起搏器適應(yīng)證課件

1、起搏適應(yīng)證,2008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常器械治療指南,課程主要內(nèi)容,起搏適應(yīng)證的分類常見起搏適應(yīng)證起搏適應(yīng)證的應(yīng)用,誰來制定適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)？,美國(guó)：ACC/AHA/HRS歐洲：ESC-歐洲心臟病學(xué)會(huì)中國(guó)：CSPE-中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì),,,,,起搏器適應(yīng)證分類,I類適應(yīng)證 有證據(jù)和/或一致認(rèn)為需要植入永久性起搏器II類適應(yīng)證 經(jīng)常使用永久性起搏器但對(duì)是否有必要植入尚有意見分歧a 類： 證據(jù)/意見

2、的偏向有用/ 有效b 類： 還不能由證據(jù)/ 意見明確說明有用/有效 III類適應(yīng)證 一致認(rèn)為不需要起搏器,,,,起搏器適應(yīng)證分類,支持當(dāng)前建議的證據(jù)可分為 A、B、C 三級(jí)：級(jí)別 A: 從含有大數(shù)量個(gè)體的多次隨機(jī)臨床試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)級(jí)別 B: 從含有較少量病人的有限次試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)或從設(shè)計(jì)較好的非隨機(jī)的研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登記的觀察數(shù)據(jù)級(jí)別 C: 專家的意見一致是建議的主要來源,課程主要內(nèi)容,起搏適應(yīng)證的臨床應(yīng)用,常見

3、起搏適應(yīng)證,起搏適應(yīng)證 的分類,心律失常的病理基礎(chǔ),傳導(dǎo)系統(tǒng)的異常沖動(dòng)形成：沖動(dòng)傳導(dǎo)：,竇房結(jié)功能障礙,房室傳導(dǎo)和束支傳導(dǎo)阻滯,,,,,常見起搏器適應(yīng)證,竇房結(jié)功能障礙房室傳導(dǎo)阻滯/束支傳導(dǎo)阻滯其它： 頸動(dòng)脈竇暈厥/血管迷走性暈厥肥厚梗阻型心肌病擴(kuò)張性心臟病, 長(zhǎng)QT 綜合征等……,,,,,1、竇房結(jié)功能障礙(病竇綜合征),竇性心動(dòng)過緩 竇性停搏(SA block)竇房阻滯 慢快綜合

4、征約占SSS患者的50%竇房結(jié)變時(shí)性功能不全,,,定義： 病人在日常活動(dòng),運(yùn)動(dòng)情況或情緒改變等不能作出正常的心率反應(yīng),即心率不能隨著機(jī)體的代謝活動(dòng)的增加而增加。診斷標(biāo)準(zhǔn): 運(yùn)動(dòng)時(shí)最快心率<預(yù)測(cè)值(220-年齡)的80% 運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率<120次/分(輕),<110(中),<100(重) 24小時(shí)Hotel 報(bào)告最高心率<100,變時(shí)性功能不全,變時(shí)性功能不全的四種表現(xiàn)

5、,Lau, CP., Rate Adaptive Cardiac Pacing, 1993,,,,,,竇房結(jié)變時(shí)性功能不全,,,正常變化,不正常變化,竇房結(jié)功能障礙患者永久起搏器適應(yīng)證,,,,,常見起搏器適應(yīng)證,1、竇房結(jié)功能障礙,2、房室傳導(dǎo)阻滯/束支傳導(dǎo)阻滯,3、其它： 頸動(dòng)脈竇暈厥/血管迷走性暈厥 肥厚梗阻型心肌病 擴(kuò)張性心臟病, 長(zhǎng)QT 綜合征等 ……

6、,,,,,,2、房室傳導(dǎo)阻滯和束支阻滯,,,,,,,,Iº 房室傳導(dǎo)阻滯IIº 房室傳導(dǎo)阻滯I型 （文氏現(xiàn)象）II型（莫氏II型） IIIº 房室傳導(dǎo)阻滯雙束支和三束支阻滯,,房室傳導(dǎo)阻滯患者永久起搏器適應(yīng)證,房室傳導(dǎo)阻滯患者永久起搏器適應(yīng)證,房室傳導(dǎo)阻滯患者永久起搏器適應(yīng)證,房室傳導(dǎo)阻滯患者永久起搏器適應(yīng)證,房室傳導(dǎo)阻滯患者永久起搏器適應(yīng)證,雙束支和三束支阻滯(慢性) 患者永久起搏器適應(yīng)證,,,

7、,,常見起搏器適應(yīng)證,竇房結(jié)功能障礙房室傳導(dǎo)阻滯/束支傳導(dǎo)阻滯其它： 頸動(dòng)脈竇暈厥/血管迷走性暈厥肥厚梗阻型心肌病擴(kuò)張性心臟病, 長(zhǎng)QT 綜合征等……,神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥,因神經(jīng)反射性引起的嚴(yán)重、短暫的低血壓和心動(dòng)過緩，進(jìn)而導(dǎo)致的暈厥稱為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（綜合征）。(Neurolly mediated syncope syndrome NMSS）,神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥包括 ? 頸動(dòng)脈竇綜合征（carotid sinus

8、syndromes, CSS） ? 血管迷走性暈厥（vasovagal syncope, VVS ） ? 體位性低血壓 ? 反射性暈厥（排尿性暈厥等） ? 介入治療介導(dǎo)性迷走性暈厥（常發(fā)生在術(shù)中及術(shù)后鞘管拔出時(shí)）,頸動(dòng)脈竇綜合征（carotid sinus syndromes, CSS） 是頸動(dòng)脈竇反射過敏引起的暈厥。常因局部炎癥、外傷、腫物、衣領(lǐng)壓迫、頸部肌肉加壓、其它機(jī)械壓迫、刺激頸動(dòng)

9、脈竇等，引起暈厥。,頸動(dòng)脈竇過敏綜合征,,頸動(dòng)脈竇按摩,,,血管迷走性暈厥（ vasovagal syncope，VVS） 1、發(fā)病率高 2、年輕人多見10~50歲 3、常無器質(zhì)性心臟病 4、有明顯誘因 5、有先兆癥狀 6、輔助診斷： 直立傾斜試驗(yàn),,,,,,CSS 和 VVS,I類適應(yīng)癥反復(fù)發(fā)作的由頸動(dòng)脈竇刺激和壓迫導(dǎo)致的心室停搏>3秒所致的暈

10、厥（證據(jù)水平：C）,,,,,CSS 和 VVS,IIa類適應(yīng)癥無明確的頸動(dòng)脈竇刺激事件，但存在高敏感的頸動(dòng)脈竇心臟抑制反應(yīng)引起的心臟停搏≥3秒（證據(jù)水平：C）IIb類適應(yīng)癥： 有明顯癥狀的神經(jīng)心源性暈厥，伴有自發(fā)的或直立傾斜試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過緩（證據(jù)水平：B）,,,,,,CSS 和 VVS,III類適應(yīng)癥1. 頸動(dòng)脈竇刺激引起高敏性心臟抑制反應(yīng)，但無癥狀或癥狀不特異（證據(jù)水平：C）。2. 通過避免一些特殊體位或活動(dòng)

11、可以有效預(yù)防的血管迷走性暈厥（證據(jù)水平：C）。,肥厚型心肌病患者的起搏建議,I類 1. 合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯的肥厚型心肌病患者應(yīng)接受永久起搏治療（見2.1.1竇房結(jié)功能不全和2.1.2獲得性房室阻滯）（證據(jù)水平：C）。IIb類 藥物治療無效的癥狀性肥厚型心肌病患者，若靜息或激發(fā)狀態(tài)下存在顯著的左心室流出道梗阻，應(yīng)考慮永久起搏（證據(jù)水平：A）。至于I類適應(yīng)證，若存在SCD的危險(xiǎn)因素，應(yīng)考慮植入DDD-

12、ICD（見“ICD治療建議”一節(jié)）。III類 1、無癥狀的或者藥物治療有效的肥厚型心肌病患者不需永久起搏治療（證據(jù)水平：C）。 2、無左心室流出道梗阻證據(jù)的癥狀性肥厚型心肌病患者不建議永久起搏治療（證據(jù)水平：C）。,如何記住適應(yīng)證？,I類—植入起搏器比其它療法更有效。III類—植入起搏器不能解決病人的問題。II類—植入起搏器可能解決病人的問題，而 且其它方法無效或不可取。,課程主要內(nèi)容,起搏適應(yīng)

13、證的臨床應(yīng)用,常見起搏適應(yīng)證,起搏適應(yīng)證 的分類,1、哪些一定要裝？——I類,癥狀+傳導(dǎo)系統(tǒng)病變?cè)摬∽兣c癥狀關(guān)聯(lián)藥物和其它治療無效或不可取非短暫性，不可逆，甚至是進(jìn)展性證據(jù)確鑿不必拘泥于心率多慢和停搏時(shí)間多長(zhǎng)起搏治療療效確切，利大于弊,1、哪些一定要裝？——I類,2.無癥狀，有傳導(dǎo)系統(tǒng)病變?cè)摬∽儽容^嚴(yán)重，比如AVB或兒童出現(xiàn)：停搏>3秒，心率<40次/分藥物和其它治療無效或不可取非短暫性，不可逆，甚至是

14、進(jìn)展性證據(jù)確鑿起搏治療療效確切，利大于弊3.大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)有效,2、哪些一定不要裝？——III類,有癥狀，但無傳導(dǎo)系統(tǒng)病變癥狀+傳導(dǎo)系統(tǒng)病變?cè)摬∽兣c癥狀無關(guān)聯(lián)短暫性，可逆可用其它更安全有效的方法,3、哪些不一定要裝？——II類,無癥狀，僅有傳導(dǎo)系統(tǒng)病變?cè)搨鲗?dǎo)系統(tǒng)病變非短暫性，不可逆，甚至是進(jìn)展性藥物和其它治療無效或不可取心臟停搏>3秒，心率>40次/分起搏治療可能有利癥狀+傳導(dǎo)系統(tǒng)病變?cè)搨鲗?dǎo)

15、系統(tǒng)病變與癥狀關(guān)聯(lián)不確切起搏治療可能有利,裝什么？,,,,,,起搏器適應(yīng)證總結(jié),起搏器適應(yīng)證是由權(quán)威機(jī)構(gòu)根據(jù)科學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果等判斷制定起搏器適應(yīng)證分為三類起搏器適應(yīng)證在不斷更新擴(kuò)展病竇和傳導(dǎo)阻滯是最常見的適應(yīng)證適應(yīng)證強(qiáng)調(diào)癥狀和傳導(dǎo)系統(tǒng)病變的關(guān)聯(lián)性,WORKSHOP,請(qǐng)各抒己見,Case 1,,,患者男，75歲 既往冠心病、陳舊心肌梗死病史 竇性心動(dòng)過緩20年，最慢40－50bpm，未經(jīng)診治 心電圖示：三度房室阻滯，同時(shí)伴

16、頭暈、乏力等癥狀,病情簡(jiǎn)介,動(dòng)態(tài)心電圖,圖1 患者入院時(shí)心電圖 三度房室阻滯，交界區(qū)逸搏心律38bpm，竇性心律54bpm,典型圖例1,獲得性房室阻滯·Ⅰ類適應(yīng)證,,1.任何阻滯部位的三度和高度房室阻滯并發(fā)有癥狀的心動(dòng) 過緩（包括心力衰竭）或有繼發(fā)于房室傳導(dǎo)阻滯的室性 心律失常,適應(yīng)證依據(jù),冠心病 陳舊性下壁心梗 心功能Ⅲ級(jí)心律失常 三度房室阻滯,治療建議,植入永久性雙腔起搏器 起搏方式DDD,臨床診斷,點(diǎn) 評(píng),三

17、度房室阻滯伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀的患者應(yīng)植入起搏器，而房室阻滯引起的心衰癥狀者也屬于Ⅰ類適應(yīng)證，臨床資料已表明，植入起搏器治療將使這類患者受益。 本例患者Ⅲ度房室阻滯的心室率38bpm，同時(shí)伴有癥狀屬于植入起搏器的Ⅰ類適應(yīng)證。多方面考慮本例符合房室阻滯患者起搏器植入Ⅰ類適應(yīng)證,Case 2,,患者男，56歲 既往持續(xù)性房顫病史。 為控制心室率而服用倍他樂克12.5mg Bid， 入院前2天突發(fā)暈厥2次 入院心電圖：房顫伴快

18、速心室率，＞1500ms 的長(zhǎng)RR間期反 復(fù)出現(xiàn) 動(dòng)態(tài)心電圖：房顫伴快速心室率，伴3.3s的長(zhǎng)RR間期，室性 逸搏及室性早搏,病情簡(jiǎn)介,入院時(shí)心電圖,圖2 患者入院時(shí)心電圖 A圖 房顫伴快速心室率150bpm；B圖＞1500ms長(zhǎng)RR反復(fù)出現(xiàn)；C圖 房顫過程中出現(xiàn)長(zhǎng)RR，可見心臟臨時(shí)起搏.,典型圖例2,入院時(shí)心電圖,圖3 患者入院時(shí)心電圖 A圖 房顫伴快速心室率145bpm；B圖 房顫伴長(zhǎng)RR間期3.3s；C圖 長(zhǎng)RR間期2.

19、5s；D圖 室性逸搏，心室停搏2.6s.,典型圖例3,,,竇房結(jié)功能不良·Ⅰ類適應(yīng)證,1.癥狀性竇性心動(dòng)過緩,2.竇房結(jié)變時(shí)功能不良引起的癥狀性竇性心動(dòng)過緩,適應(yīng)證依據(jù),3.由于某些疾病必須使用某類藥物，這些藥物可引起竇性心 動(dòng)過緩并產(chǎn)生癥狀,心律失常 病竇綜合征 慢快綜合征 陣發(fā)房顫（伴快速心室率、伴長(zhǎng)RR間期） 暈厥,植入永久性雙腔心臟起搏器

20、起搏方式DDD,臨床診斷,治療建議,本例患者存在房顫伴快速心室率，需服用倍他樂克控制心室率。應(yīng)用常規(guī)劑量后心室率仍較快，卻加重了原有的心動(dòng)過緩，并繼發(fā)了＞3s的長(zhǎng)RR間期伴暈厥。植入起搏器后，當(dāng)發(fā)生心動(dòng)過緩時(shí)，起搏器可按下限頻率起搏，防止患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩的相關(guān)癥狀，因而可以增加藥物劑量直致心室率控制在理想范圍內(nèi)。本例符合竇房結(jié)功能不良患者起搏器植入Ⅰ類適應(yīng)證,點(diǎn) 評(píng),1. 起搏治療有助于慢快綜合征時(shí)出現(xiàn)的藥物治療矛盾 慢快綜合癥可見

21、于30％的病竇綜合征患者，老年人更常見。這些患者常常需服用藥物治療快速心律失常或原有的器質(zhì)性心臟病，而這些藥物有時(shí)能加重患者的竇房結(jié)功能不良而使治療出現(xiàn)矛盾，此時(shí)應(yīng)積極植入起搏器，提高主導(dǎo)節(jié)律，治療心動(dòng)過緩，同時(shí)也為藥物治療的及時(shí)性和有效性提供安全保證,點(diǎn) 評(píng),點(diǎn) 評(píng),2. 充分評(píng)估藥物對(duì)竇房結(jié)功能不良的影響 加重竇房結(jié)功能不良的藥物主要包括：洋地黃、β阻滯劑、鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）、胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾等，上述藥物可以

22、使無癥狀的竇緩更加緩慢而變?yōu)橛邪Y狀。 輕度惡化竇房結(jié)功能的藥物包括：利多卡因、苯妥英鈉、美西律等。 臨床必需服用上述藥物而竇房結(jié)功能惡化不可避免時(shí)，應(yīng)在起搏器的支持下再給予藥物治療,3. 目前臨床醫(yī)生對(duì)這一適應(yīng)證的認(rèn)識(shí) 目前，一些臨床醫(yī)生對(duì)這一適應(yīng)癥尚缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，而符合這一適應(yīng)癥的患者并非少見。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)這一適應(yīng)癥的認(rèn)識(shí)。 還應(yīng)注意，服用藥物致癥狀性竇性心動(dòng)過緩發(fā)生于下列2種情況： 必需應(yīng)用某些類型的藥物

23、可能造成或加重竇緩時(shí) 必需增加藥物劑量可能造成或加重竇緩時(shí),點(diǎn) 評(píng),Case 3,,,患者男，78歲 近1年反復(fù)發(fā)生不明原因暈厥10余次，已排除其它原因所致 暈厥時(shí)無暈厥先兆，多數(shù)發(fā)生于轉(zhuǎn)頭時(shí)，可能與頸動(dòng)脈竇敏 感性增高有關(guān) 頸動(dòng)脈竇按壓試驗(yàn)，結(jié)果出現(xiàn)4.5s的心室停搏，同時(shí)患者發(fā) 生暈厥,病情簡(jiǎn)介,頸動(dòng)脈竇按壓試驗(yàn)時(shí)心電圖,圖1 頸動(dòng)脈竇按壓試驗(yàn)時(shí)心電圖 輕壓頸動(dòng)脈竇即出現(xiàn)三度房室阻滯致心室停搏 4.5s,典型圖例1,

24、適應(yīng)證依據(jù),頸動(dòng)脈竇過敏綜合征及神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥·Ⅰ類適應(yīng)證,反復(fù)發(fā)作的由頸動(dòng)脈竇刺激和壓迫導(dǎo)致的心室停博＞3秒所致的暈厥,心臟抑制型頸動(dòng)脈竇過敏綜合征暈厥,治療建議,植入永久性雙腔起搏器 起搏方式DDD,臨床診斷,點(diǎn) 評(píng),本例特點(diǎn)：①老年男性78歲；②反復(fù)暈厥多發(fā)生在轉(zhuǎn)頭時(shí)，無暈厥先兆；③排除其他常見原因所致暈厥；④頸動(dòng)脈竇按壓試驗(yàn)出現(xiàn)心室停搏≥3s，同時(shí)伴有暈厥。本例屬于心臟抑制型患者，符合頸動(dòng)脈竇過敏綜合征患者起搏器植

25、入Ⅰ適應(yīng)證,點(diǎn) 評(píng),頸動(dòng)脈竇綜合征是指與頸部受壓相關(guān)的突發(fā)性頭暈、乏力、以至?xí)炟实扰R床綜合征。是一種較常見并且最具有特征性表現(xiàn)的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥綜合征，由于頸動(dòng)脈竇對(duì)外界刺激敏感性異常增高，當(dāng)受到外界刺激時(shí)迷走神經(jīng)張力明顯增加致心率減慢、血壓下降等。成人中發(fā)生率約10％左右，動(dòng)脈粥樣硬化的老年男性患者中特別常見，發(fā)生率可達(dá)30％,點(diǎn) 評(píng),分四種類型：①心臟抑制型，占頸動(dòng)脈竇綜合征患者的60％－80％左右，由于心臟收縮功能不全造成腦缺血致暈

26、厥；②血壓減壓型，刺激頸動(dòng)脈竇時(shí)血壓下降≥50mmHg；③混合型，刺激頸動(dòng)脈竇時(shí)，心率減慢50％以上，收縮壓降低40mmHg以上；④原發(fā)性腦型，刺激頸動(dòng)脈竇時(shí)，患者無明顯心率和血壓變化，但出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆，可能為腦血管收縮引起腦缺血所致,點(diǎn) 評(píng),診斷時(shí)，必須能夠證實(shí)頸動(dòng)脈竇高敏與發(fā)作的暈厥或近似暈厥確實(shí)相關(guān)。而部分學(xué)者堅(jiān)持在頸動(dòng)脈竇按壓試驗(yàn)的同時(shí)能夠重復(fù)患者的癥狀才能確診頸動(dòng)脈竇高敏是暈厥或先兆暈厥的原因，如本例在頸動(dòng)脈竇按壓試驗(yàn)時(shí)出

27、現(xiàn)心臟停搏及暈厥,Case 4,,,患者男，66歲 既往冠心病、冠脈搭橋術(shù)后 心電圖示：一度伴二度Ⅱ型房室阻滯,病情簡(jiǎn)介,患者入院時(shí)心電圖,圖1 患者入院時(shí)心電圖 竇性心律71bpm,一度房室阻滯，PR間期320ms,二度Ⅱ型房室阻滯,典型圖例1,,獲得性房室阻滯·Ⅱa類適應(yīng)證,1.成人無癥狀的持續(xù)三度房室阻滯，逸博心率＜40bpm，不 伴有心臟增大,適應(yīng)證依據(jù),2.電生理檢查發(fā)現(xiàn)在His束內(nèi)或以下水平的無癥狀性II

28、度AVB,3.I度或II度AVB伴有類似起搏器綜合征的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn),4.無癥狀的II度II型AVB，且為窄QRS波者.但當(dāng)伴寬QRS波時(shí)， 則適應(yīng)征升級(jí)為I類,冠心病 冠脈三支病變 冠脈搭橋術(shù)后心律失常 一度房室阻滯伴 二度Ⅱ型房室阻滯2型糖尿病,治療建議,植入永久性雙腔起搏器 起搏方式DDD 藥物治療冠心病、糖尿病,臨床診斷,點(diǎn)評(píng),本例患者臨床特點(diǎn)：①動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)二度Ⅱ型房室阻滯伴窄QRS波群；

29、②無心動(dòng)過緩的相關(guān)癥狀； 伴有心動(dòng)過緩癥狀的二度房室阻滯屬于Ⅰ類適應(yīng)證，無癥狀的二度Ⅱ型房室阻滯又分為伴窄QRS波群和伴寬QRS波群2種情況：伴窄QRS波群者，阻滯部位在房室結(jié)的可能性大，如本例患者，這種情況符合房室阻滯患者起搏器植入Ⅱa類適應(yīng)證,點(diǎn) 評(píng),而伴寬QRS波群的二度Ⅱ型房室阻滯的部位可能為希浦系阻滯，即使患者無癥狀，也屬于植入起搏器的Ⅰ類適應(yīng)證。,Case 5,,,患者女，72歲 4年前出現(xiàn)發(fā)作性心悸、頭暈 入院前1

30、小時(shí)活動(dòng)中突發(fā)暈厥1次 心電圖：竇性心律 二度2:1房室阻滯 動(dòng)態(tài)心電圖：二度Ⅱ型竇房阻滯、二度2:1房室阻滯,病情簡(jiǎn)介,入院時(shí)心電圖,圖1 患者入院時(shí)心電圖 A圖. 竇性心律不齊56-75bpm；B圖. 竇性心律不齊 二度2:1房室阻滯.,典型圖例1,入院時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告,典型圖例,入院時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖,圖3 患者入院時(shí)心電圖 A圖、B圖.二度Ⅱ型竇房阻滯致竇性停搏，伴二度房室阻滯造成3.04s和2.83s的長(zhǎng)RR間期，清醒狀態(tài)下患者

31、出現(xiàn)心悸、頭暈.,A,B,,竇性P波,,竇性P波,典型圖例3,竇房結(jié)功能不良·Ⅰ類適應(yīng)證,,1.有癥狀的心動(dòng)過緩的竇房結(jié)功能障礙,,2.有癥狀的變時(shí)性功能不全,適應(yīng)證依據(jù),3.由于某些疾病必須使用某類藥物，這些藥物可引起竇性心 動(dòng)過緩并引起癥狀,心律失常 病竇綜合征 雙結(jié)病變 二度Ⅱ型竇房阻滯 二度2:1房室阻滯 竇房結(jié)變時(shí)功能不良,治療建議,植入具

32、有頻率應(yīng)答功能的永久性雙腔起搏器 起搏方式DDDR,臨床診斷,點(diǎn) 評(píng),,本例患者臨床存在3個(gè)特點(diǎn)：①安靜狀態(tài)下有心悸、頭暈；②活動(dòng)中有暈厥發(fā)生；③最高心率（92bpm）低于100bpm 患者體表心電圖可見2:1房室阻滯，而動(dòng)態(tài)心電圖記錄到≥3s的心室長(zhǎng)間歇，通過測(cè)量可知長(zhǎng)PP間期＝2倍竇性PP間期，而且P波后QRS波群脫落，可以診斷為二度Ⅱ型竇房阻滯、二度房室阻滯。另外，患者動(dòng)態(tài)心電圖記錄（包括中等活動(dòng)狀態(tài)下）全天心率低于100b

33、pm，提示竇房結(jié)變時(shí)功能不良,點(diǎn) 評(píng),,因此，心電圖資料可以證實(shí)患者存在竇房結(jié)、房室結(jié)雙結(jié)病變，是病竇綜合征中比較嚴(yán)重的類型，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率占病竇綜合征患者的16.6％，伴高度房室阻滯者占5%~10％，暈厥發(fā)生的幾率較高 本例患者安靜時(shí)的癥狀有可能因房室阻滯引起，而活動(dòng)時(shí)的暈厥可能因竇房阻滯伴房室阻滯引起，有植入起搏器的肯定指證,Case 6,,患者女，65歲 發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過緩30年，最快心率110bpm，最慢心率45bpm，

34、偶有心悸,病情簡(jiǎn)介,入院時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告,典型圖例,,入院時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖,圖1 患者入院時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 竇性心律50bpm.,典型圖例1,入院時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖,圖2 患者入院時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 反復(fù)發(fā)生短陣房顫伴心悸.,典型圖例2,入院時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖,圖3 患者入院時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 房顫伴2.4s的長(zhǎng)RR間期,患者自覺心悸.,典型圖例3,入院時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖,圖4 患者入院時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 房顫自行終止時(shí)伴2.8s的長(zhǎng)RR間期,患者自覺心悸、頭暈.,典型圖例4,入

35、院時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖,圖5 患者入院時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 房顫終止伴3.0s長(zhǎng)RR間期,發(fā)生在患者睡眠中無癥狀.,典型圖例5,,竇房結(jié)功能不良·Ⅰ類適應(yīng)證,,1.有癥狀的心動(dòng)過緩的竇房結(jié)功能障礙,－,適應(yīng)證依據(jù),心律失常 病竇綜合征 慢快綜合征 陣發(fā)房性心律失常 房速、房撲、房顫伴長(zhǎng)RR間期,植入永久性心臟雙腔起搏器 起搏方式DDD,臨床診斷,治療建議,點(diǎn) 評(píng),本例患者的臨床特點(diǎn)包括：①先