起搏器

1、起搏功能障礙的心電圖識別,正常起搏器功能及心電圖,感知、起搏；頻率應(yīng)答、滯后功能；AV間期的可程控或自動化調(diào)節(jié)功能。不同起搏部位時的心電圖、房室順序起搏的心電圖,,常見的幾種起搏方式,AAI,AV順序起搏,VAT（單極起搏）,,VVI方式及滯后功能 滯后間期1360-1000ms,逸搏間期1000ms,起搏間期1000ms,感知、起搏功能正常,,VVI(雙極起搏),VVI(單極起搏),分析起搏心電圖注意事項,起搏器型號功能參

2、數(shù)、植入時及前次程控的起搏參數(shù)；電極植入位置、單擊或雙極起搏；起搏器植入前后的心電圖（包括動態(tài)心電圖）比對；起搏信號（脈沖）與P、QRS波關(guān)系，判定起搏、感知心腔及感知后的反應(yīng)方式及功能；有起搏脈沖標(biāo)記的心電圖；起搏器程控儀（心電圖、起搏脈沖標(biāo)記，心臟異常事件心電圖存儲、讀?。?；患者心臟狀況、自身心律及相關(guān)臨床表現(xiàn)。,具有起搏脈沖的動態(tài)心電,起搏功能異常多是間歇出現(xiàn)，常規(guī)心電難以發(fā)現(xiàn)。動態(tài)心電可以明確患者癥狀與起搏異常間的關(guān)

3、系。脈沖信號與心電同時記錄1.辨認(rèn)雙極起搏電脈沖；2 . 利于心房起搏的分析：心房脈沖后是否有無房波、有房波是否下傳心室；3.房波是否起搏的或自身P波；4.心房電極是否感知室性早搏：寬大QRS波在體表心電中不易見到脈沖信號，帶脈沖的心電可記錄到以鑒別遠(yuǎn)場感知。,,,具有起搏脈沖的動態(tài)心電,↑脈沖信號,起搏障礙原因,電子元件：元件及線路故障、電磁簧桿開關(guān)遭受擠壓、電源耗竭。電極導(dǎo)線：植入位置不合適、移位、絕

4、緣層受損或斷裂。心肌：纖維化、瘢痕形成、壞死、炎性細(xì)胞浸潤、心肌靜止。自身電信號：衰減過度、電幅度降低、新發(fā)束支阻滯。其他：高鉀、代謝紊亂、某些抗心律失常藥。,起搏器障礙的類型,感知障礙起搏障礙感知、起搏均障礙,感知功能異常,起搏感知：起搏器對電信號（自身心內(nèi)的、心外及體外的）識別、反應(yīng)能力。感知心內(nèi)的電信號主要是A、V波而不是體表心電圖的P、R波。感知意義：起搏器與自身心律相互配合，避免因感知不良發(fā)

5、生競爭心律（不應(yīng)發(fā)放脈沖），或過感知導(dǎo)致起搏器不發(fā)脈沖。正常感知類型方式：抑制型（I）--抑制起搏器發(fā)放脈沖，如AAI、VVI；觸發(fā)型（T）--感知后啟動起搏器發(fā)放脈沖，如VAT、VDD。感知異常類型：低感知（感知減退）、過感知。,,感知異常,起搏低感知,概念 起搏器不能感知正常的心內(nèi)電信號，導(dǎo)致起搏器按需功能障礙（I的功能不能被抑制），仍有起搏脈沖發(fā)放，發(fā)生競爭心律。類型 1.感知

6、減退：①不能感知不應(yīng)期以外的自身心電信號，調(diào)高感知靈敏度后可恢復(fù)感知；②部分感知，在感知期內(nèi)任何刺激信號都能產(chǎn)生短于起搏器的逸搏間期；2.感知不恒定：心電圖上表現(xiàn)有時不感知或部分感知，由于電極頭端在心腔內(nèi)不固定引起。3.感知消失：不感知自身電信號，轉(zhuǎn)為固定頻率起搏（如VOO）。如起搏器電能耗竭時，VVI可自動轉(zhuǎn)為VOO。臨床意義 低感知可能因競爭心律發(fā)生心律不齊（類似早搏），VDD方式時房室順序功能喪失，VVI方式時電脈沖可能

7、發(fā)生R on T，在過高的起搏電壓時可能導(dǎo)致惡性心律失常。,,,VVI起搏后QT長，感知不良（不感知自身R波，或自身R波未能抑制脈沖發(fā)放），調(diào)高感知靈敏度后恢復(fù)正常,VVI起搏：感知不良仍發(fā)放脈沖，誘發(fā)室速、室顫,,↑AAI起搏，未感知房早P波，發(fā)放脈沖形成起搏性早搏,↑VVI起搏，未感知室早， R on T，但脈沖刺激未激動心室，也未誘發(fā)惡心心律失常,↑VDD起搏，部分P波不感知，喪失房室同步上述情況為心內(nèi)房室電信號電

8、壓過低導(dǎo)致,,,VVI，部分感知不良,AAI，部分P波感知不良,部分感知不良，與電極異位有關(guān),,VVI心尖起搏8年，現(xiàn)為VOO起搏，感知喪失，但起搏功能好，部分脈沖落在不應(yīng)期未能激動心室?？赡転樾募±w維化或電能耗竭所為。,DDD起搏：心房電極對P波感知不良、心房脈沖也未能激動心房,,將感知靈敏度調(diào)低，既降低mV，可使感知功能提高,過感知,概念 起搏器對不應(yīng)被感知的心臟內(nèi)外信號進(jìn)行的感知。原因1

9、.內(nèi)源性（54%）：肌電、心內(nèi)其他電信號、原場的P、R、T波、早搏；2 .外源性（46%):電流 (電火花、電弧)、磁與電磁（如MR）、無線電傳輸波及雷達(dá)、發(fā)電機(jī)、醫(yī)療儀器（如手術(shù)電刀）；3 . 起搏系統(tǒng)自身干擾：電極斷裂、絕緣層破損、臨時與永久起搏電極的干擾等。臨床意義 過感知干擾信號后時起搏器發(fā)放脈沖延遲、停頓或起搏頻律轉(zhuǎn)為干擾頻律，雙腔起搏器會觸發(fā)PMT。,,AAI，第3個QRS波前無心房脈沖，為結(jié)性逸搏

10、。因無肌電干擾波，疑為外界磁干擾,DDD，電磁干擾時過感知，脈沖抑制心停搏。干擾停止出現(xiàn)心室逸搏，繼之恢復(fù)起搏,AAI起搏，頻率85次。對部分R波過感知，導(dǎo)致AA間期延長。心律不齊； 下圖起搏頻率不變，連續(xù)過感知T波，發(fā)生“不適當(dāng)起搏心動過緩”。,AAI起搏：起搏頻率85bpm,不應(yīng)期400ms，過感知T波時起搏周期延長；每隔一個R波就過感知一次T波，起搏間期延長，給自身竇律恢復(fù)一次下傳的機(jī)

11、會，形成起搏-竇律激動間期長短交替。,↓ ↓,↓ ↓ ↓,VVI起搏 起搏間期875ms,感知度1.5mV，過感知高大的T波，起搏間期延長； 降低感知靈敏度至2.5mV，過感知消失。 延長心室不應(yīng)期由300ms至400ms，也無過感知發(fā)生,,DDD：起搏周期800ms，A、V正常順序起搏。起搏參數(shù)同上，起搏周期延長為1300ms，心房脈沖距T波為800ms，提示起搏過感

12、知T波，使起搏周延長。,,AAI、DDD起搏：肌電干擾使起搏感知、起搏功能均被間斷抑制。,交叉感知（過感知）,正常感知：起搏電極只能感知到所在心腔的心內(nèi)電信號。交叉感知：凡是一個心腔電信號被另一心腔內(nèi)電極所感知，均為交叉感知，單腔、雙腔起搏均可發(fā)生交叉感知。原因與機(jī)制：起搏電壓過大、起搏靈敏度過高、電極絕緣層破損、阻抗降低、高頻率起搏、單極起搏、起搏器自身故障等。后果：抑制起搏脈沖

13、發(fā)放，起搏依賴患者出現(xiàn)心臟停搏。在DDD起搏時，心房脈沖發(fā)放后無心室脈沖出現(xiàn)，可能是交叉感知或電極斷裂。,起搏功能障礙,原因：1.生理因素-如呼吸、體位；2.心臟自身因素-閾值增高、心肌缺血纖維化、起搏-室內(nèi)阻滯；3.起搏器自身故障-電路故障、電源耗竭、起搏系統(tǒng)短路；4.電極-斷裂、移位、與起搏器聯(lián)接處松動；5.外界因素-高頻電刀、電除顫與電復(fù)律、射頻消融、電磁干擾、體外碎石、MR

14、；無力療法及家電。,脈沖信號后無心肌激動（奪獲）主要原因,功能性：脈沖落在心肌不應(yīng)期。電極-心肌界面：電極脫位或穿孔；閾值增高；電解質(zhì)異常，甲減及抗心律失常藥（如IA類）電極脈沖發(fā)生器,呼吸對AAI起搏影響 體位對AAi起搏影響,↓,↓,↑,VVI：閾值增高，間斷起搏。,心房慢頻率起搏依賴性的起搏輸出阻滯—心房快速起搏時均能激動心房,,電極周圍纖維化對起搏功能影響1.起搏障礙（單項起搏輸出阻滯）； 2 .感知

15、功能障礙（單項傳入阻滯）；3 .起搏+感知功能障礙。電極移位與起搏閾值增高的鑒別1.提高起搏電壓，起搏功能恢復(fù)，多為起搏閾值增高；2 . X線；3 . 提高起搏閾值方法：提高電壓、脈寬。,感知正常、起搏障礙 感知、起搏均障礙,VVI起搏電源耗竭心電改變,起搏頻率減慢（起搏周期延長），一般不會突然停止起搏；VVIR：頻率應(yīng)答功能喪失、起搏周期長短不等；磁鐵頻率下降；起搏頻率慢-快

16、交替出現(xiàn)；起搏頻率奔放或程控時電路失控引起；感知不良、起搏正常；感知正常、起搏障礙；感知、起搏均障礙；電源完全耗竭時脈沖信號消失。,AAI、 DDD起搏器電源耗竭,AAI：基本同VVIDDD：心房起搏功能線路首先自動關(guān)閉，保證心室正常工作。起搏方式自動由DDD自動轉(zhuǎn)為VVI，之后VVI起搏功能下降（見VVI）,,VVI：起搏頻率、磁鐵頻率均下降,VVIR：頻率應(yīng)答功能消失,AAI：感知障礙、起搏頻率減慢；

17、磁頻及脈沖信號均消失,VVI：感知、起搏功能均障礙,VVI：起搏頻率減慢、程控時起搏頻率奔放,起搏電極異常-電極斷裂（阻抗增加）,斷裂方式：完全、部分、絕緣層斷裂。心電表現(xiàn)：1.間斷起搏；2.起搏障礙、感知正常-電極部分?jǐn)嗔眩?.感知障礙、起搏正常-電極部分?jǐn)嗔芽砷g斷感知障礙；4.感知、起搏均障礙。,,VVI：感知正常、起搏障礙,VVI：感知障礙、間斷起搏,VVI：感知、起搏功

18、能均障礙,↓,↓,↓,起搏電極異常-電極脫位,脫位方式：完全脫位、亞脫位（接觸不良）。心電圖表現(xiàn)：1. 完全脫位—完全不起搏、感知障礙；2.亞脫位—間斷起搏（或與體位變化有關(guān)）、起搏閾值增高、或起搏正常感知障礙或反之、或感知不良發(fā)生競爭心律。,,,感知正常、心房間斷起搏障礙,VVI：感知正常、間斷起搏障礙,DDD：間斷感知障礙、心房起搏障礙,高頻電刀對起搏器的影響及預(yù)防措施,影響：抑制起搏器、重

19、整起搏參數(shù)、損壞起搏電路元件使起搏失控、上限頻率起搏、燒毀或使電極變形，導(dǎo)致起搏閾值升高。預(yù)防：1.起搏器植入患者盡量避免使用高頻電刀；2.電刀距起搏器及電極10cm以外；3.回路電極板置遠(yuǎn)離起搏器的位置；4.術(shù)前將起搏器程控為DOO、VOO模式，或在起搏器上置一磁鐵；5.術(shù)后細(xì)致程控起搏器。,,使用單極高頻電刀時的心電,使用雙頻電刀在起搏器6厘米外，未干擾起搏器,,使用電刀中，

20、放置磁鐵使DDD轉(zhuǎn)為DOO，不影響起搏器,DDD起搏：使用電刀時的心電↓,經(jīng)胸心臟復(fù)律或電除顫,能損壞脈沖發(fā)生器及電極導(dǎo)線接觸的心肌(盡管所有起搏器都有除顫保護(hù)電路)。損害程度與除顫電極板至起搏器的距離有關(guān)。單級起搏比雙極起搏更易遭到除顫的損傷。除顫電極板至少距起搏器10cm以上。除顫后細(xì)致程控起搏器，比對除顫前起搏參數(shù)。除顫后起搏閾值升高，應(yīng)提高輸出閾值。還有一過性感知不良等?！皢釉僭O(shè)置”保護(hù)裝置；能自動將起搏器程控為一套