管理,感知靈敏度趨勢圖,導(dǎo)線阻抗趨勢圖,導(dǎo)線阻抗數(shù)據(jù),二、雙心室同步起搏治療心衰,,,二、雙心室同步起搏治療心衰◇ 慢性心衰患者多數(shù)存在心房、房室和心室傳 導(dǎo)障礙，造成左右心電機(jī)械不同步，進(jìn)一步加重心衰?！?曾有不少作者采用短AV同期的DDD起搏治療，但結(jié)果不盡如人意?！?右房雙室三腔起搏由于可設(shè)置最佳間期，左右室再同步，可獲得明顯的血流動力學(xué)效益，其適應(yīng)征為：(1)NYHA分級Ⅲ－Ⅳ級；(2)LVEF≦0.35；(3

53、) QRS≧0.12s；(4)對積極治療效果不好。 ◇ 今年發(fā)表的ACC/AHA及ESC指南推薦類別均為I類，A級證據(jù)水平。 LVEF≤0.35、竇性心律、NYHA III級，有時(shí)IV級，已經(jīng)最佳藥物治療，QRS波>0.12S，宜行CRT，除非有禁忌證。（證據(jù)A）,,ICD ◇ 7項(xiàng)有關(guān)ICD的臨床試驗(yàn)薈萃分析表明ICD治療與傳統(tǒng)治療比較心衰死亡風(fēng)險(xiǎn)可降低29%。 ◇ 但對非常高危、

54、預(yù)期壽命很短者及沒有危險(xiǎn)因子的非常低危的患者可以不安裝ICD ◇非缺血性心肌病、LVEF≤0.30、NYHA II-III級，已經(jīng)最佳藥物治療，期望維持好的功能狀態(tài)一年以上者,作為一級預(yù)防，植入ICD。（I類 證據(jù)B）2005 ◇ LVEF 在0.30%---0.35%，NYHAII-III級，已用最佳藥物治療，期望維持好的功能狀態(tài)一年以上者，植入ICD。（IIa類）2005,三、血管迷走性暈厥的起搏治療,,(一)適應(yīng)

55、征： 頻發(fā)暈厥，伴顯著心動過緩或心臟停搏對藥物治療反應(yīng)不好的病人。,(二)治療機(jī)制,血管迷走性暈厥(VVS)是最常見的暈厥，約占全部暈厥的58.4%，它與神經(jīng)介導(dǎo)的、反射性、短暫的低血壓與心動過速有關(guān)。根據(jù)此類病人在TTT試驗(yàn)誘發(fā)暈厥時(shí)血壓、心率變化特征分為三種類型：(1)心臟抑制型暈厥：暈厥伴心動過緩（＜50bpm），心率下降≥20％，和／或心臟停搏≥3秒；(2)血管減壓型暈厥，暈厥伴SBP<70mm

56、Hg和／或舒張壓＜50mmHg，或平均壓下降≥25％；(3)混合型兼有上述兩型特點(diǎn)。對神經(jīng)心臟性暈厥可采用藥物治療。由于暈厥發(fā)作時(shí)可伴心動過緩或心臟停搏，故可以試用植入起搏器來治療心臟抑制型及混合型血管迷走性暈厥。,,Kappa700起搏器采用頻率驟降方式，可程控的參數(shù)有 (１) 低頻識別，驟降識別 兩者同時(shí)，關(guān)（２）檢測窗口　　 １０－３０秒，１～２.５分（３）識別心跳次數(shù)　 １，２，３；（４）驟降

57、到達(dá)的頻率 ３０，４０，－－１００ｂｐｍ（５）驟降幅度　　 １０，１５，－－５０ｂｐｍ (６) 干預(yù)頻率　 ６０，７０，－－１８０ｂｐｍ (７) 干預(yù)的時(shí)間　　 １，２，－－１５分,,Vitatron 860也采用頻率驟降方式可程控的參數(shù)監(jiān)測滯后帶 (SRD Hysteresis): 150 ms ~750 ms 確認(rèn)搏動數(shù)： 1 ~ 5干預(yù)頻率：

58、90 ~ 140 min-1頻率減退： 快、中、慢(3~5 min, 5~8 min, 8~10 min)恢復(fù)期搜索： On/Off監(jiān)測終止頻率：低限頻率~90min-1(LRL ~ 90 min-1),,,頻率驟降干預(yù),頻率驟降于： 120bpm 監(jiān)測滯后帶： 250ms

59、 監(jiān)測頻率： 500+250=750ms or 80bpm “Hysteresis Rate” 竇 性 頻 率 :監(jiān) 測 頻 率 干 預(yù)

60、頻 率120 – 80 = 40bpm 頻率驟降于： 70bpm 監(jiān)測滯后帶： 250ms 監(jiān)測頻率： 857+250=1107ms or 54bpm

61、 “Hysteresis Rate” : 70 – 54 = 16bpm,,Pacesetter 5346起搏器采用頻率滯后方式，可程控的參數(shù)有：　　 (1) 滯后頻率:　30---(5)---130 (2) 搜集周期數(shù): １－１６次 (3) 介入頻率: ８０－１２０次 (4) 介入時(shí)間:　 １－１０分

62、 (5) 恢復(fù)時(shí)間:　 快，中，慢，很慢,,Biotronik Actros D,DR;Axios;philos 1.基礎(chǔ)(干預(yù))頻率　　例如　90次／分?。?滯后頻率　　例如?。?次／分　３.掃描滯后 off，1…(1)…10?。?重復(fù)滯后 off，1…(1)…10,,,,,,Ela 213可程控的參數(shù)： Acceleration?。埃担保埃保担?/p>

63、０％ PP間期依次縮短5%,10%,15%,20%;　AV-delay-shortening 0-16-31-47-63-78-94- 109ms Rate Smoothing ： Slow-Medium-Fast，off,,,,,四、抗房顫功能,,Vitatron 900E可程控的參數(shù)有 (1)房早抑制：以較高起搏頻率抑止房早 (2)房早后反應(yīng)：消除房

64、早后的長間歇 (3)運(yùn)動響應(yīng)：限制運(yùn)動后頻率回落過快 (4)起搏調(diào)控：以95%以上的心房起搏來調(diào) 節(jié) 心房的活動和不應(yīng)期,,Pacesetter 5346可程控的參數(shù)有 (1)DAO(開、關(guān))，在連續(xù)16個(gè)心動周期內(nèi)感知到2次P波則提高心房的起搏頻率 (2)低頻超速抑制（45—59） 0，10，15，20，25 次/分 (3)高頻超速抑制

65、（151---185）　　5，10 次／分 (4)超速抑制起搏的次數(shù) 10—90 次 (5)DAO頻率恢復(fù)　8-12，8-16，8-20，12-20； 第1個(gè)數(shù)字表示心房超速起搏頻率＞100次/分時(shí)每個(gè)周期延長的ms數(shù)第2個(gè)數(shù)字表示心房超速起搏頻率＜100次/分時(shí)每個(gè)周期延長的ms數(shù),五、肥厚性心肌病的起搏治療,,HCM約80%有舒張功能障礙，25%有LVOT梗阻，藥物治療效果欠佳。手術(shù)治療雖能在一段時(shí)間

66、內(nèi)改善或消除LVOT梗阻，但手術(shù)病死率高，并發(fā)癥也多。近年來資料表明，應(yīng)用心臟起搏器治療HOCM效果顯著。,,右室起搏，激動起自右室心尖，改變了原來的室間隔→左室→右室的除極和收縮順序，變成了右室→室間隔→左室除極和收縮順序。室間隔提前收縮，造成了肥厚的室間隔和左室壁收縮的時(shí)間差，使LVOT在心臟收縮早、中期擴(kuò)大從而減輕了LVOT梗阻；也延緩了二尖瓣前葉前向運(yùn)動，減輕了二尖瓣與室間隔的接觸，消除了SAM，從而解除或減輕了LVOT梗阻。

67、LVOT梗阻減輕進(jìn)一步減輕心肌肥厚程度，改善舒張期的順應(yīng)性，減輕了由舒張功能障礙造成的一系列血液動力學(xué)變化。,適應(yīng)癥,(1)主動脈瓣下心室中部肥厚梗阻 (2)嚴(yán)重心絞痛、暈厥、藥物治療困難 (3)流出道靜態(tài)壓差≥30mmHg， 動態(tài)壓差≥50mmHg,影響療效的有關(guān)因素,(1)嚴(yán)格掌握適應(yīng)征 (2)選擇較好的雙腔起搏器，具有短而微細(xì)的AV延遲，并可自動動態(tài)調(diào)節(jié)。 (3)電